Es una solución bastante fácil, pero requiere un modelo de pago más coordinado para el pago y la entrega.
Se llaman redes de entrega integradas (IDN) y dos de los mejores ejemplos son Kaiser Permanente (alrededor de 8 millones de miembros) e Intermountain Healthcare (brinda atención médica a alrededor del 40% del estado de Utah). El concepto básicamente comprime el pago con la entrega.
Al comprimir el pago con la entrega, los incentivos perversos se mitigan (si no se eliminan por completo) y se parece mucho a una versión comercial de un sistema de pagador único.
En última instancia, esa alineación es más adecuada para actuar conjuntamente en el mejor interés del paciente, en lugar de hacerlo por separado (en el mejor interés del pagador o de la red de entrega).
La tensión comercial ya es evidente -y una versión extrema de esta tensión es evidente en Pensilvania- entre Highmark (el mayor pagador de estados) y el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (UPMC, la red de distribución de servicios de salud más grande del estado).
Escribí sobre esta tensión exacta el año pasado aquí:
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Básicamente, Highmark está trabajando para entrar en el negocio de entrega, y UPMC está trabajando para entrar en el negocio de pago (pagador). Es un conflicto para ambas partes, y aunque PA es un extremo, la nueva tensión comercial es evidente a nivel nacional.
El resultado final es una atención más centrada en el paciente, coordinada y colaborativa.
Nota al pie: la ACA realmente nos inicia en este camino abordando 2 grandes problemas:
- Nuevas razones de pérdidas médicas (MLR, por sus siglas en inglés) que efectivamente “limitan” la cantidad de dinero que pueden pagar los pagadores. Las nuevas MLR se establecen en 80% u 85% (según el tamaño del pagador). Esto efectivamente dice que por cada $ 1 que un pagador recaude en las primas, se les exige (por ley) que gasten 80 u 85 centavos en la entrega de atención médica real. Contrario al mito popular, la mayoría de las grandes aseguradoras no ganan dinero con la suscripción (el 95% de los grandes empleadores están autoasegurados), por lo que buscan nuevos / diferentes márgenes. Otro mito es que los pagadores obtienen grandes ganancias. Ellos no. El promedio de la industria (entre los mayores contribuyentes) ronda el 5% (margen de beneficio neto) y muchos no lo hacen.
- Desenganche el accidente histórico de proporcionar cobertura de atención médica a través del empleo. Con el tiempo, se comprarán más y más servicios de salud en intercambios privados (basados en el empleador) o en intercambios públicos (individuos), pero en ambos casos, el seguro en sí será más “portátil”, vinculado al individuo, no a través del empleador. Los empleadores ya han comenzado (en masa) a tratar el cuidado de la salud como una “contribución definida” y se están alejando del modelo histórico de proporcionar atención médica como un “beneficio definido”.
Hoy en día, es difícil ver estos cambios como sísmicos, porque llevarán tiempo. Los cronogramas más realistas que he visto sugieren 10 años (para ver / sentir los efectos a gran escala), pero son los primeros pasos en un camino largo y lleno de baches en el desierto de la asistencia médica en el que nos encontramos. En definitiva, ese objetivo es un mayor modelo de cuidado coordinado “centrado en el paciente”. El ACA no es “eso”, pero para todos sus desafíos (y hay muchos), es un comienzo.
