‘ ¿Cómo usan las compañías de seguros la magnitud del beneficio de supervivencia (ya sea OS o PFS) que se muestra en los ensayos clínicos de cáncer para determinar el reembolso? ‘.
El valor estimado de una nueva tecnología de salud (fármaco, dispositivo, vacuna, procedimiento) generalmente se evalúa como una razón llamada relación costo-efectividad incremental ( ICER ), el numerador es la diferencia de costo entre la novedad y la referencia (comparador), el denominador del paciente beneficio clínico, típicamente evaluado en ensayos clínicos por medidas tales como OS , supervivencia general , SLP , supervivencia libre de progresión y CdV , calidad de vida (1, 2).
Sin embargo, todavía no existe un consenso internacional sobre la definición de valor cuando se fijan los precios de los medicamentos (1). Esto se complica aún más por el hecho de que el valor puede variar considerablemente entre los subgrupos de pacientes. En los últimos años, los fabricantes de medicamentos también han comenzado a explotar cada vez más la frase mal definida, ambigua pero con carga emocional, ” necesidad no satisfecha ” para obtener la aprobación acelerada de medicamentos contra el cáncer que no pueden prolongar la supervivencia ni mejorar la calidad de vida (2, 3). , 4, 5).
Esta respuesta se basa en lo que informan los economistas y epidemiólogos sobre este tema. Específicamente, describe
- cómo dos impedimentos son comunes para el análisis de costo efectividad de nuevos medicamentos contra el cáncer, independientemente del país. Específicamente, están cada vez más aprobados en base a datos ambiguos e incompletos (PFS no OS), incluso cuando inicialmente se prueban principalmente en personas con enfermedad avanzada ( peor escenario ), una indicación de patente de que los procesos de aprobación y valoración de medicamentos están en Caguamas.
- A pesar de las diferencias específicas de cada país, Estados Unidos es un caso atípico con nuevos medicamentos contra el cáncer de precio exorbitante.
Dos impedimentos comunes para el análisis de costo efectividad de nuevos medicamentos contra el cáncer, independientemente del país
Truismo para decir que mientras más información tenga a mano, mejor será el proceso de toma de decisiones y el resultado. Esta es la razón por la cual es importante tener en cuenta que, independientemente del país, el análisis de costo efectividad de los nuevos fármacos contra el cáncer se limita intrínsecamente a dos factores principales interrelacionados (5, 6, 7).
¿Debo estudiar bioquímica o biotecnología?
¿Cuál tiene las mejores oportunidades de trabajo, bioquímica o biotecnología?
¿Cuáles son los principales resultados de la biotecnología en medicamentos farmacéuticos?
1) Se aprobaron nuevos medicamentos contra el cáncer basados en datos con un grado mucho más alto de incertidumbre clínica que el necesario para evaluar su rentabilidad. Después de todo, la evidencia de que un nuevo medicamento contra el cáncer podría prolongar la SLP a los 3 meses también se considera enormemente beneficioso para el paciente y la agencia reguladora por igual. Sin embargo, tal criterio es inherentemente ambiguo cuando se trata de tomar decisiones económicas.
PFS no representa un estado libre de tumor, una cura, y por lo tanto no es un atributo clínico significativo por sí mismo. Más bien, se evaluó mucho antes que OS en tamaños de muestra más pequeños y no se vio influenciado por el cruce (8), SLP ha surgido en los últimos años como un sustituto del sistema operativo para satisfacer la presión creciente del paciente y del regulador para acelerar y convenientemente contra el cáncer aprobaciones, a pesar de cuán bien coincide PFS o predice la OS, sigue siendo una pregunta abierta para la mayoría de los tipos de cáncer y etapas de la enfermedad. A medida que concluye una revisión médico-económica de 2016 (ver más abajo de 2)
“Una revisión de la literatura sobre criterios de valoración indirectos en oncología concluye:
• que los puntos finales intermedios tienden a sobreestimar el beneficio médico;
• que deben validarse para cada tumor, cada etapa y cada tipo de tratamiento, lo que los hace difíciles de usar [3-5]. Esto explica en parte la preferencia de OS por las agencias de reembolso ‘.
Esta revisión se basó en las conclusiones extraídas por 3 metanálisis separados, lo que significa que se basa en la preponderancia de la evidencia de múltiples ensayos clínicos (9, 10, 11). Otros dos metanálisis en 2017 también concluyeron (12, 13).
2) Los datos que conducen a la aprobación del medicamento se generan a partir de grupos con menor probabilidad de demostrar un beneficio clínico máximo. La mayoría de los nuevos medicamentos contra el cáncer generalmente se prueban como entidades únicas en personas con enfermedad en etapa avanzada , aquellos que ya se han sometido a una o más rondas de otros tratamientos anticancerígenos y con frecuencia han experimentado resistencia o recidiva tumoral. En circunstancias tan alejadas de las óptimas, muchos medicamentos nuevos contra el cáncer muestran un efecto modesto . Sin embargo, si se aprueba, es más probable que se usen estas terapias en combinación con otras personas y en personas con enfermedad en etapa temprana. ¿Serían más efectivos en circunstancias del mundo real? Sigue siendo una pregunta abierta en el momento en que se evalúa inicialmente su costo-efectividad.
Tenga en cuenta que la ambigüedad sobre la eficacia del fármaco corta en ambos sentidos. O bien el nuevo medicamento podría convertirse en un gran éxito de ventas o terminar simplemente en mí, detalles que solo surgirán de PME (evaluación posterior a la comercialización) en una franja de pacientes mucho más grande.
Por lo tanto, las estimaciones de costos de los beneficios tangibles de los nuevos medicamentos anticancerígenos probablemente estiman poco su verdadero valor, ya que solo tienen acceso a los datos clínicos del peor escenario (evaluados en un número relativamente pequeño de pacientes con enfermedad avanzada), incluso cuando dichos datos también son frecuentes. solo ambiguo e incompleto (PFS, no SO), un escenario similar a cruzar una carrera de obstáculos con los ojos vendados y con un brazo atado detrás de la espalda.
También revela hasta qué punto el calzado es mejor que el mérito científico en el proceso de aprobación de medicamentos contra el cáncer, una crítica aplicable en todos los ámbitos, no solo en los EE. UU. Sino también en Europa, por ejemplo (4). ¿Cómo es que lo que se necesita para aprobar un medicamento se ha vuelto tan antitético de lo que es necesario para estimar con precisión su precio? No hay una respuesta clara sobre lo que debería ser una pregunta candente para cualquiera, ya que cualquiera podría convertirse en paciente en cualquier momento.
A pesar de las diferencias específicas de cada país, EE. UU. Es un caso atípico con nuevos medicamentos anticancerosos de precio exorbitante
Cuando la ambigüedad inherente sobre la eficacia del fármaco se mezcla con la captura reguladora y la impotencia aprendida de la población, como ha sucedido en los EE. UU., Los absurdos aumentos de los precios de los medicamentos se convierten en el nombre del juego. Quizás único entre las economías industrializadas / avanzadas, los EE. UU. Han elegido principalmente seguros privados competitivos patrocinados por el empleador como la estructura de pago para la atención médica. Mientras tanto, la legislación como la Ley de modernización de Medicare de 2003 aseguró que incluso los programas de seguro del gobierno como Medicare fueron coartados deliberadamente para establecer controles de precios de los medicamentos. Lo bien que funcionan estos enfoques para establecer precios razonables de los medicamentos se refleja en el hecho de que, a pesar de representar apenas un 4% de la población mundial, los Estados Unidos representan ~ 40% de las ventas farmacéuticas mundiales (14).
El análisis de la política de regulación de medicamentos sugiere un papel desmesurado para las fuerzas culturales en este estado de cosas. Para citar una revisión reciente (ver debajo de 15),
“… en un estudio comparativo de la regulación de medicamentos en los Estados Unidos y Alemania, Arthur A. Daemmrich analizó la evolución de los entornos médicos y políticos de cada país durante el siglo XX, destacando los puntos de convergencia y divergencia58. Daemmrich señaló que los cambios legislativos Las leyes de medicamentos con receta en los Estados Unidos a menudo ocurren en respuesta a escándalos públicos. En Alemania, por el contrario, los cambios tienden a seguir negociaciones prolongadas entre los legisladores y las partes interesadas.58 La regulación de drogas está altamente politizada y conflictiva en los Estados Unidos, pero mucho menos en Alemania, donde la atención de la salud es ampliamente vista como un derecho “.
Dado que los precios iniciales para los medicamentos contra el cáncer se formulan cuando solo se dispone de datos intrínsecamente ambiguos, la ausencia de un proceso regulatorio claramente definido para establecer el control de los precios en los Estados Unidos ha creado artificialmente un entorno donde todo vale, con márgenes absurdos . Examinemos la situación usando un acercamiento de alejamiento, alejamiento, acercamiento para considerar un par de ejemplos específicos y alejar para considerar las comparaciones internacionales.
- Considere lo que debería ser un ejemplo famoso, Aflibercept – Wikipedia o Zaltrap. Inicialmente aprobado en 2012 para el cáncer de colon metastásico (16), tenía un precio de ~ $ 11000 por mes, al parecer un margen tan absurdo que provocó no menos entidad que Memorial Sloan-Kettering para decidir unilateralmente que no lo usaría. Un artículo de opinión del New York Times escrito por Peter B. Bach , Leonard B. Saltz , Robert E. Wittes , todos de Sloan-Kettering, explicaron su lógica al afirmar que las investigaciones disponibles mostraron que otro medicamento, Avastin, era igual de eficaz incluso costó ~ $ 5000 por mes (17). Un mes después, el fabricante de medicamentos Sanofi, el gigante farmacéutico francés, dio marcha atrás y comenzó a ofrecer un descuento del 50% en Zaltrap (18).
Como señala un análisis (5), este ejemplo ilustra cómo la transparencia (análisis de costo-beneficio relativo de zaltrap), la elección (otras opciones igualmente efectivas) y el apalancamiento (tamaño de Sloan-Kettering) son tres palancas de política disponibles para negociar los precios de los medicamentos. Sin embargo, parece que rara vez se utilizan de forma habitual en la asistencia médica de los EE. UU.
- Considere otro ejemplo famoso, Imatinib – Wikipedia, un fármaco desarrollado inicialmente por Novartis, el gigante farmacéutico suizo, como un “gesto de buena voluntad” que inesperadamente se convirtió en una superproducción, pero ahora se vende en los EE. UU. Por un costo típicamente de 2 a 5 veces como en muchos otros países como> 100 especialistas en cáncer de EE. UU. se quejaron en una carta a la revista médica Blood en 2013. Nótese también que recuperar los costos de desarrollo no juega ningún papel en el precio de imatinib ya que eso ya se logró en sus dos primeros años (2001-03) de ventas globales ( ver debajo de 19, énfasis mío),
“Imatinib fue desarrollado como un” gesto de buena voluntad “por Novartis y se convirtió en una superproducción, con ingresos anuales de ~ $ 4,7 mil millones en 2012. Siendo una de las terapias dirigidas contra el cáncer más exitosas, imatinib puede haber marcado el ritmo del aumento del costo de las drogas contra el cáncer . Inicialmente con un precio de casi $ 30 000 anuales cuando se lanzó en 2001, su precio ahora ha aumentado a $ 92 000 en 2012 1, a pesar de que (1) todos los costos de investigación se contabilizaron en el precio original propuesto, 5 (2) ) se desarrollaron nuevas indicaciones y se aprobó por la FDA, y (3) la prevalencia de la población de CML que continúa tomando imatinib aumentó drásticamente . 16 Esto dio lugar a numerosas solicitudes de pacientes y defensores para reducir el precio del imatinib, sin resultado hasta el momento ‘.
- Alejándose, comparando los precios de los medicamentos contra el cáncer a nivel internacional, la transparencia , la elección y el apalancamiento aparecen en las decisiones de reembolso en muchos países, aunque en diferentes grados, pero no en los EE. UU. Vea a continuación un resumen de tales comparaciones de un estudio de 2016, 20, que usó datos de propiedad del experto en datos de salud global, IMS Health, énfasis mío,
“En el período 2004-14, los gastos mundiales en el cuidado de las drogas contra el cáncer aumentaron, y el tratamiento del cáncer hizo contribuciones cada vez mayores a las mejoras en la supervivencia del paciente. Internacionalmente, sin embargo, parece haber una amplia distribución en el valor obtenido de la atención de medicamentos contra el cáncer. En los extremos, Japón logró casi siete veces más ganancias en salud por cada dólar gastado en medicamentos para el cáncer que Estados Unidos. Esta disparidad no solo estuvo impulsada por la economía: aunque Estados Unidos superó sistemáticamente a otros países en la atención de medicamentos contra el cáncer en el período de estudio, también fue testigo de una de las mejoras más pequeñas en los resultados de salud relacionados con el cáncer … Estados Unidos puede hacerlo mejor. El país superó a todos los demás países en nuestro estudio sobre medicamentos contra el cáncer, a pesar de tener el mayor nivel de penetración de productos genéricos en el mercado y los niveles normales de consumo de drogas contra el cáncer . Este hallazgo persistió incluso después de que ajustamos para la población y la epidemiología del cáncer, 28,29 y fue uniforme en los medicamentos de marca y genéricos, en las clases de medicamentos contra el cáncer y en el tiempo. El crecimiento en los gastos en medicamentos contra el cáncer en EE. UU. Se debe principalmente al consumo, que es clave para mejorar los resultados de los pacientes7, pero a los altos precios de los medicamentos de marca. Desde la perspectiva del valor, Estados Unidos representó el 55.8 por ciento del total de gastos de medicamentos contra el cáncer en 2014 en todos los países evaluados en este estudio; sin embargo, recibió solo el 12.6 por ciento del retorno económico neto global generado en ese año por el cuidado de drogas oncológicas .
Bibliografía
1. Panteli, Dimitra, et al. “La regulación farmacéutica en 15 países europeos”. Sistemas de salud en transición 18.5 (2016): 1-118. http://eprints.lse.ac.uk/68290/7…
2. Pavlovic, Mira, et al. “La supervivencia libre de progresión, la supervivencia general y la calidad de vida: ¿Cuál es su importancia económica médica en oncología?”. Therapie 71.6 (2016): 625-632.
3. Kemp, Robert y Vinay Prasad. “Puntos finales sustitutos en oncología: ¿cuándo son aceptables para las decisiones normativas y clínicas, y actualmente se usan en exceso?”. BMC medicine 15.1 (2017): 134. https: //bmcmedicine.biomedcentra…
4. Davis, Courtney, et al. “Disponibilidad de pruebas de los beneficios sobre la supervivencia general y la calidad de vida de los medicamentos contra el cáncer aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos: estudio de cohortes retrospectivo de aprobaciones de medicamentos 2009-13”. bmj 359 (2017): j4530. http://www.bmj.com/content/bmj/3…
5. Gross, Cary P. y Abbe R. Gluck. “Creciente costo del tratamiento contra el cáncer: moverse más allá del shock de las pegatinas”. (2017): JCO-2017. El aumento del costo del tratamiento contra el cáncer: más allá del shock de las pegatinas
6. Kleijnen, S., y col. “Evaluaciones de efectividad relativa de los medicamentos oncológicos para la fijación de precios y las decisiones de reembolso en los países europeos”. Annals of Oncology 27.9 (2016): 1768-1775. https://dspace.library.uu.nl/bit…
7. Taylor, David. “La realidad de la economía para los oncólogos”. The Breast 33 (2017): 183-190.
8. Michiels, Stefan, Everardo D. Saad y Marc Buyse. “La supervivencia libre de progresión como un sustituto de la supervivencia global en ensayos clínicos de terapia dirigida en tumores sólidos avanzados”. Drugs 77.7 (2017): 713-719.
9. Buyse, Marc, et al. “Evaluación estadística de los puntos finales sustitutos con ejemplos de ensayos clínicos sobre el cáncer”. Biometrical Journal 58.1 (2016): 104-132. http://onlinelibrary.wiley.com/d…
10. Ciani, Oriana, et al. “Los metanálisis de ensayos controlados aleatorios muestran una validez subóptima de los resultados sustitutos para la supervivencia general en el cáncer colorrectal avanzado”. Revista de epidemiología clínica 68.7 (2015): 833-842. http://www.jclinepi.com/article/…
11. Ciani, Oriana, et al. “Comparación de los tamaños del efecto del tratamiento asociados con los resultados relevantes del paciente sustituto y final en ensayos controlados aleatorios: estudio metaepidemiológico”. Bmj 346 (2013): f457. http://www.bmj.com/content/bmj/3…
12. Savina, Marion, y col. “Metanálisis que evalúan criterios de valoración sustitutos para la supervivencia global en ensayos aleatorios sobre el cáncer: una revisión crítica”. Críticas Críticas en Oncología / Hematología (2017). http://www.croh-online.com/artic…
13. Tan, Aidan, et al. “Diferencias en el tamaño del efecto del tratamiento entre la supervivencia general y la supervivencia libre de progresión en ensayos de inmunoterapia: un estudio metaepidemiológico de ensayos con resultados publicados en ClinicalTrials. Gov.” Journal of Clinical Oncology 35.15 (2017): 1686-1694.
14. Schoonveld, Mr Ed. El precio de la salud mundial: estrategias de precios de los medicamentos para equilibrar el acceso de los pacientes y la financiación de la innovación. Gower Publishing, Ltd., 2015.
15. Wouters, Olivier J., Panos G. Kanavos y MARTIN McKEE. “Comparando los mercados de medicamentos genéricos en Europa y Estados Unidos: precios, volúmenes y gastos”. The Milbank Quarterly 95.3 (2017): 554-601. http://onlinelibrary.wiley.com/d…
16. Aprobación de la FDA para Ziv-Aflibercept
17. Opinión | Un hospital dice ‘No’ a un medicamento contra el cáncer de $ 11,000 por mes
18. Sanofi reduce a la mitad el precio de la droga después de que Sloan-Kettering se niega a pagarla
19. Expertos en leucemia mieloide crónica. “El precio de los medicamentos para la leucemia mieloide crónica (LMC) es un reflejo de los precios insostenibles de los medicamentos contra el cáncer: desde la perspectiva de un gran grupo de expertos en LMC”. Blood 121.22 (2013): 4439-4442. http://www.bloodjournal.org/cont…
20. Salas-Vega, Sebastian y Elias Mossialos. “Los medicamentos contra el cáncer ofrecen un valor positivo en nueve países, pero Estados Unidos está rezagado en cuanto a las ganancias de salud por cada dólar gastado”. Asuntos de salud 35.5 (2016): 813-823. https://www.researchgate.net/pro…
Gracias por el R2A, Kyle Murao.
