La radioterapia controla la mayoría de los cánceres de próstata dentro del volumen objetivo tratado. La razón principal de que la tasa de curación no sea del 100% es que la enfermedad subclínica puede existir más allá del volumen objetivo. Entonces, ¿qué es un volumen objetivo? (Pase por alto la siguiente explicación de los volúmenes objetivo si lo desea; después de eso, obtendré la respuesta a la pregunta).
Para la enfermedad de bajo riesgo (puntuación de Gleason 6 con un PSA <10), tratada con terapia de protones o braquiterapia , el volumen objetivo incluye la próstata y un margen de 4 mm alrededor de la cápsula de la próstata. Los márgenes de tratamiento son pequeños con estas dos modalidades porque
- en Braquiterapia , las semillas se colocan con mucha precisión bajo guía ecográfica con visualización precisa de la cápsula de la glándula. El paciente está bajo anestesia general y no se mueve mientras colocamos las semillas.
- con la terapia de protones, la cápsula se contornea de forma precisa mediante una resonancia magnética de planificación y se lleva a cabo el tratamiento (generalmente con un solo haz) unos minutos después de la obtención de imágenes de pretratamiento cada día. Los estudios (con cine-MRI) han demostrado que cuanto más tiempo tiene el paciente para acostarse sobre la mesa para el tratamiento, mayor es el movimiento de la glándula con el tiempo (aunque el paciente esté tratando de permanecer lo más quieto posible).
Con IMRT , el margen generalmente es más grande ya que el tratamiento toma más tiempo después de la obtención de imágenes previas al tratamiento: IMRT se administra con múltiples haces modulados individualmente o con uno o más arcos (donde el haz se modula continuamente a medida que la máquina gira alrededor del paciente). La IMRT también se administra con máquinas de tomoterapia y cyberknife, lo que lleva más tiempo.
Por otro lado : fui el primer oncólogo de radiación en Oklahoma que realizó braquiterapia transperineal guiada por ultrasonido para el cáncer de próstata en 1994, realicé aproximadamente 400 de estos procedimientos y publiqué gran parte de esa experiencia temprana. Desde entonces, he pasado los procedimientos de braquiterapia de próstata permanente a uno de mis socios debido a mis compromisos en nuestro Centro de Protones. En nuestra práctica, contamos con varias máquinas de IMRT que incluyen aceleradores lineales estándar, tomoterapia y ciberknife, por lo que tengo una amplia experiencia clínica con todas estas máquinas.
Para la enfermedad de riesgo intermedio y alto (puntaje de Gleason de 7 o más y / o PSA mayor de 10), el volumen objetivo incluye la próstata y las vesículas seminales proximales (ya que la cápsula fibrosa alrededor de la próstata es obviamente discontinua donde las vesículas seminales se comunican con la glándula, esta es una vía potencial de diseminación) más un margen de 5 mm alrededor de estas dos estructuras. Para tratamientos de haz externo con protones, este volumen completo se trata con 79,4 Gy (RBE). Para la braquiterapia, la próstata y las vesículas seminales se tratan con 50,4 Gy (RBE) y las semillas se colocan en la próstata como refuerzo. Con el tratamiento IMRT, se usan márgenes más grandes por las razones descritas anteriormente.
Existe un largo debate sobre si la cura mejora al tratar los ganglios linfáticos pélvicos que drenan la próstata (otro sitio potencial de diseminación), pero en ausencia de evidencia de nivel I en cuanto a su eficacia, esto es altamente individualizado en base a diversos riesgos factores en un paciente por paciente.
Entonces, en resumen, el volumen objetivo es nuestra mejor estimación de dónde deberían estar las células cancerosas. Entonces, ¿por qué las células cancerosas a veces están más allá del volumen objetivo? La respuesta es que nuestros estudios de imágenes (CT, MRI, escaneos nucleares, etc.) son solo tan sensibles en cuanto a la demostración de pequeños depósitos de células cancerosas y otras características del tumor (puntuación de Gleason, PSA, estadio clínico, número de positivos núcleos de biopsia, etc.) son tan precisos para predecir la diseminación. Entonces, la pregunta realmente no es si el cáncer se ha diseminado durante la radioterapia, sino más bien “¿Se ha diseminado antes de que comenzara la radioterapia?” Una vez que se completa la radioterapia, prácticamente todas las células cancerosas dentro del volumen objetivo están muertas o muriendo y no deberían diseminarse en ese punto. Desde el principio hasta el final de un curso de radioterapia, hay cada vez menos células viables que se puedan propagar. Entonces, la mayor posibilidad de diseminación es antes de que comience el tratamiento.
Caso especial : generalmente combinamos la terapia de supresión de andrógenos con la radioterapia para la enfermedad de alto riesgo. Una vez que la testosterona cae a los niveles de castración (poco después de que se administra la primera inyección), las células de cáncer de próstata entran en un estado inactivo y no deben diseminarse después de eso.
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