¿Qué es policitemia vera? Medicina Cirdy

La policitemia vera es un trastorno de las células productoras de sangre de la médula ósea que produce superproducción de glóbulos rojos.

La causa no se conoce.
Las personas pueden sentirse cansadas y débiles, aturdidas o sin aliento, o desarrollar síntomas causados por coágulos de sangre.
Los análisis de sangre se hacen para el diagnóstico.
La flebotomía se realiza para eliminar el exceso de glóbulos rojos, y algunas personas toman aspirina y, a veces, otras drogas.

En policitemia vera, el exceso de glóbulos rojos aumenta el volumen de sangre y la hace más gruesa, de modo que fluye con menos facilidad a través de pequeños vasos sanguíneos.

La policitemia vera ocurre en aproximadamente 2 de cada 100,000 personas. La edad promedio a la que se diagnostica el trastorno es 60, y rara vez ocurre en personas menores de 20 años. Más hombres que mujeres desarrollan policitemia vera, pero la diferencia es leve.

Dos artículos a continuación, segundo más académico (TMI)

POLICOMEMIA VERA – Trastornos de la sangre – Manuales de Merck

Por Jane Liesveld, MD, Universidad de Rochester; Patrick Reagan, MD, Centro Médico de la Universidad de Rochester

CAUSAS

La causa a menudo se desconoce, pero más del 95% de las personas con policitemia vera tienen una mutación en el gen llamado JAK2 . Esta mutación causa una producción excesiva de células. Las células sanguíneas se producen normalmente en la médula ósea. A veces, el bazo y el hígado también comienzan a producir células sanguíneas. Eventualmente, la médula ósea se cicatriza y es menos capaz de producir células sanguíneas.

SÍNTOMAS Y COMPLICACIONES

A menudo, las personas con policitemia vera no tienen síntomas durante años. Los primeros síntomas usualmente son

Debilidad
Cansancio
Dolor de cabeza
Mareo
Falta de aliento
Sudores nocturnos

La visión puede estar distorsionada y las personas pueden tener puntos ciegos o ver destellos de luz. Sangrado del tracto digestivo o las encías y más sangrado de lo que se esperaría de pequeños cortes pueden ocurrir. La piel, especialmente la cara, puede verse roja. La gente puede picarse por todas partes, particularmente después de bañarse o ducharse. Las personas pueden tener enrojecimiento y sensación de ardor en las manos y los pies. Más raramente, se puede sentir dolor en los huesos.

A veces, los primeros síntomas se deben a un coágulo de sangre. Se puede formar un coágulo en casi cualquier vaso sanguíneo, incluidos los de los brazos, las piernas (que causan trombosis venosa profunda), el corazón (que causa un ataque cardíaco), el cerebro (que causa un accidente cerebrovascular) o los pulmones. Los coágulos de sangre también pueden bloquear los vasos sanguíneos que drenan la sangre del hígado (síndrome de Budd-Chiari).

En algunas personas, aumenta el número de plaquetas (partículas parecidas a células que ayudan al cuerpo a formar coágulos de sangre) en el torrente sanguíneo. Un aumento en el número de plaquetas puede provocar una coagulación anormal de la sangre (ver Trombocitemia), pero es posible que las plaquetas no funcionen normalmente, lo que puede causar hemorragia.

El hígado y el bazo pueden agrandarse cuando ambos órganos comienzan a producir células sanguíneas. El bazo también se agranda ya que elimina los glóbulos rojos de la circulación. A medida que el hígado y el bazo se agrandan, se puede desarrollar una sensación de plenitud en el abdomen. El dolor repentinamente puede volverse intenso si se desarrolla un coágulo sanguíneo en los vasos sanguíneos del hígado o el bazo.

El exceso de glóbulos rojos puede asociarse con otras complicaciones, como úlceras estomacales, gota y cálculos renales. En raras ocasiones, la policitemia vera progresa a leucemia.

DIAGNÓSTICO

Exámenes de sangre de rutina y evaluación médica
A veces, pruebas genéticas y otras pruebas

La policitemia vera se puede descubrir a través de análisis de sangre de rutina realizados por otra razón, incluso antes de que las personas tengan algún síntoma. El nivel de la proteína que transporta el oxígeno en los glóbulos rojos (hemoglobina) y el porcentaje de glóbulos rojos en el volumen total de sangre (el hematocrito) son anormalmente altos. La cantidad de plaquetas y glóbulos blancos también puede aumentar.

Los médicos consideran que la policitemia vera es una posibilidad si el hematocrito es muy alto. Sin embargo, el diagnóstico no puede basarse únicamente en el resultado del hematocrito. Una vez que se descubre el aumento de la masa de glóbulos rojos (policitemia), los médicos deben determinar si la persona tiene policitemia vera o policitemia causada por alguna otra afección (policitemia secundaria). La historia clínica y el examen pueden ayudar a diferenciar entre policitemia vera y policitemia secundaria, pero los médicos generalmente deben investigar más a fondo. Las personas generalmente son evaluadas para la mutación del gen JAK 2 .

También se pueden medir los niveles sanguíneos de eritropoyetina, una hormona que estimula la médula ósea para producir glóbulos rojos. Los niveles de eritropoyetina son extremadamente bajos en policitemia vera, pero a menudo, pero no siempre, son normales o altos en policitemia secundaria. En raras ocasiones, los quistes en el hígado o los riñones y los tumores en los riñones o el cerebro producen eritropoyetina; las personas con estas afecciones tienen altos niveles de eritropoyetina y pueden desarrollar policitemia secundaria.

¿CUÁLES SON LOS OTROS TIPOS DE POLICOMEMIA?

La policitemia vera (que literalmente se traduce como “policitemia verdadera”) también se conoce como un tipo de policitemia primaria. Primario significa que la policitemia no es causada por otro trastorno.

Las policitemias congénitas están presentes en el momento del nacimiento, generalmente causadas por un trastorno genético hereditario. El diagnóstico generalmente se establece cuando los síntomas comienzan a una edad temprana o cuando hay antecedentes familiares. Ciertos análisis de sangre también pueden ayudar con el diagnóstico, así como identificar el trastorno genético específico.

La policitemia secundaria es causada por la privación de oxígeno, que puede resultar, por ejemplo, de fumar, enfermedad pulmonar severa o enfermedad cardíaca. En policitemia secundaria, una alta concentración de glóbulos rojos resulta de un aumento real en el nivel de eritropoyetina en la sangre. Las personas que pasan largos períodos de tiempo en circunstancias con poco oxígeno, como las personas que viven a gran altura, a veces desarrollan policitemia pero no tienen policitemia vera (consulte ¿Qué es la enfermedad crónica de montaña?).

La policitemia secundaria se puede tratar con oxígeno. A los fumadores se les aconseja dejar de fumar y se les ofrecen tratamientos para ayudarlos a dejar de fumar. Cualquier trastorno subyacente que esté causando la privación de oxígeno y la policitemia secundaria se trata de la manera más efectiva posible. En algunas personas, la flebotomía se usa para disminuir la cantidad de glóbulos rojos.

En la policitemia relativa, una concentración alta de glóbulos rojos resulta de niveles anormalmente bajos de líquido (plasma). El bajo nivel plasmático puede ser el resultado de quemaduras, vómitos, diarrea, beber una cantidad inadecuada de líquidos y el uso de medicamentos que aceleran la eliminación de sal y agua por los riñones (diuréticos).

La policitemia relativa se trata administrando líquidos por vía oral o intravenosa y tratando cualquier condición subyacente que contribuya al bajo nivel plasmático.

TRATAMIENTO

Extracción de sangre (flebotomía)
Medicamentos según sea necesario para disminuir el número de plaquetas, prevenir complicaciones o aliviar los síntomas

Sin tratamiento, la supervivencia con policitemia vera es inferior a dos años. Con el tratamiento, la supervivencia puede prolongarse en algunos casos, pero no en todos, hasta más de dos décadas.

El tratamiento no cura la policitemia vera, pero sí la controla y puede disminuir la probabilidad de complicaciones, como la formación de coágulos sanguíneos. El objetivo del tratamiento es disminuir la cantidad de glóbulos rojos. Por lo general, la sangre se elimina del cuerpo en un procedimiento llamado flebotomía, similar a la forma en que se extrae la sangre cuando se dona sangre. Se extrae hasta medio litro de sangre cada dos días hasta que el hematocrito alcanza un nivel normal. Luego se extrae la sangre según sea necesario para mantener el hematocrito a un nivel normal, por ejemplo, cada pocos meses.

Debido a que la flebotomía puede aumentar el número de plaquetas y no reduce el tamaño de un hígado o bazo agrandados, las personas que se someten a una flebotomía pueden necesitar medicamentos para suprimir la producción de glóbulos rojos y plaquetas. La hidroxiurea, un medicamento de quimioterapia, se administra con frecuencia, pero cuando se usa durante muchos años existe la preocupación de que pueda aumentar el riesgo de transformación a leucemia, aunque este riesgo no se ha demostrado. Los medicamentos alternativos para reducir el número de plaquetas, como el interferón alfa y la anagrelida, a veces se usan en personas más jóvenes que pueden necesitar tratamiento durante períodos prolongados. Se ha comprobado que la aspirina para bebés disminuye el riesgo de coágulos sanguíneos. Se están probando nuevos medicamentos.

Otras drogas pueden ayudar a controlar algunos de los síntomas. Por ejemplo, los antihistamínicos pueden ayudar a aliviar el picor y la aspirina puede aliviar las sensaciones de ardor en las manos y los pies, así como el dolor de los huesos.

Trastornos mieloproliferativos
Visión general de los trastornos mieloproliferativos
Policitemia vera
Mielofibrosis
Trombocitemia
Trombocitemia secundaria

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POLICITEMIA VERA

Actualizado: 02 de diciembre de 2016

Autor: Srikanth Nagalla, MBBS, MS, FACP; Editor en jefe: Koyamangalath Krishnan, MD, FRCP, FACP más …

VISIÓN DE CONJUNTO

Práctica esencial

La policitemia vera (PV) es un trastorno de células madre caracterizado como un trastorno medular panhiperplásico, maligno y neoplásico. Su característica más destacada es una masa de glóbulos rojos absoluta elevada debido a la producción descontrolada de glóbulos rojos. Esto se acompaña de un aumento de la producción de glóbulos blancos (mieloides) y plaquetas (megacariocíticos), que se debe a un clon anormal de las células madre hematopoyéticas con una mayor sensibilidad a los diferentes factores de crecimiento para la maduración. [1, 2, 3, 4]

Signos y síntomas

El suministro de oxígeno alterado debido al fango de sangre puede provocar los siguientes síntomas:

Dolor de cabeza
Mareo
Vértigo
Tinnitus
Alteraciones visuales
Angina de pecho
Claudicación intermitente

Las complicaciones hemorrágicas, que se observan en aproximadamente el 1% de los pacientes con PV, incluyen epistaxis, sangrado de las encías, equimosis y hemorragia gastrointestinal (GI). Las complicaciones trombóticas (1%) incluyen trombosis venosa o tromboembolismo y una mayor prevalencia de accidente cerebrovascular y otras trombosis arteriales.

Los hallazgos del examen físico pueden incluir los siguientes:

Esplenomegalia (75% de los pacientes)
Hepatomegalia (30%)
Plétora
Hipertensión

Diagnóstico

Según las pautas revisadas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2016, el diagnóstico de PV requiere la presencia de los tres criterios principales o los dos primeros criterios principales y el criterio menor. [5]

Los principales criterios de la OMS son los siguientes:

Hemoglobina> 16.5 g / dL en hombres y> 16 g / dL en mujeres, o hematocrito> 49% en hombres y> 48% en mujeres, o masa de glóbulos rojos> 25% por encima del valor promedio predecible normal
Biopsia de médula ósea que muestra hipercelularidad para la edad con crecimiento trilinaje (panmielosis), que incluye prominente proliferación eritroide, granulocítica y megacariocítica con megacariocitos maduros pleomórficos (diferencias de tamaño)
Presencia de mutación JAK2 V617F o JAK2 exón 12

El criterio menor de la OMS es el siguiente:

Nivel de eritropoyetina sérica por debajo del rango de referencia para la normalidad

administración

Las medidas de tratamiento son las siguientes:

Flebotomía: para mantener el hematocrito por debajo del 45%
Aspirina: 81 mg al día
Terapia citorreductora: para pacientes con alto riesgo de trombosis
Esplenectomía en pacientes con esplenomegalia dolorosa o episodios repetidos de infarto esplénico

La hidroxiurea es el agente citorreductor más comúnmente utilizado. Si la hidroxiurea no es efectiva o no es tolerada, las alternativas incluyen las siguientes:

Interferón alfa
Busulfán: en pacientes mayores de 65 años
Ruxolitinib (Jakafi)

Para una discusión sobre policitemia en niños, ver Policitemia vera pediátrica.

Fisiopatología

Las células madre normales están presentes en la médula ósea de pacientes con policitemia vera (PV), pero también están presentes las células madre clonales anormales que interfieren o suprimen el crecimiento y la maduración normal de las células madre. La evidencia indica que la etiología de la panmielosis es la proliferación neoplásica no regulada. El origen de la transformación de células madre sigue siendo desconocido. Ver la imagen a continuación.

Película de médula ósea a 100 aumentos que demuestra hipercelularidad y aumento del número de megacariocitos. Cortesía de U. Woermann, MD, División de Medios de Instrucción, Instituto de Educación Médica, Universidad de Berna, Suiza.

Los progenitores de las células sanguíneas en estos pacientes muestran respuestas anormales a los factores de crecimiento, lo que sugiere la presencia de un defecto en una vía de señalización común a diferentes factores de crecimiento. La observación de que las colonias eritroides in vitro crecen cuando no se agrega eritropoyetina endógena (Epo) al cultivo y la presencia de un receptor de Epo truncado en la eritrocitosis familiar indican que el defecto está en la transmisión de la señal. La sensibilidad de los progenitores de policitemia vera a múltiples citocinas sugiere que el defecto puede residir en una vía común aguas abajo de múltiples receptores. El aumento de la expresión de BCLX sugiere una disminución adicional en la apoptosis celular.

Varias razones sugieren que una mutación en el gen Janus kinase-2 ( JAK2 ) es el gen candidato más probable involucrado en la patogénesis de policitemia vera, ya que JAK2 está directamente involucrado en la señalización intracelular después de la exposición a citoquinas a las que las células progenitoras de policitemia vera muestran hipersensibilidad. [6]

Se ha encontrado una mutación clonal adquirida única recurrente en JAK2 en la mayoría de los pacientes con policitemia vera y otras enfermedades mieloproliferativas (MPD), incluida la trombocitemia esencial y la mielofibrosis idiopática.

Se ha identificado una única sustitución de valina a fenilalanina en la posición 617 (V617F) en el dominio pseudoquinasa JAK2 . La sustitución, llamada JAK2V617F, conduce a una señalización permanentemente activada en los receptores de citoquina afectados. [7, 8, 9, 10]

Es necesario dilucidar cómo estas mutaciones interactúan con los genes de cinasa de tipo salvaje y cómo se manifiestan en diferentes formas de MPD.

La trombosis y la hemorragia son frecuentes en personas con policitemia vera, como resultado de la alteración de los mecanismos hemostáticos debido a (1) un mayor nivel de glóbulos rojos y (2) una elevación del recuento de plaquetas. Hay hallazgos que indican los roles adicionales del factor tisular y los leucocitos polimorfonucleares (PML) en la coagulación, la superficie de las plaquetas como un contribuyente a las reacciones de coagulación dependientes de fosfolípidos y la entidad de las micropartículas de plaquetas. El factor tisular también es sintetizado por leucocitos sanguíneos, cuyo nivel aumenta en personas con MPD, lo que puede contribuir a la trombosis.

Rusak et al evaluaron el equilibrio hemostático en pacientes que usaban tromboelastografía y también estudiaron el efecto de la eritrocitaféresis isovolémica en pacientes con policitemia vera. Concluyeron que la tromboelastografía puede ayudar a evaluar el riesgo trombótico en pacientes con policitemia vera. [11]

La hiperhomocistinemia es un factor de riesgo para la trombosis y también es ampliamente prevalente en pacientes con MPD (35% en los controles, 56% en las personas con policitemia vera).

El síndrome de von Willebrand adquirido es una causa establecida de sangrado en personas con MPD, que representa aproximadamente el 12-15% de todos los pacientes con este síndrome. el síndrome de von Willebrand está relacionado en gran medida con la absorción del factor de von Willebrand en las plaquetas; reducir el recuento de plaquetas debería aliviar la hemorragia del síndrome.

Epidemiología

Frecuencia

Estados Unidos

La policitemia vera (PV) es relativamente rara y ocurre en 0.6-1.6 personas por millón de habitantes.

Datos demográficos relacionados con la raza, el sexo y la edad

Originalmente, se pensaba que las personas judías tenían una mayor predilección por policitemia vera que los miembros de otros grupos étnicos. Sin embargo, posteriormente, muchos estudios han demostrado que esta condición ocurre en todos los grupos étnicos.

La policitemia vera no tiene predilección por el sexo, aunque el Grupo de estudio de policitemia vera (PVSG) descubrió que afecta un poco más a los hombres que a las mujeres. [4]

La incidencia máxima de policitemia vera es de 50-70 años. Sin embargo, esta condición ocurre en personas de todos los grupos de edad, incluyendo la adultez temprana y la niñez, aunque rara vez.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Presentación clínica de policitemia vera

Historia

Los síntomas de la policitemia vera (PV) son a menudo insidiosos en el inicio, y a menudo se relacionan con hiperviscosidad sanguínea secundaria a un marcado aumento en los elementos celulares de la sangre. El lodo posterior del flujo sanguíneo y la trombosis conducen a un suministro deficiente de oxígeno, con síntomas que incluyen los siguientes:

Dolor de cabeza
Mareo
Vértigo
Tinnitus
Alteraciones visuales
Angina de pecho
Claudicación intermitente

El dolor abdominal debido a la enfermedad de úlcera péptica puede estar presente porque la VP se asocia con un aumento de los niveles de histamina y la acidez gástrica o el posible síndrome de Budd-Chiari (trombosis de la vena porta hepática) o la trombosis de la vena mesentérica. La saciedad precoz puede ocurrir en pacientes con esplenomegalia, debido a que el llenado gástrico se ve afectado por el agrandamiento del bazo o, raramente, como un síntoma de infarto esplénico. La pérdida de peso puede ser el resultado de la saciedad temprana o del aumento de la actividad mieloproliferativa del clon anormal.

El prurito es el resultado del aumento de los niveles de histamina liberados por el aumento de los basófilos y los mastocitos y puede agravarse con un baño o ducha tibia. Esto ocurre en hasta 40% de los pacientes con PV.

Físico

Los hallazgos físicos en pacientes con policitemia vera (PV) se deben al proceso mieloproliferativo y al exceso de concentraciones de los elementos celulares de la sangre con hematopoyesis extramedular. La esplenomegalia está presente en el 75% de los pacientes en el momento del diagnóstico. La hepatomegalia está presente en aproximadamente el 30% de los pacientes.

La plétora o la tez rubicunda son características de PV y son el resultado del marcado aumento en la masa total de glóbulos rojos. Esto se manifiesta en la cara, las palmas, los lechos ungueales, la mucosa y la conjuntiva.

La hipertensión es común en pacientes con PV. La medición de la masa de glóbulos rojos debe diferenciar esta condición del síndrome de Gaisbock, que es hipertensión y pseudopolycythemia (es decir, niveles de hemoglobina altos debido al bajo volumen de plasma).

Causas

Las causas de la policitemia vera (VP) son desconocidas, pero actualmente se están estudiando varios enfoques para definir la lesión o lesiones moleculares. La mutación JAK2 V617F puede dar lugar a un receptor de citocina activado, lo que lleva a una pancostitis similar al fenotipo PV. Esto es similar a las propiedades biológicas de la anormalidad BCR / ABL en que ambas imitan la señalización de citoquinas.

Los estudios de clonalidad que usan un polimorfismo raro en el gen G6PD demuestran la expresión predominante de un único alelo en todas las líneas celulares sanguíneas. Los estudios de inactivación del cromosoma X han jugado un papel fundamental en el establecimiento de conceptos actuales de muchas enfermedades malignas hematológicas. Aproximadamente el 90% de los pacientes con PV muestran un patrón asimétrico de inactivación de X en todas sus líneas de células sanguíneas, lo que indica que existe respaldo para el concepto de una célula madre multipotencial transformada.

Los estudios citogenéticos muestran la presencia de un cariotipo anormal en las células progenitoras hematopoyéticas en aproximadamente el 34% de los pacientes con VP, según la etapa de la enfermedad en la que se realizó el estudio. Aproximadamente el 20% de los pacientes tienen anormalidades citogenéticas en el momento del diagnóstico, aumentando a más del 80% para aquellos con más de 10 años de atención de seguimiento.

Las siguientes anomalías genéticas, que son similares a los cariotipos anormales observados en pacientes con síndromes mielodisplásicos y otros MPD, se han observado en pacientes con PV:

Supresión de 20q (8.4%)
Supresión de 13q (3%)
Trisomía 8 (7%)
Trisomía 9 (7%)
Trisomía de 1q (4%)
Supresión de 5q o monosomía 5 (3%)
Supresión de 7q o monosomía 7 (1%)

Spivak y sus colegas analizaron la expresión génica en células de sangre periférica CD34 + de 19 pacientes con PV y encontraron el doble de genes regulados hacia arriba o regulados negativamente en los hombres que en las mujeres. Además, estos investigadores encontraron 102 genes con regulación diferencial concordante en hombres y mujeres y que podrían usarse para dividir a los pacientes en dos grupos fenotípicos. Los grupos difirieron significativamente con respecto a la duración de la enfermedad, las manifestaciones clínicas y el pronóstico. [12]

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Policitemia Vera Diagnósticos diferenciales

Consideraciones diagnósticas

Las pruebas diagnósticas de laboratorio se han desarrollado para aumentar la capacidad de diagnosticar enfermedades mieloproliferativas primarias (MPD) y para diferenciarlas de las afecciones reactivas asociadas con el aumento de los niveles de células sanguíneas, que pueden simular MPD. La policitemia se caracteriza por el aumento del recuento de células en todas las líneas celulares de la serie mieloide (es decir, glóbulos rojos, glóbulos blancos [preferentemente granulocitos] y plaquetas). Por lo tanto, si aumentan los niveles de glóbulos rojos, se deben excluir varias condiciones, que incluyen las siguientes:

Condiciones que aumentan los glóbulos rojos secundarios a la hipoxia sistémica o una condición artificial que estimula la secreción de eritropoyetina en los riñones
Granulocitosis por infecciones o movilización por causas secundarias, como en las reacciones leucemoides
Trombocitosis por hemorragia y deficiencia de hierro

Una vez documentado un MPD (cromosoma Filadelfia negativo [Ph-]), debe diferenciarse de las siguientes condiciones, que tienen manifestaciones que se superponen con policitemia vera (PV):

Trombocitosis esencial (ET)
Leucemia mielógena crónica (CML)
Metaplasia mieloide agnogénica (AMM)

Abdulkarim et al estudiaron la tasa a largo plazo (15 años) de transformación leucémica (leucemia mielógena aguda [AML]) en 795 pacientes no seleccionados con Ph-MPD en las regiones de Gotemburgo, Suecia, y Côte d’Or, Borgoña, Francia. . [13]

Cincuenta y seis pacientes (7%) con Ph-MPD demostraron transformación a AML, de los cuales seis nunca habían recibido agentes citorreductores y dos habían sido expuestos al interferón.

La tasa anual de transformación de AML fue de 0.38% en pacientes con PV, 0.37% en aquellos con ET, y 1.09% en individuos con mielofibrosis idiopática (IMF). [13]

El tiempo promedio desde el diagnóstico hasta la transformación de AML fue de 88 +/- 56 meses en los pacientes PV en comparación con 76 +/- 57 meses en los pacientes ET y 42 +/- 33 meses en aquellos con FMI (significativamente más corto que el PV y ET pacientes), y los investigadores notaron que parecía ser un evento continuo en los 3 MPD.

Otro hallazgo fue que 17 de 18 pacientes con PV cuya condición se transformó en AML eran mujeres a pesar del hecho de que la relación hombre-mujer de todo el grupo PV fue de 146: 171. [13]

Las otras condiciones (ET y FMI) mostraron una ligera preponderancia masculina (ET, 1.33; FMI: 1.13). La supervivencia promedio para los 56 pacientes con MPD que desarrollaron LMA no fue diferente entre las 3 enfermedades (4.6 +/- 5.5 meses). [13]

Diagnósticos diferenciales

Leucemia mielógena crónica (CML)
Trombocitosis esencial
Mielofibrosis primaria
Policitemia secundaria

ELABORAR

Policitemia Vera Workup

Consideraciones de enfoque

El Grupo de estudio de policitemia vera (PVSG) fue el primero en establecer criterios rigurosos para el diagnóstico de policitemia vera (PV) en la década de 1970. Con el establecimiento de los métodos basados en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar la mutación JAK2 V617F, este puede convertirse en el primer marcador de diagnóstico molecular para PV, similar a BCR / ABL para la leucemia mielógena crónica (CML). Sin embargo, debido a la escasez de centros que realizan mediciones de la masa de glóbulos rojos, la demostración de una masa elevada de glóbulos rojos continúa siendo más difícil.

Los criterios de diagnóstico establecidos por el PVSG están organizados en dos categorías, A y B. El diagnóstico de PV se establece si están presentes los tres criterios de categoría A, o si están presentes los criterios A1 más A2 más dos criterios de la categoría B.

Los criterios de la categoría A son los siguientes:

Cantidad total de glóbulos rojos ≥ 36 ml / kg en hombres o ≥32 ml / kg en mujeres
Saturación de oxígeno arterial ≥92%
Esplenomegalia

Los criterios de la Categoría B son los siguientes:

Trombocitosis, con recuento de plaquetas> 400,000 / μL
Leucocitosis, con un recuento de glóbulos blancos> 12,000 / μL
Aumento de la fosfatasa alcalina de leucocitos (ALP)> 100 U / l
Concentración sérica de vitamina B-12> 900 pg / ml o capacidad de unión> 2200 pg / ml

La masa total de glóbulos rojos se mide marcando las células con cromo 51 (51Cr). La documentación de una masa total de glóbulos rojos elevada con glóbulos rojos marcados con 51 Cr e, idealmente, una técnica dual de volumen plasmático de yodo 131 (131I) diferencia la eritrocitosis verdadera de la pseudoeritrocitosis (volumen plasmático disminuido). Sin embargo, la masa de glóbulos rojos se está volviendo difícil de obtener porque el isótopo de 51Cr necesario para realizar la prueba ya no está disponible, y las instituciones dispuestas a realizar la prueba son pocas como resultado de la pequeña demanda y la falta de ganancias en la realización de la prueba .

Los criterios de diagnóstico para PV según las pautas revisadas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2016 incluyen tres criterios principales y un criterio menor. El diagnóstico requiere la presencia de los tres criterios principales o los dos primeros criterios principales y el criterio menor. [5]

Los principales criterios de la OMS son los siguientes:

Hemoglobina> 16.5 g / dL en hombres y> 16 g / dL en mujeres, o hematocrito> 49% en hombres y> 48% en mujeres, o masa de glóbulos rojos> 25% por encima del valor promedio predecible normal
Biopsia de médula ósea que muestra hipercelularidad para la edad con crecimiento trilinaje (panmielosis), que incluye prominente proliferación eritroide, granulocítica y megacariocítica con megacariocitos maduros pleomórficos (diferencias de tamaño)
Presencia de mutación JAK2 V617F o JAK2 exón 12

El criterio menor de la OMS es el siguiente:

Nivel de eritropoyetina sérica por debajo del rango de referencia para la normalidad

El criterio 2 (biopsia de médula ósea) puede no ser necesario en pacientes que han mantenido una eritrocitosis absoluta (en hombres, hemoglobina / hematocrito> 18.5 g / dL / 55.5% o en mujeres,> 16.5 g / dL / 49.5%) si el criterio principal 3 y el criterio menor están presentes. Sin embargo, la biopsia de médula ósea es la única forma de detectar la mielofibrosis inicial, que está presente en hasta un 20% de los pacientes y puede predecir una progresión más rápida hacia la mielofibrosis manifiesta. [5]

Las mutaciones JAK2 también ocurren en aproximadamente el 60% de los pacientes con trombocitemia esencial. La policitemia vera se relaciona principalmente con las mutaciones JAK2 , mientras que se detecta un espectro mutacional más amplio en la trombocitemia (ET) esencial con mutaciones en los genes JAK2 , el receptor de la trombopoyetina (TPO) y la calreticulina (CALR). [14]

En pacientes que son positivos para JAK2 y cuyo nivel de hemoglobina / hematocrito es diagnósticamente equívoco (es decir, como en VP “enmascarada”), es necesario el examen de médula ósea para distinguir las dos condiciones. [15]

Si la mutación JAK2 V617F está ausente pero el nivel de Epo es bajo, la prueba de las mutaciones JAK2 exón 12 y 13 sería útil para hacer un diagnóstico de PV en el 2-3% de los pacientes PV que son negativos para la mutación JAK2 V617F. Los pacientes que son negativos para las mutaciones de JAK2 y tienen un nivel de Epo normal o alto tienen eritrocitosis secundaria.

Estudios de laboratorio

Los recuentos automatizados de hematíes y los valores de hematocrito (incluidos los niveles de hemoglobina) pueden ser engañosos con respecto a la masa total de glóbulos rojos en pacientes con policitemia vera (PV). La medición directa de la masa de glóbulos rojos debería mostrar un aumento con un volumen de plasma normal o ligeramente disminuido. Esta es una prueba de medicina nuclear que utiliza glóbulos rojos marcados con radiocromio para medir el volumen real de glóbulos rojos y plasma. Sin embargo, los pacientes con concentraciones de hemoglobina de al menos 20 g / dl o valores de hematocrito de al menos 60% en los hombres y 56% en las mujeres siempre tienen una masa elevada de glóbulos rojos.

Los glóbulos rojos en pacientes con PV suelen ser normocrómicos y normocíticos, a menos que el paciente haya sangrado por úlcera péptica subyacente o tratamiento de flebotomía (en cuyo caso las células pueden ser hipocrómicas y microcíticas, lo que refleja bajas reservas de hierro). Ver la imagen a continuación.

Esta película de sangre con un aumento de 10,000X muestra una plaqueta gigante y un eosinófilo. Los eritrocitos muestran signos de hipocromía como resultado de flebotomías repetidas. Cortesía de U. Woermann, MD, División de Medios de Instrucción, Instituto de Educación Médica, Universidad de Berna, Suiza.

Los hallazgos que a menudo están presentes en pacientes con PV, pero que no son necesarios para el diagnóstico, incluyen los siguientes [1]:

Trombocitosis (> 400,000 plaquetas / μL)
Leucocitosis (> 12,000 / μL)
Puntaje de fosfatasa alcalina de leucocitos> 100 unidades / l en ausencia de fiebre o infección

El recuento de plaquetas se eleva a 400,000-800,000 / μL en aproximadamente el 50% de los pacientes. La liberación de potasio en el suero causada por el aumento del número de plaquetas durante la coagulación in vitro puede causar una pseudohipercalemia en el suero, mientras que el verdadero nivel de potasio plasmático in vivo está dentro del rango de referencia, como se muestra al medir los niveles plasmáticos y por falta de cambios electrocardiográficos (ECG). Las anomalías morfológicas en las plaquetas incluyen macrotrombocitos y plaquetas deficientes en gránulos.

Un conteo de glóbulos blancos elevado (> 12,000 / μL) ocurre en aproximadamente el 60% de los pacientes. Se compone principalmente de neutrófilos con un desplazamiento a la izquierda y algunas células inmaduras. La basofilia leve ocurre en el 60% de los pacientes.

La puntuación de la fosfatasa alcalina leucocitaria (LAP) es elevada (> 100 U / l) en el 70% de los pacientes. Esta técnica es solo semicuantitativa y es susceptible de errores interobservadores y de laboratorio a menos que pueda realizarse mediante citometría de flujo, que no está disponible de forma rutinaria.

Puede demostrarse una función plaquetaria anormal (medida mediante pruebas de agregación plaquetaria con epinefrina, adenosin difosfato [ADP] o colágeno), pero el tiempo de sangrado puede ser normal. El plasma rico en plaquetas de algunos pacientes se agrega espontáneamente sin la adición de ninguna de las sustancias anteriores. Esto indica una propensión a trombosis.

Los resultados rutinarios de la prueba de coagulación son normales, con una alta tasa de rotación del fibrinógeno. Sin embargo, el tiempo de protrombina (PT) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) pueden prolongarse artefactualmente, porque la eritrocitosis da como resultado la recogida de una baja cantidad de plasma en relación con el anticoagulante en el tubo de ensayo. Por lo tanto, el volumen de la relación de anticoagulante a sangre debe modificarse cuando se extrae sangre para pruebas de coagulación en pacientes que son policitémicos.

Los niveles de vitamina B-12 se elevan a más de 900 pg / ml en aproximadamente el 30% de los pacientes, y el 75% de los pacientes muestran una elevación en la capacidad de unión de vitamina B-12 no unida superior a 2200 pg / ml. Esto se debe al aumento de la transcobalamina III, una proteína de unión que se encuentra en los glóbulos blancos, y refleja el recuento total de glóbulos blancos en la sangre periférica y la médula ósea.

La hiperuricemia ocurre en 40% de los pacientes y refleja la alta tasa de recambio de células de la médula ósea que liberan metabolitos de ADN.

Las pruebas de diagnóstico más importantes son el análisis de mutación JAK2 y el nivel de eritropoyetina sérica (Epo). Una mutación JAK2 V617F positiva y un nivel bajo de Epo confirma el diagnóstico de PV.

Un nivel de Epo sérico bajo, que disminuye en casi todos los pacientes con PV que no han experimentado una hemorragia reciente, distingue la policitemia de las causas secundarias de policitemia en las que el nivel de Epo en suero está generalmente dentro del rango de referencia o es elevado. Cada laboratorio tiene su propio rango de referencia para los niveles séricos de Epo.

La formación de colonias eritroides endógenas (EEC), un diagnóstico menor según los criterios de diagnóstico de la OMS para 2008, ha sido eliminada de los criterios de 2016. Se ha encontrado que el receptor del factor 1 de crecimiento insulínico (IGF-1R) es responsable de la formación de EEC en la VP, y Wang y col encontraron niveles de IGF-1R significativamente elevados en la sangre periférica de 14 de 16 (87%) pacientes PV . [dieciséis]

En comparación, ninguno de los 33 pacientes con policitemia secundaria y 29 controles normales tenían niveles elevados de IGR-1R. Además, los niveles de IGF-1R fueron significativamente más altos en pacientes con PV que fueron tratados con flebotomía solamente, en comparación con aquellos tratados con hidroxiurea o ruxolinitinib. [16]

Estudios de imagen

Un bazo agrandado a menudo es palpable y en tales casos, no se requieren estudios de imagen. En algunos pacientes con bazo agrandado posteriormente o en personas obesas, la ecografía o la tomografía computarizada pueden detectar agrandamiento esplénico que no fue evidente en el examen físico.

Otras pruebas

La medición de los niveles de saturación arterial de oxígeno (SaO2) y carboxihemoglobina (COHb) es importante para descartar la hipoxia como causa secundaria de la eritrocitosis. La oximetría de pulso es el método más conveniente para medir SaO2; sin embargo, en las personas que fuman cigarrillos, el COHb debe determinarse directamente y restarse para obtener un valor de SaO2 preciso. Un valor inferior al 92% indica una relación causal con la eritrocitosis. Si la caída se debe al aumento de COHb, es menos probable que cause eritrocitosis.

La desaturación nocturna del oxígeno debido a la apnea del sueño se observa en el 20% de los pacientes.

Los estudios de médula ósea no son necesarios para establecer el diagnóstico de policitemia vera. Sin embargo, si se realizan tales estudios, el hallazgo de hipercelularidad e hiperplasia de las líneas celulares eritroides, granulocíticas y megacariocíticas o la mielofibrosis respalda el diagnóstico de un proceso mieloproliferativo. Ver la imagen a continuación.

Película de médula ósea a 400 aumentos que demuestra el predominio de la eritropoyesis. Cortesía de U. Woermann, MD, División de Medios de Instrucción, Instituto de Educación Médica, Universidad de Berna, Suiza.

Película de médula ósea a 400 aumentos que demuestra el predominio de la eritropoyesis. Cortesía de U. Woermann, MD, División de Medios de Instrucción, Instituto de Educación Médica, Universidad de Berna, Suiza.

Las reservas de hierro están disminuidas o ausentes debido al aumento de la masa de glóbulos rojos, y los macrófagos pueden enmascararse en la hiperplasia mieloide que está presente. La fibrosis aumenta y se detecta temprano con tinciones de plata para la reticulina.

La citogenética de las células de la médula ósea muestra una anomalía clonal en el 30% de los pacientes que no reciben tratamiento y en el 50% de los pacientes que son tratados con agentes alquilantes o mielosupresores. Estas anomalías cromosómicas incluyen deleciones del brazo largo del cromosoma 5 o 20 (5q-, 20q-) y trisomía 8 (+8) o 9 (+9). La transformación leucémica generalmente se asocia con anomalías múltiples o complejas.

La medición del crecimiento espontáneo de progenitores eritroides en cultivos (unidad de formación de estallido, eritroide [BFU-E]) en ausencia de Epo es una prueba muy sensible para policitemia vera (PV) o eritrocitosis familiar. Sin embargo, no está rutinariamente disponible para uso clínico.

La curva de disociación de la hemoglobina-oxígeno puede ser útil en casos raros para detectar una hemoglobinopatía congénita con una mayor afinidad por el oxígeno. Esta condición puede ocurrir en familias.

TRATAMIENTO Y GESTIÓN

Policitemia Vera Tratamiento y Manejo

Atención médica

Los riesgos a largo plazo de la policitemia vera (PV) incluyen la transformación leucémica y fibrótica, que ocurre en menos del 5% y 10% de los pacientes, respectivamente, a los 10 años. Las modalidades actuales de tratamiento no cambian estos resultados. En cambio, el tratamiento para PV tiene como objetivo disminuir el riesgo de eventos trombóticos arteriales y venosos, que podrían ser aproximadamente del 20%.

Los pacientes pueden estar estratificados por su riesgo de trombosis según su edad y antecedentes de trombosis. Los pacientes mayores de 60 años o con antecedentes de trombosis se consideran de alto riesgo. Los pacientes menores de 60 años y sin antecedentes de trombosis se consideran de bajo riesgo.

Todos los pacientes con PV deben someterse a una flebotomía para mantener su hematocrito por debajo del 45%. Se han propuesto objetivos de hematocrito más bajos para las mujeres con VP, pero ninguna evidencia empírica respalda esa recomendación. [1]

Todos los pacientes con PV deben tomar aspirina, 81 mg al día, a menos que esté contraindicada por sangrado importante o intolerancia gástrica. [1]

Una revisión sistemática concluyó que en pacientes con PV, el uso de aspirina en dosis bajas se asocia con una reducción en el riesgo de eventos trombóticos fatales y mortalidad por todas las causas; sin embargo, la reducción fue estadísticamente no significativa (P = 0.07). La revisión no encontró un aumento en el riesgo de hemorragia mayor con una dosis baja de aspirina en la PV. [17]

Además, si un paciente tiene un alto riesgo de trombosis, se agrega una terapia citorreductora al plan de manejo. La hidroxiurea en una dosis inicial de 500 mg dos veces al día es el agente citorreductor más comúnmente utilizado. Se puede titular sobre la base de los recuentos sanguíneos. En pacientes que son refractarios o intolerantes a la hidroxiurea, el interferón alfa puede usarse como alternativa. El busulfán también es una opción para pacientes mayores de 65 años. [18]

El avance más reciente en el tratamiento de PV es el desarrollo de inhibidores de JAK. [19]

El inhibidor de JAK1 / 2 ruxolitinib está aprobado para el tratamiento de PV en pacientes que han tenido una respuesta inadecuada o son intolerantes a la hidroxiurea.

Alvarez-Larran et al informaron resistencia o intolerancia a la hidroxiurea en 137 de 890 (15,4%) pacientes con policitemia vera. Con una mediana de supervivencia de 19 años, la resistencia o intolerancia no tuvo impacto en la supervivencia, pero los pacientes que desarrollaron citopenia tuvieron un mayor riesgo de muerte (cociente de riesgo [HR] 3.5, P = 0.003) y de transformación mielofibrótica (HR 5.1, P = 0 · 001). La citopenia en la dosis más baja requerida para lograr una respuesta también fue un factor de riesgo independiente para la transformación a leucemia aguda (FC 20.3, P <0. · 001). [20]

La leucocitosis puede ser un factor de riesgo para la trombosis. En un subanálisis del ensayo de terapia citorreductora en policitemia vera (CYTO-PV), el riesgo de trombosis aumentó en pacientes con recuento de glóbulos blancos superior a 7000 / μL y alcanzó significación estadística a niveles de 11,000 / μL y superiores (HR 3,90, p = 0,02 ) También se ha encontrado una asociación entre recuentos elevados de WBC y trombosis en estudios de pacientes con trombocitemia esencial. Estos autores recomiendan incluir el recuento de leucocitos al evaluar la respuesta a la terapia citorreductora. [21]

Flebotomía

La flebotomía (derramamiento de sangre) ha sido durante mucho tiempo el pilar de la terapia para policitemia vera (PV). El objetivo es eliminar el exceso de elementos celulares, principalmente glóbulos rojos, para mejorar la circulación de la sangre al reducir la viscosidad de la sangre. Debido a que la flebotomía es el método más eficaz para reducir los niveles de hemoglobina y hematocrito al rango de referencia, todos los pacientes recién diagnosticados son inicialmente flebotomizados para disminuir el riesgo de complicaciones.

Los pacientes pueden ser flebotomizados una o dos veces por semana para reducir el hematocrito a menos del 45%. Un ensayo aleatorizado demostró una diferencia significativa en la tasa de eventos trombóticos y muertes cardiovasculares (2,7% frente a 9,8%) cuando la meta del hematocrito fue del 45% versus el 50%. [22]

Los pacientes con plétora severa que tienen alteración en la mentación o compromiso vascular asociado pueden sangrarse más vigorosamente, con la eliminación diaria de 500 ml de sangre completa.

Los pacientes ancianos con algún compromiso cardiovascular o complicaciones vasculares cerebrales deben reemplazar el volumen con solución salina después de cada procedimiento para evitar la hipotensión postural. La presencia de recuentos elevados de plaquetas, que pueden verse exacerbados por la flebotomía, es una indicación para usar agentes mielosupresores para evitar complicaciones trombóticas o hemorrágicas.

Terapia de mantenimiento

Una vez que los valores de hemoglobina y hematocrito del paciente se reducen al rango de referencia, implemente un programa de mantenimiento ya sea induciendo deficiencia de hierro mediante flebotomías continuas (la frecuencia del procedimiento depende de la tasa de reacumulación de los glóbulos rojos) o utilizando un mielosupresor agente. La elección depende de los riesgos de las leucemias secundarias y la tasa de trombosis o hemorragia. Se debe advertir a los pacientes que no tomen suplementos de hierro.

Los riesgos para la leucemia secundaria dependen del tipo de terapia (p. Ej., Flebotomía, clorambucil) o del tipo de agentes mielosupresores (p. Ej., Hidroxiurea [HU], anagrelida, interferón alfa) y la duración de la terapia.

El grupo de estudio Polycythemia Vera (PVSG) demostró una tasa de supervivencia disminuida y una mayor tasa de mortalidad por leucemia aguda en los primeros 5 años, y un total de 17% de los pacientes tenían leucemia después de 15 años con clorambucil y con 32P. [23]

También se encontró un mayor riesgo de leucemia con el uso de fósforo-32; la producción de este radionúclido se ha suspendido y ya no está disponible en los Estados Unidos ni en ningún otro lugar.

Se produjo una mayor incidencia de complicaciones trombóticas en el brazo de flebotomía. Esto indica que la flebotomía no es ideal para pacientes con recuentos elevados de plaquetas y trombosis previas, como se observa en pacientes que son mayores. En esta situación, el uso de HU ha disminuido estas complicaciones.

Hydroxyurea ha sido la terapia principal para PV ya que los resultados de PVSG indicaron que es un agente efectivo para mielosupresión; sin embargo, se han expresado preocupaciones con respecto a los riesgos a largo plazo para la transformación leucémica. [24]

En el ensayo PVSG, la terapia HU redujo el riesgo de trombosis en comparación con la flebotomía sola; el PVSG recomendó que HU sea el fármaco de elección para pacientes mayores de 40 años. [25]

El papel de HU en la transformación leucémica no está claro. Varios estudios no aleatorizados han respaldado o refutado un aumento significativo en la conversión leucémica con el uso a largo plazo de HU en pacientes con trombocitemia esencial (de 0% a 5,5%) y en pacientes con PV (de 2,1% a 10%).

El PVSG cerró el brazo de clorambucilo debido a las tasas elevadas de leucemia aguda después de 7 años. Sin embargo, en el seguimiento de 15 años del brazo HU en comparación con el brazo de flebotomía solo, la tendencia para la transformación leucémica fue mayor en el brazo HU, pero las diferencias no cumplieron con la significación estadística. El seguimiento durante una mediana de 8,6 años y un máximo de 795 semanas mostró que el 5,4% de los pacientes desarrollaron leucemia en el brazo HU en comparación con el 1,5% de los pacientes tratados con flebotomía solo.

Otras series de casos han informado leucemia secundaria en 3-4% de los pacientes, que es relativamente baja en comparación con los beneficios de prevenir las complicaciones trombóticas.

En un estudio abierto de Huang y colegas que incluyó 136 pacientes con PV positiva para la mutación JAK2V617F, el tratamiento con interferón alfa 2b (IFN α-2b) no produjo una respuesta hematológica general superior, en comparación con la HU. Sin embargo, el IFN α-2b proporcionó una mejor supervivencia libre de progresión a 5 años (66.3% versus 46.7%, P <0.01) y mejoría clínica (en síntomas vasomotores, parestesias distales y eritromelalgia). No se observaron eventos adversos hematológicos graves en pacientes que recibieron IFN α-2b. [26]

No administre agentes alquilantes a pacientes más jóvenes (<40 años) que necesiten tratamiento a largo plazo. Se necesitan agentes alternativos no leucémicos para estos pacientes

La aspirina en dosis bajas suprime la biosíntesis de tromboxano por las plaquetas, que aumenta en PV y trombocitemia esencial. La colaboración europea en dosis bajas de aspirina en policitemia vera (ECLAP) encontró que dosis bajas de aspirina (40 mg / d) fueron efectivas para prevenir la trombosis y controlar los síntomas dolorosos microvasculares (eritromelalgia), que resultan de la agregación plaquetaria espontánea, en pacientes con PV y trombocitemia esencial, sin crear una diátesis hemorrágica. [27]

Ruxolitinib

Ruxolitinib (Jakafi), un inhibidor de JAK1 / JAK2, fue aprobado por la FDA en diciembre de 2014 para el tratamiento de pacientes con policitemia vera que han tenido una respuesta inadecuada o son intolerantes a la hidroxiurea. La aprobación se basó en los datos del ensayo de RESPUESTA de fase III. En este ensayo, los pacientes tratados con ruxolitinib demostraron un control del hematocrito superior y reducciones en el volumen del bazo en comparación con la mejor terapia disponible. Una mayor proporción de pacientes en el grupo de tratamiento con ruxolitinib lograron la remisión hematológica completa (es decir, el control del hematocrito y el recuento de plaquetas y el leucocito hemostático). Las reacciones adversas hematológicas son prevalentes con ruxolitinib (incidencia> 20%) e incluyen trombocitopenia y anemia. [28]

El ruxolitinib se había aprobado inicialmente en los Estados Unidos en 2011 para pacientes con mielofibrosis de riesgo intermedio o alto, incluida la mielofibrosis primaria, la mielofibrosis posterior a la policitemia vera y la mielofibrosis post-esencial por trombocitemia.

Cuidado Quirúrgico

Considere la esplenectomía en pacientes con esplenomegalia dolorosa o episodios repetidos de trombosis que causan infarto esplénico.

El síndrome de Budd-Chiari ocurre en pacientes con enfermedad mieloproliferativa (MPD) y con mayor frecuencia en mujeres jóvenes. Los enfoques quirúrgicos para el tratamiento del síndrome de Budd-Chiari son, por lo tanto, relevantes para los pacientes con policitemia vera. [29]

El síndrome de Budd-Chiari es una afección relacionada con el hígado asociada con trombosis de grandes vasos y obstrucción del flujo de salida con vena cava inferior o trombosis de la vena porta. Esto se asocia con el desarrollo de ascitis, hepatoesplenomegalia, dolor abdominal y hemorragia gastrointestinal, pero el 20% de los pacientes son asintomáticos.

El diagnóstico se realiza mediante el uso de ultrasonografía para identificar la permeabilidad de la vena porta. Además de la tomografía computarizada (TC) estándar y la resonancia magnética (RM), los pacientes con síndrome de Budd-Chiari pueden necesitar imágenes angiográficas invasivas para determinar la hemodinámica del hígado y los gradientes intrahepáticos y de la vena cava para determinar el mejor procedimiento quirúrgico . La histología del hígado ayuda a determinar la gravedad del problema, la presencia de cambios crónicos y el grado de cirrosis. Esto determina si un paciente requiere una derivación o un trasplante de hígado.

Los siguientes procedimientos se han usado en pacientes con síndrome de Budd-Chiari:

Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS)
Derivación portocava lateral o derivación mesocava, derivación portocava / cavoauricular o derivación mesoauricular

Se ha informado que estos procedimientos son exitosos en 38-100% de los pacientes, con un seguimiento que oscila entre 9 y 98 meses.

Consultas

Se recomienda consultar con un hematólogo en casos de policitemia vera (PV). El cuidado de seguimiento a largo plazo de estos pacientes y el manejo de las complicaciones de la enfermedad y su tratamiento pueden ser difíciles. [19]

MEDICACIÓN

Policitemia Vera Medicación

Resumen de medicación

Uno de los objetivos del tratamiento de policitemia vera (PV) es controlar la actividad mieloproliferativa de esta enfermedad. La evidencia de un aumento en los niveles de glóbulos blancos y / o plaquetas y organomegalia indica actividad mieloproliferativa incontrolada que requiere un agente mielosupresor.

Los estudios del Grupo de estudio de policitemia vera (PVSG) han llevado al abandono del tratamiento a largo plazo con fósforo-32 (32P) y la mayoría de los agentes alquilantes (p. Ej., Busulfan, clorambucil) y con el uso de hidroxiurea (HU). Sin embargo, los datos a largo plazo parecen indicar un posible ligero aumento tardío en los casos de leucemia aguda en pacientes con PV tratados con HU durante más de 15 años.

Ruxolitinib ahora está aprobado en los Estados Unidos para la mielofibrosis de riesgo intermedio o alto, incluida la mielofibrosis primaria, la mielofibrosis posterior a la PV y la mielofibrosis post-esencial por trombocitemia.

Antimetabolitos

Resumen de clase

HU es un agente no alquilante que inhibe la síntesis de ADN y la replicación celular mediante el bloqueo de la enzima ribonucleósido difosfato reductasa.

Hidroxiurea (Droxia, Hydrea)

Ver información completa sobre medicamentos

Inhibidor de la síntesis de desoxinucleótidos y DOC para inducir la remisión hematológica en CML. Menos leucemógenos que los agentes alquilantes como busulfan, melfalán o clorambucil. Los efectos mielosupresores duran de unos días a una semana y son más fáciles de controlar que los de los agentes alquilantes; busulfan tiene supresión de la médula prolongada y puede causar fibrosis pulmonar. Puede administrarse a dosis más altas en pacientes con conteos de WBC extremadamente altos (> 300,000 / μL) y ajustarse en consecuencia a medida que los conteos disminuyen y los conteos de plaquetas disminuyen. La dosis puede administrarse como una única dosis diaria o dividirse en 2-3 dosis en rangos de dosis más altos. Droxia, disponible en tabletas más pequeñas de 200, 300 y 400 mg, es para pacientes con enfermedad de células falciformes.

Ruxolitinib (Jakafi)

Ver información completa sobre medicamentos

Inhibidor de la quinasa JAK1 / JAK2 indicado para policitemia vera en pacientes que han tenido una respuesta inadecuada o son intolerantes a la hidroxiurea. Las quinasas asociadas a Janus (JAK) JAK1 y JAK2 median la señalización de varias citoquinas y factores de crecimiento que son importantes para la hematopoyesis y la función inmune.

Imidazol Quinazolinas

Resumen de clase

Se ha demostrado que las imidazol quinazolinas tienen un potente efecto antiagregante sobre las plaquetas y causan trombocitopenia.

Clorhidrato de anagrelida (Agrylin)

Ver información completa sobre medicamentos

La actividad primaria es reducir los niveles de plaquetas, pero muestra una ligera disminución en la hemoglobina media y el hematocrito, mientras que los recuentos de leucocitos se mantienen. Eficaz en policitemia vera con conteos de plaquetas elevados. Ajuste la dosis a la dosis efectiva más baja para reducir y mantener los recuentos de plaquetas, el recuento de leucocitos y los niveles de hemoglobina dentro del rango de referencia.

Interferones

Resumen de clase

El interferón alfa recombinante es un modificador de la respuesta biológica con actividad mielosupresora.

Interferón alfa 2b (interferón alfa-2b, intrón A)

Ver información completa sobre medicamentos

Producto de proteína fabricado por tecnología de ADN recombinante. Puede disminuir los recuentos y reducir los bazos agrandados.

SEGUIR

Seguimiento de policitemia vera

Atención ambulatoria adicional

Vea la lista a continuación:

La trombosis en policitemia vera (PV) es sustancialmente más frecuente en pacientes tratados con flebotomía sola sin mielosupresión. Se cree que este riesgo está relacionado con la trombocitosis, que no se observó en el estudio. El número de plaquetas por sí solo no es probable que sea el principal factor responsable del aumento del riesgo de trombosis; la presencia de plaquetas anormales es más probable.
El estudio inicial PVSG con medicamentos antiplaquetarios también utilizó aspirina a 300 mg 3 veces al día más dipiridamol a 75 mg 3 veces al día. Esto mostró un aumento en la incidencia de hemorragia. Se ha sugerido que dosis más bajas de aspirina son más efectivas sin aumentar las complicaciones hemorrágicas, aunque esto aún no se ha demostrado en un ensayo aleatorizado prospectivo.
Un síndrome específico de policitemia vera (PV) y otros MPD se denomina eritromelalgia y se asocia con un mayor riesgo de trombosis. Los síntomas son dolor ardiente en los pies, las manos y los dedos, a veces asociado con palidez, eritema o cianosis en las porciones distales de las extremidades. Ocasionalmente, puede progresar a gangrena franca. En algunos casos, esto se trata con aspirina (50-300 mg / d) y dipiridamol (75 mg por vía oral 3 veces al día).
La terapia mielosupresora más flebotomías, con la intención de normalizar los recuentos de eritrocitos y plaquetas, también disminuye o elimina estos síntomas. Las complicaciones trombóticas comprobadas justifican el uso de anticoagulación a largo plazo con warfarina (ver a continuación).

Atención hospitalaria adicional

El manejo óptimo de policitemia vera (PV) sigue siendo difícil de alcanzar a pesar de los hallazgos del Grupo de estudio de policitemia vera (PVSG). Sin embargo, ciertas enfermedades, como la eritrocitemia familiar, la policitemia secundaria y la policitemia relativa (una afección benigna), deben diferenciarse, y debe establecerse el diagnóstico exacto de VP.

Los principios generales en la gestión de PV incluyen lo siguiente:

Adaptar la terapia para satisfacer las necesidades clínicas del paciente; considerar el estado de los elementos formados de la sangre, médula ósea y organomegalia
Normalice la masa de glóbulos rojos con flebotomía tan rápidamente como sea clínicamente posible (250-500 ml cada dos días); los pacientes que son ancianos o tienen compromiso cardiovascular deben ser flebotomizados con precaución, y se deben eliminar cantidades más pequeñas
Reprimir la actividad mieloproliferativa con quimioterapia (hidroxiurea) en todos los pacientes mayores de 50 años
En general, el fósforo-32 (32 P) debe reservarse para pacientes mayores de 80 años o pacientes con condiciones comórbidas en las que la esperanza de vida es inferior a 5-10 años y la conveniencia de la dosis de 32 P supera los riesgos sustanciales de desarrollar leucemia aguda. 5-15 años después de la administración de 32 P
Los pacientes con tendencias trombóticas o aquellos que desarrollan trombocitosis después de una flebotomía deben tratarse con supresión de la médula ósea; considere la anagrelida en pacientes más jóvenes (de 50 a 70 años)
Mantener los valores de sangre a niveles de rango de referencia mediante examen y tratamiento periódicos
Evite el sobretratamiento y la toxicidad mediante el uso cuidadoso y juicioso de la quimioterapia y la radiación; se prefiere la flebotomía suplementaria sobre el exceso de supresión medular
Posponer la cirugía electiva hasta que se establezca el control a largo plazo de la enfermedad
Las mujeres en edad fértil deben tratarse solo con flebotomía
En hombres jóvenes, la terapia mielosupresora puede provocar aspermia; por lo tanto, evalúe el tratamiento cuidadosamente antes de usar cualquier quimioterapia o radioterapia
El PVSG ya no recomienda el uso de agentes alquilantes debido a la mayor incidencia asociada de leucemia y ciertos tipos de cáncer
Trate la hiperuricemia con alopurinol (100-300 mg / d) hasta que se haya alcanzado la remisión; para los ataques de gota aguda, la colchicina u otros agentes antiinflamatorios están indicados (vea Gota y Pseudogota)

Complicaciones

Vea la lista a continuación:

Las complicaciones hemorrágicas (1%) en pacientes con policitemia vera (PV) incluyen epistaxis, sangrado de las encías, equimosis y hemorragia digestiva.
Las complicaciones trombóticas (1%) incluyen trombosis venosa o tromboembolismo y una mayor prevalencia de accidente cerebrovascular y otras trombosis arteriales.
En pacientes jóvenes y durante el embarazo, el interferón alfa puede ser útil cuando HU no es adecuado. La anagrelida puede ser útil cuando no se tolera el interferón alfa.
En los pacientes muy ancianos para quienes la asistencia regular a la clínica no es práctica, 32 P o el busulfán intermitente aún pueden ser utilizados.

Pronóstico

La policitemia vera (PV) es una enfermedad crónica, y su historia natural de 1,5-3 años de supervivencia media en ausencia de terapia se ha extendido a por lo menos 10-20 años debido a nuevas herramientas terapéuticas. Según un estudio de pacientes PV de los datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados finales (SEER), aunque la supervivencia media es de 14 años, la mortalidad es más alta que en una población emparejada por edad y sexo. La supervivencia a 5 años en la cohorte global fue del 79.5%, pero los pacientes tienen un alto riesgo de segundos tumores malignos primarios y transformación leucémica, lo que puede comprometer la supervivencia a largo plazo. [30]

Las principales causas de morbilidad y mortalidad son las siguientes:

Se ha informado trombosis en 15-60% de los pacientes, dependiendo del control de su enfermedad. Es la principal causa de muerte en 10-40% de los pacientes. Las trombosis venosas y arteriales han producido émbolos pulmonares, insuficiencia renal por trombosis venosa o arterial, isquemia intestinal por trombosis de la vena mesentérica o émbolos arteriales periféricos.
Las complicaciones hemorrágicas ocurren en 15-35% de los pacientes y conducen a la muerte en 6-30% de estos pacientes. El sangrado es generalmente la consecuencia del compromiso vascular que resulta de los cambios isquémicos de la trombosis o hiperviscosidad.
La úlcera péptica se relaciona con policitemia vera (PV) a una tasa 3 a 5 veces mayor que la de la población general. Esto se ha atribuido al aumento de los niveles séricos de histamina.
La mielofibrosis y la pancitopenia se presentan en el 3-10% de los pacientes, generalmente al final de la enfermedad, que se considera la fase agotada de la policitemia vera (PV). En estos pacientes, las infecciones y las complicaciones hemorrágicas pueden ser las amenazas más graves para la salud, y pueden requerirse transfusiones de glóbulos rojos para mantener un conteo de glóbulos rojos adecuado y para mejorar la fatiga y otros síntomas relacionados con la anemia.
La leucemia aguda o un síndrome mielodisplásico se desarrolla en el 1.5% de los pacientes tratados con flebotomía sola. Los riesgos de transformación aumentan al 13.5% en 5 años con tratamiento con clorambucil y al 10.2% en 6-10 años en pacientes tratados con 32 P. A los 15 años, el riesgo de transformación para HU es 5.9%, que, aunque no es estadísticamente significativo, es una tendencia preocupante

REFERENCIAS

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