Trabajo como consultor de salud, así que tengo una idea de lo que sucede detrás de escena. Esta lista no es exhaustiva, solo es una muestra de cómo debería estar pensando en esto.
Fundamentalmente, solo hay dos cosas que pueden hacer: 1) Aumentar los ingresos aumentando las primas o 2) Reducir los costos pagados a los hospitales / proveedores. Aumentar las primas es fácil de entender. Reducir costos es más complicado.
Los pagadores, como Blue Cross Blue Shield, tienen varias maneras en que pueden tratar de reducir los costos. Veámoslo en términos de administrar al paciente y administrar al proveedor (hospitales, médicos, aquellos que brindan el servicio).
Manejo del paciente:
1) Descuentos de apalancamiento de Big Pharma : los contribuyentes pueden tratar de aprovechar más reembolsos de las grandes farmacéuticas para reducir su gasto efectivo en medicamentos. Si el pagador A cubre todos los costos del medicamento A y el pagador A gasta $ 100M en el medicamento A para el año y el pagador A obtiene $ 50M en reembolsos del fabricante del medicamento A, de hecho el pagador A solo gasta $ 50M en el medicamento A para el año .
2) Aumente los niveles y el costo compartido : los pagadores pueden ser más restrictivos en su formulario para reducir sus costos y aumentar los costos para los pacientes.
El formulario enumera todos los medicamentos que están cubiertos y los coloca en niveles. Algunos planes de salud tienen tres niveles; otros tienen cinco o seis niveles. Cuanto más alto es el nivel en el que está el medicamento, más tiene que pagar el paciente. La distribución exacta de los costos compartidos en términos de porcentaje pagado por el pagador frente al paciente está determinada por el plan de salud específico del paciente.
Por ejemplo, los medicamentos de Nivel 4 son siempre más caros para el paciente que los medicamentos de Nivel 3. Pero cuánto más caro se basa en el plan de salud del paciente. Si el paciente paga primas más altas, el Nivel 4 probablemente no sea mucho más caro que el Nivel 3 en porcentaje pagado por el paciente. Pero si el paciente paga primas bajas, es posible que el paciente tenga que pagar los medicamentos de Nivel 4 de su bolsillo.
3) Restringir el acceso : los usuarios también pueden usar autorizaciones previas y ediciones por pasos para restringir el acceso a un medicamento.
Las autorizaciones previas son formularios que tienen listas de verificación de requisitos antes de que se pueda dispensar el medicamento solicitado. Por ejemplo, los pagadores pueden exigir el uso de una farmacia especializada específica. También pueden requerir que un especialista escriba la receta o que el medicamento se administre en el hospital. Los contribuyentes pueden filtrar los diagnósticos, de modo que solo los pacientes con cierta enfermedad tengan acceso al medicamento. Todos los demás pacientes que desean el medicamento deben realizar ediciones de paso o simplemente el medicamento no está cubierto.
Una edición por pasos es cuando un pagador requiere el uso de una marca genérica o preferida (nivel inferior) antes de que el paciente pueda usar la marca solicitada (nivel superior).
Administrar el proveedor:
1) Reducir los reembolsos a los proveedores: los grandes pagadores tratan de negociar mejores descuentos en los encargados del cargo del hospital. Cada hospital tiene un administrador de carga que contiene el precio de lista de todos sus productos y servicios. Sin embargo, los pagadores solo pagan una fracción de ese precio; la fracción se determina mediante negociaciones contractuales.
2) Incremente el costo compartido y restrinja el acceso: cuando vea fuera de la red y dentro de la red, eso es lo que es. Dependiendo de la relación pagador-proveedor (que probablemente dependa en gran medida de los descuentos que el pagador obtenga en el administrador de carga), los proveedores se agrupan en dos categorías: dentro de la red y fuera de la red. Los pacientes intentan extremadamente difícil acudir a los proveedores de la red, ya que los pagadores cubren una gran parte de los costos de los proveedores dentro de la red.
Capacidades generales:
1) Reducir el riesgo: muchos pagadores, especialmente los pagadores de Blue Cross Blue Shield, no tienen las capacidades para administrar mejor sus costos o se encuentran en un estado que es muy restrictivo cuando se trata de administrar sus costos. Por ejemplo, tal vez el estado no permita formularios de cinco niveles, lo que limita en gran medida la capacidad del pagador de administrar sus costos. En estos casos, el pagador puede tratar de obtener más negocios de ASO (servicios administrativos solamente), donde administra los reclamos de una empresa / empleador grande que suscribe su propio riesgo. La mayoría de los planes nacionales tienen una gran cantidad de negocios de ASO de las IBM del país. Para el negocio de ASO, se les paga por su servicio en lugar de su capacidad para administrar sus gastos y costos.
2) Aumentar las capacidades de la economía de la salud: Esto implica ser más capaz de evaluar el valor de ciertos tratamientos y medicamentos. Los contribuyentes están tratando de aumentar su capacidad para evaluar cuál debería ser el precio de los productos médicos en términos de resultados y efectividad real. Esto ayuda en términos de descuentos y rebajas de negociaciones.
3) Proveedores de compras: más pagadores están tratando de evaluar realmente todos los riesgos monetarios que vienen con cada paciente mediante la compra de sistemas hospitalarios. A pesar de que los pagadores tienen muchas palancas que pueden usar para restringir los medicamentos y restringir a qué proveedores puede acudir el paciente, al final el flujo de bienes aún no está bajo su control. No pueden evitar que los médicos escriban ciertas recetas. No pueden obligar a los pacientes a cambiar de medicamentos o proveedores. Solo pueden intentar minimizar el impacto a través de sus formularios y ediciones de pasos y autorizaciones previas y acuerdos de red. Es por eso que la compra de proveedores es un gran paso desde simplemente contratar a proveedores.
4) Alinear los incentivos a través de acuerdos basados en valores y tecnología de la información de la salud : también existe una tendencia a desplazar el riesgo de puramente pagador a proveedor al utilizar pagos basados en el valor y métricas de calidad. Esto requiere transparencia de la información entre el pagador y el proveedor. Idealmente, el efecto debería ser un menor costo de la atención y, por lo tanto, primas más bajas para los pacientes.