Truvada, la píldora que una vez al día ayuda a evitar que la gente contraiga el VIH, está en la portada de la revista Nueva York de esta semana, y la historia de Tim Murphy se centra en cómo la píldora está cambiando el sexo al reducir drásticamente el miedo de los hombres homosexuales a la infección.
No es difícil ver por qué: el Sr. Murphy escribe: “Cuando se toma todos los días, se ha demostrado en un estudio importante que es hasta un 99 por ciento efectivo”. Este es un reclamo que escucho mucho entre hombres homosexuales en Nueva York . Y está mal. La cifra del 99 por ciento no es un hallazgo del estudio; es una estimación estadística, basada en una serie de suposiciones que son razonables, pero discutibles.
Así es como se llegó a la estimación: un importante estudio de hombres que tienen sexo con hombres, llamado iPrEx, encontró que los hombres VIH negativos a los que se les recetó diariamente Truvada tenían un 44 por ciento menos de probabilidades de contraer el virus que los que recibieron un placebo. Pero muchos de los sujetos no tomaron sus medicamentos recetados con regularidad, o en absoluto. De 48 sujetos de iPrEx a quienes se les asignó tomar Truvada y contraer el VIH de todos modos, solo cuatro tenían un nivel detectable del medicamento en su sistema cuando fueron diagnosticados, lo que indica una reducción del 92 por ciento en el riesgo de las personas que realmente tomaban el medicamento.
Pero espere, hay más: esos cuatro sujetos que tomaron Truvada y se infectaron tenían sus ingredientes activos en su sangre solo a niveles consistentes con tomar el medicamento dos veces por semana. Es decir, en el estudio, no hubo casos aparentes de sujetos que tomaron sus píldoras diariamente y contrajeron el VIH.
El tamaño de la muestra (2.500 sujetos, la mitad tomando un placebo) no fue lo suficientemente grande como para establecer que Truvada es 100 por ciento eficaz cuando se toma diariamente, especialmente porque solo el 18 por ciento de los sujetos que recibieron Truvada en realidad fueron consistentes con el uso diario. Pero al observar las pocas infecciones entre las personas que toman sus píldoras menos que a diario, los investigadores de iPrEx pudieron construir un modelo estadístico de cómo el riesgo de infección disminuye a medida que aumenta el número de píldoras tomadas semanalmente. En 2012, estimaron que tomar Truvada todos los días produce una reducción del 99 por ciento en el riesgo de infección por VIH, a pesar de que no se observan directamente dichas infecciones.
El Dr. Robert Grant, investigador principal del estudio iPrEx, calificó la cifra del 99 por ciento como “nuestra mejor estimación de la reducción del riesgo de VIH cuando los hombres y las mujeres transgénero que tienen sexo con hombres usan PrEP diariamente”. (PrEP, o “preexposición”) profilaxis “, es la práctica de usar medicamentos antivirales como Truvada para prevenir la infección por VIH, en lugar de tratarla). El Dr. Grant, un investigador superior de VIH en los Institutos Gladstone y la Universidad de California en San Francisco, señaló que las estimaciones más bajas, tales como la cifra del 92 por ciento, incluye resultados para las personas que no tomaron el medicamento a diario.
Todos los investigadores y expertos en VIH con los que hablé en este artículo coinciden en que Truvada funciona bien para prevenir la infección por VIH y que su eficacia está estrechamente relacionada con la frecuencia de administración. Pero no todos estuvieron de acuerdo sobre cuánto confiar en el cálculo del 99 por ciento. La Dra. Susan Buchbinder, directora de la unidad de investigación de prevención Bridge HIV en el Departamento de Salud Pública de San Francisco y también una de las investigadoras involucradas en iPrEx, dijo: “No creo que podamos ser tan precisos sobre el porcentaje exacto ”
El Dr. Buchbinder expresó su preocupación particular de que la estimación se base en una comparación de personas que eligen tomar sus píldoras diariamente con las que no lo hicieron, a diferencia de una condición de estudio ideal, donde los sujetos son asignados aleatoriamente para tomar medicamentos o no. “Sabemos que las personas que toman sus píldoras con regularidad probablemente sean diferentes de las personas que no toman sus píldoras regularmente en una serie de niveles”, dijo; por ejemplo, podrían usar condones con más frecuencia o tener menos parejas sexuales, y esos comportamientos podrían ayudarlos a evitar el VIH independientemente de los efectos de Truvada.
Poner demasiado peso en un reclamo del 99 por ciento de efectividad puede llevar a que algunos usuarios de Truvada perciban virtualmente cero riesgo de VIH cuando realmente deberían pensar en un riesgo muy bajo. Crédito Nicole Bengiveno / The New York Times
El Dr. Peter Anderson, profesor de ciencias farmacéuticas en la Universidad de Colorado que lideró el desarrollo del modelo estadístico, respondió que el equipo de iPrEx no vio evidencia de factores de confusión como los que el Dr. Buchbinder planteó como hipótesis. Si los sujetos que no tomaron sus píldoras Truvada diariamente tuvieran un riesgo elevado de infección por VIH, habría esperado verlos infectarse con más frecuencia que los sujetos en el grupo placebo, que contenía personas que variaban ampliamente en la fidelidad con que tomaron sus píldoras placebo . Pero eso no es lo que encontraron; las tasas de infección fueron similares para los sujetos en un placebo y los sujetos recetaron Truvada pero no lo tomaron.
Pero, de nuevo, hay un problema de tamaño de muestra. El modelo del Dr. Anderson encontró que los pacientes que nunca tomaron Truvada recetado tenían un 3 por ciento de posibilidades de contraer el VIH en un año determinado, que es un poco menor que el observado entre los pacientes que tomaban un placebo. Pero esa estimación viene con un rango de confianza; tal vez la verdadera cifra sea tan baja como el 2 por ciento o tan alto como el 7 por ciento. Si la cifra real es alta, entonces los sujetos que optaron por no tomar sus píldoras realmente tenían un mayor riesgo independiente de contraer el VIH, de acuerdo con la preocupación del Dr. Buchbinder.
Luego está la cuestión del modelo en sí, lo que los estadísticos llaman un análisis de regresión. Se ajusta a los resultados de los participantes de iPrEx, incluidas muchas infecciones entre personas que no toman Truvada, un puñado de personas que toman esporádicamente y ninguna entre las personas que parecen haberlo tomado a diario. Este enfoque fuerza efectivamente la estimación en una caja: el riesgo de infección debe acercarse a cero a medida que aumenta la frecuencia de la dosis de Truvada, porque ninguno de los sujetos de alta adherencia se infectó. Si las circunstancias raras hacen posibles las infecciones entre las personas con altos niveles sanguíneos del medicamento (y se observaron dos de tales infecciones en un estudio de parejas heterosexuales, llamado Partners PrEP), esa posibilidad no se reflejará en el modelo.
Todo lo cual quiere decir que, si bien existen buenas razones para considerar plausible el 99 por ciento de las estimaciones, el modelo no es tan antibalas como para decir que la cifra fue “mostrada en un estudio importante”. Tim Horn, director de proyectos de VIH en el VIH -tank Treatment Action Group, dijo en un correo electrónico, “Aunque es posible que la eficacia se acerque al 99 por ciento -el lenguaje en la literatura no parece ser tan casual en cuanto a lo que esto significa realmente- los datos que lo respaldan actualmente existen en el vacío ”
Como tal, el Sr. Horn prefiere señalar los hallazgos directos del estudio, como la cifra del 92 por ciento. El Dr. Buchbinder utiliza descripciones cualitativas, como decir que la PrEP es “altamente efectiva” y puede reducir “drásticamente” el riesgo de infección si se toma a diario.
El Dr. Anthony Fauci, quien dirigió el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas desde 1984 y fue uno de los principales investigadores involucrados en el desarrollo de terapia antirretroviral para el VIH, tal vez haya encontrado la mejor manera de dividir la diferencia. El Dr. Fauci me dijo que la PrEP es “altamente eficaz, en mi mente fácilmente más del 90 por ciento si se adhiere rígidamente a ella”, sin citar específicamente la cifra del 99 por ciento. Se apresuró a agregar, en línea con las directrices de todas las agencias del gobierno de los Estados Unidos que fomentan el uso de Truvada como medida preventiva, que está destinado a aumentar la protección provista por los condones, no a reemplazarlos.
Desde una perspectiva política, la diferencia entre 92% y 99% no es necesariamente muy importante: de cualquier manera, PrEP parece ser una herramienta muy útil para reducir la propagación del VIH. Cualquier reducción en el rango del 90% parece extremadamente impresionante cuando se considera Un estudio de los CDC del año pasado descubrió que los hombres homosexuales que dijeron que “siempre” usaban condones tenían solo un 70 por ciento menos de probabilidades de contraer el VIH que aquellos que dijeron que nunca los usaron. Con un uso perfecto, los condones (como PrEP) pueden acercarse al 100 por ciento de efectividad, pero en el mundo real, las personas a menudo los usan indebidamente, o no los usan durante toda la relación sexual, u “olvidan” usarlos a pesar de la intención de hacerlo asi que. El fracaso de los condones como una estrategia de prevención es una de las razones por las cuales el Gobernador Andrew Cuomo ha convertido a PrEP en una de las tres tablas en su estrategia para terminar con la epidemia de VIH en Nueva York.
Pero mientras que cualquier nivel de efectividad aboga por el uso de PrEP, “99 por ciento efectivo” es un mensaje que difiere psicológicamente de una manera importante del “90 por ciento de efectividad”. Tenga en cuenta que la PrEP reduce la probabilidad de que evento de probabilidad. Si los participantes en iPrEx que no toman medicamentos tienen una probabilidad del 3-4 por ciento de contraer el VIH en un año determinado, el uso diario efectivo de PrEP en un 99 por ciento reduciría su riesgo anual de infección al 0.04 por ciento, o 4 en 10,000. Eso pasa a ser igual al riesgo de muerte accidental para el estadounidense promedio en un año determinado. Si no andas preocupado con la idea de que puedas ser atropellado por un autobús, es difícil culpar a un usuario de PrEP que espera una efectividad del 99 por ciento para descartar efectivamente la idea de que podría infectarse con el VIH.
El fracaso de un método eficaz al 90 por ciento es una suerte terrible; el fracaso de un método eficaz al 99 por ciento está llegando a un accidente extraño. Poner demasiado peso en la cifra del 99 por ciento puede hacer que algunos usuarios de PrEP perciban prácticamente cero riesgo de VIH cuando realmente deberían pensar en un riesgo muy bajo. Como dice el Dr. Buchbinder, “trato de ser cauteloso al decirles a los pacientes lo que deben esperar, simplemente porque no quiero prometer de más algo que no es el caso”.
