Atención médica
Administración General
El primer objetivo del tratamiento de un paciente con neuropatía autónoma es administrar un tratamiento específico para afecciones tratables. Por ejemplo, si hay una neuropatía autoinmune, se debe considerar el intento de tratamiento con terapias inmunomoduladoras. Si la diabetes mellitus es la causa subyacente, es esencial un control estricto de la glucosa en sangre para evitar un empeoramiento adicional. Sin embargo, muchas de las neuropatías autónomas no son tratables con terapia específica. En estos casos, la terapia sintomática adquiere una importancia vital.
En casos de intolerancia ortostática, se debe intentar primero una terapia conservadora. Se puede intentar el mantenimiento de altas ingestas de fluidos y sal, según se tolere. La acción de simplemente beber 1-2 vasos de agua puede tener un efecto significativo sobre la presión arterial sistólica. En pacientes con hipotensión ortostática neurogénica grave, la ingesta de este volumen condujo a un aumento en la presión arterial sistólica de más de 30 mm Hg. [67] La norepinefrina plasmática en este grupo de pacientes aumentó, y esta respuesta vasopresora fue casi completamente abolida por el bloqueo del ganglio intravenoso. Por lo tanto, simplemente el agua potable aumenta la presión sanguínea no solo al aumentar el estado del volumen, sino también al aumentar la actividad simpática.
Evitar el consumo de alcohol, que podría provocar un estado de hipovolemia retardada, así como una segunda causa de neuropatía autónoma, debe ser aconsejable. Deben enfatizarse los movimientos lentos y cautelosos entre las diferentes posturas corporales.
Aliente a los pacientes a sentarse o recostarse sobre el inicio de los síntomas ortostáticos. La cabeza de la cama puede elevarse para que el paciente duerma a un ángulo de 15-20 ° para estimular la liberación nocturna de mineralocorticoides. Las contramaniobras físicas también deberían intentarse. [68] Las maniobras incluyen cruzar las piernas, ponerse en cuclillas y tensar los músculos de las piernas, el músculo abdominal, las nalgas o todo el cuerpo.
Se deben usar medias compresivas. Las medias de compresión moderadas a la altura del muslo brindan el mayor beneficio. Aunque son difíciles de poner y pueden ser incómodos para los pacientes, se les debe recomendar encarecidamente que los usen tanto como sea posible.
Los ejercicios isométricos suaves para ayudar a desarrollar el tono muscular son esenciales para los pacientes con intolerancia ortostática. A menudo recomendamos hacer ejercicios aeróbicos en el agua o trotar en el agua. Si no se dispone de un lugar para realizar este tipo de ejercicios, se anima a los pacientes a comenzar ejercicios aeróbicos suaves a menudo con una bicicleta recostada, para evitar ponerlos en una posición en la que puedan experimentar pérdida de conciencia o caída.
También se puede intentar un tratamiento conservador para otros síntomas, que incluyen comer comidas frecuentes más pequeñas, lágrimas artificiales para los ojos secos, antitranspirantes para la hiperhidrosis y evitar ambientes calientes para los pacientes con anhidrosis.
Terapia farmacológica
La terapia farmacológica de la intolerancia ortostática debe intentarse en casos más difíciles o cuando la terapia conservadora no tiene éxito.
Varios medicamentos son efectivos para controlar la intolerancia ortostática. En casos menos severos, como en pacientes con POTS, medicamentos como los bloqueadores beta para controlar la frecuencia cardíaca pueden ser suficientes. [69] En casos más graves, puede ser necesaria la expansión del volumen con fludrocortisona [70] o la venoconstricción con el agonista α2-adrenérgico midodrina [71]. Recordando que estos dos medicamentos pueden conducir a la hipertensión supina es importante y un equilibrio puede ser difícil de atacar. La piridostigmina se ha utilizado con éxito para el tratamiento de POTS y la hipotensión ortostática. [72] Además, se ha demostrado que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) [73] y el fenobarbital [74] benefician a pacientes específicos.
La terapia con eritropoyetina puede ser efectiva en el tratamiento de la hipotensión ortostática en algunos pacientes, particularmente en pacientes con diabetes que tienen anemia e hipotensión ortostática. [75] La eritropoyetina puede aumentar los niveles de norepinefrina, mejorando el tono vasomotor. Además, la eritropoyetina promueve una mayor sensibilidad vascular a la angiotensina II, posiblemente a través del óxido nítrico, y puede tener efectos presores directos sobre las células del músculo liso vascular. La DDAVP (vasopresina) produce una función antidiurética en los túbulos renales, lo que evita la nocturesis y eleva la presión arterial en la mañana. [76]
Si se encuentra o se sospecha fuertemente una causa autoinmune de la neuropatía autonómica, se puede considerar la terapia inmunomoduladora. La plasmaféresis intravenosa con inmunoglobulina (IVIG) [77] y los medicamentos inmunosupresores orales [79] se han utilizado con éxito.
El posible manejo de la neuropatía gastrointestinal autónoma en pacientes con diabetes puede incluir aminoguanidina, que puede prevenir cambios inducidos por la diabetes en los cambios relacionados con la sintasa de óxido nítrico en modelos animales de neuropatía autonómica del íleon. [80]
Fuente: Medscape: Medscape Access
