Un médico le cobra a un paciente por un procedimiento electivo y le dice que el paciente estaba cubierto por un seguro cuando no era así. ¿Cuáles son las opciones del paciente?

El error es de los médicos, si lo que dijiste es un hecho.

Si cometí un error en mi práctica como este, no se facturará el procedimiento.

Sin embargo, los doctores tienden a ser personas razonables. Pida una aclaración directamente con el médico. Y espera su respuesta. Si obtiene su atención, es probable que renuncie o le dé una factura con tarifa reducida.

¿Legalmente? Probablemente firmó la documentación diciendo que era financieramente responsable de cualquier cosa no cubierta por el seguro. Siempre existe esta cláusula, no es la menor razón por la cual las compañías de seguros cambian de opinión, la gente abandona su cobertura, etc. Sería difícil imaginar una situación en la que hicieran algo por lo que no firmaron responsabilidad financiera.

El médico puede haber hecho una declaración sobre la cobertura, pero no es un experto en seguros, y a menos que la tenga por escrito, es solo su palabra contra la suya en cuanto a la conversación. Si su oficina quiere pueden pasar la deuda a colecciones. ¿Revisó la cobertura de precertificación? La única pelea real que parece tener la oportunidad de ganar es con la compañía de seguros y tratando de que cubran la misma, ya que debe haber alguna base para pensar que lo harían. De lo contrario, estás mirando su oficina, pudiendo pasar esto a colecciones y recibir un golpe de crédito serio. No soy abogado, pero una conversación involuntaria sobre la cobertura de él probablemente no sea una razón obligada para cancelar su deuda: él brindó el servicio que prometió, no desea pagarlo, pero es probable que usted esté legalmente obligado a hacerlo.

Esto no es legal ni médico. Diríjase a un médico o un abogado para obtener asesoramiento legal o médico.

1. Apelar la decisión de la aseguradora. Habrá múltiples niveles de apelación y el primero es una apelación interna de la compañía de seguros. Pero no te detengas allí.
2. Pídale al Doc que lo ayude con su apelación. Dependiendo de la naturaleza del rechazo, dicha asistencia puede incluir escribir una carta explicando la necesidad médica y / o hablar con el médico de la compañía de seguros.
3. Siempre que el proveedor le entregue ese fajo de papel para firmar, busque el que dice que usted es personalmente responsable … y escriba algo en el sentido de que solo está aceptando responsabilidad por los costos que están cubiertos por su póliza de seguro. Nunca he tenido un empleado que se oponga a eso cuando lo haya hecho. Estos empleados generalmente son mal pagados, menos apreciados y, en mi experiencia, simplemente no les importa.

No es raro en una cirugía que alguien agregue cargos por un anestesiólogo que está fuera de la red, para quien su póliza de seguro no cubrirá o solo cubrirá parcialmente. Eso es un problema.

El artículo 3 anterior puede ayudarlo a renegociar los honorarios de estos invitados no invitados. Incluso sin el ítem 3, a medida que renegocia los honorarios:
(1) asegúrese de que la negociación comience con el precio al por mayor que habría pagado su compañía de seguros, no el precio de lista minorista (personalmente he visto instancias donde la diferencia es diez veces mayor y una diferencia de dos veces es común)
(2) E insista en que confiaba en ellos para preaprobar la cobertura del procedimiento con su compañía de seguros y ellos son los que lo arruinaron. Deberían pagar sus propios errores, no tú.

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Algo de eso depende del procedimiento; por ejemplo, la cirugía cosmética nunca está cubierta. MUCHO de la cuestión se deriva de la lógica de si la compañía de seguros debería cubrirla, y solo la OMS afirmó que sí. Algunas compañías de seguros necesitan procedimientos ‘entre corchetes’ y reenviados, por ejemplo.

Mi enfoque personal se basaría en si el procedimiento fue verdaderamente “electivo” en el sentido de que fue cosmético tal vez, o si de hecho fue una dirección para beneficiar mi salud futura. El seguro DEBERÍA cubrir procedimientos no electivos que mejoran la salud, y yo PRENSA para eso. La mayoría de las oficinas médicas no proceden con nada a menos que hayan verificado la cobertura PRIMERO; ¿CUÁL fue el origen del error? Donde hubo falta de comunicación y error en la presentación o interpretación o lo que sea. El proyecto de ley debe ser recogido por las partes que cometieron un error por procedimientos no electivos. Si hay ambigüedad, o “mala memoria” en esta dirección, entonces el costo del procedimiento debe reducirse a quizás la mitad de la carga indicada. Tenga en cuenta que SI la factura se envía a ‘colecciones’, entonces la Oficina Médica ya ha dado su consentimiento para la mitad de la factura a la agencia de cobros, por lo que 50% de descuento no es pedir demasiado por un error colectivo.

Presente una apelación con su compañía de seguros o intente demandar su práctica médica.

Sin embargo, antes de intentar demandar, examinaría MUY de cerca todos los documentos que le proporcionaron y firmó antes de consentir en la cirugía.

Hay tantas compañías y políticas que la oficina del médico no puede saber. Puede haber sido cubierto, pero su deducible de $ 10,000 fue alcanzado.

En general, la oficina llamará y preguntará si está cubierto y luego preguntará cuánto será su responsabilidad. El médico y la instalación solicitarán el pago por adelantado.

El hecho de que esto no sucediera potencialmente pone la responsabilidad en la compañía de seguros. Ni los doctores ni las instalaciones quieren luchar por el dinero debido. Su contrato es con la agencia de seguros, no con el médico, aunque puede tener letra pequeña para decir que usted es responsable de todos los servicios no cubiertos por su seguro.

Si el médico dijo que estaba cubierto, eso significa que no espera que pague a menos que tenga copagos o deducibles. Podría haber un malentendido. Si bien la mayoría de las cirugías son beneficios cubiertos, casi todos tienen una porción deducible que debe pagar y si no ha cumplido con ese deducible, entonces usted es responsable. Con todos los diferentes contratos de seguro disponibles, su médico no puede saber lo que cubre cada uno, solo si participan en su plan. Si le pregunta a su oficina cuál será el cargo de su bolsillo, le indicarán que llame a su compañía de seguros y lo averigüe. El seguro moderno está disponible para más y más personas, pero no puede permitirse el lujo de usarlo.

Pídale a su médico que vaya al bate por usted. Ella puede llamarlos o escribir una carta para respaldar su apelación. Las reclamaciones de seguro médico a menudo se niegan de manera incorrecta. Siempre lucha contra una negación. Las apelaciones son derivadas a empleados o supervisores de más alto nivel.

También puede presentar una queja ante el Departamento de Seguros del estado.