No, este estudio publicado el 16 de diciembre de 2005 en NEJM no mostró ningún beneficio de supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca con apnea central con o sin uso de CPAP, de Medscape Medscape
El CPAP puede no prolongar la supervivencia para la apnea central del sueño y los pacientes con insuficiencia cardíaca
Noticias Author: Laurie Barclay, MD
Autor de CME: Charles Vega, MD, FAAFP
Facultad y divulgaciones
9 de noviembre de 2005 – La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) no prolonga la supervivencia de los pacientes con apnea central del sueño e insuficiencia cardíaca, según los resultados de un ensayo aleatorizado y multicéntrico publicado en la edición del 10 de noviembre de The New England Journal of Medicina . Un segundo estudio de cohortes respalda que la apnea central del sueño es un factor de riesgo de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular. El editorialista señala que no hay ensayos aleatorizados que muestren que la CPAP mejore la supervivencia en esta cohorte.
“En ensayos aleatorizados a corto plazo, de un centro, que duraron de uno a tres meses, con un pequeño número de pacientes con apnea central del sueño e insuficiencia cardíaca crónica, CPAP atenuó la apnea central del sueño, aumentó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), redujo el día niveles de péptido natriurético atrial y norepinefrina plasmática, y mejoró la calidad de vida de los pacientes “, escriben T. Douglas Bradley, MD, de la Universidad de Toronto en Ontario, Canadá, y colegas de la presión positiva continua canadiense para pacientes con enfermedad central Estudio de apnea del sueño y insuficiencia cardíaca (CANPAP). “El ensayo CANPAP probó la hipótesis de que la CPAP mejoraría la tasa de supervivencia sin el trasplante de corazón de los pacientes con apnea central del sueño e insuficiencia cardíaca”.
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Después de optimizar el tratamiento médico, se aleatorizaron 258 pacientes con insuficiencia cardíaca y apnea del sueño central para recibir CPAP (n = 128) o sin CPAP (n = 130). Fueron seguidos durante un promedio de dos años con estudios periódicos del sueño y con mediciones de la fracción de eyección, la capacidad de ejercicio, la calidad de vida y las neurohormonas. Al ingresar al estudio, la edad promedio fue de 63 ± 10 años; fracción de eyección, 24.5% ± 7.7%; número de episodios de apnea e hipopnea por hora de sueño, 40 ± 16.
Comparado con el grupo de control, el grupo CPAP tuvo mayores reducciones a los tres meses en la frecuencia de episodios de apnea e hipopnea (-21 ± 16 vs -2 ± 18 por hora; P <.001) y en los niveles de norepinefrina (-1.03 ± 1.84 vs 0.02 ± 0.99 nmol / L; P = .009). El grupo CPAP también tuvo mayores incrementos en la saturación media de oxígeno nocturno (1.6% ± 2.8% vs 0.4% ± 2.5%; P <.001), fracción de eyección (2.2% ± 5.4% vs 0.4% ± 5.3%; P =. 02), y la distancia caminada en seis minutos (20.0 ± 55 vs -0.8 ± 64.8 m; P = .016).
El número de hospitalizaciones, la calidad de vida y los niveles de péptidos natriuréticos auriculares fueron similares en ambos grupos. Aunque una divergencia temprana en las tasas de supervivencia sin trasplante de corazón favoreció al grupo de control, después de 18 meses la divergencia favoreció al grupo de CPAP. Las tasas globales de eventos de muerte y trasplante cardíaco no difirieron entre los grupos (32 vs 32 eventos, respectivamente, P = .54).
“Aunque la CPAP atenuó la apnea central del sueño, mejoró la oxigenación nocturna, aumentó la fracción de eyección, redujo los niveles de norepinefrina y aumentó la distancia caminada en seis minutos, no afectó la supervivencia”, escriben los autores. “Nuestros datos no respaldan el uso de CPAP para prolongar la vida de los pacientes con apnea central del sueño e insuficiencia cardíaca”.
Las limitaciones del estudio incluyen la imposibilidad de excluir la posibilidad de que la titulación ascendente de CPAP reduzca el gasto cardíaco en algunos pacientes con bajas presiones de llenado, debido a una diuresis más vigorosa u otras intervenciones médicas; tamaño de muestra insuficiente para determinar si las mejoras fisiológicas observadas reflejan resultados clínicamente importantes; falta de poder para concluir con certeza que CPAP es ineficaz en esta población de pacientes; y posible falta de aplicabilidad a pacientes con insuficiencia cardíaca que tienen apnea obstructiva del sueño.
Los Institutos Canadienses de Investigación en Salud, a través de su Programa Universidad-Industria, han revelado que proporcionó un tercio de los fondos para este estudio, y dos tercios fueron proporcionados por cuatro socios de la industria, incluidos Healthdyne y Respironics. Los autores han divulgado varias relaciones financieras con los Institutos Canadienses de Investigación en Salud, los Fonds de la Recherche en Saint Québec, la Heart and Stroke Foundation de Ontario, Respironics, ResMed, Tyco Healthcare, GlaxoSmithKline y / o VitalAire.
El segundo estudio de H. Klar Yaggi, MD, MPH, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale en New Haven, Connecticut, y sus colegas, fue un estudio observacional de cohortes en el que pacientes consecutivos se sometieron a polisomnografía y se identificaron eventos posteriores de apoplejías y muertes. El síndrome de apnea obstructiva del sueño se diagnosticó si el índice de apnea-hipopnea era de 5 o más (cinco o más eventos por hora), y el grupo de comparación consistía en pacientes con un índice de apnea-hipopnea de menos de 5.
De 1.022 pacientes inscritos, 697 (68%) fueron diagnosticados con síndrome de apnea obstructiva del sueño. Al inicio del estudio, el índice medio de apnea-hipopnea fue de 35 en pacientes con el síndrome y dos en el grupo de comparación. El síndrome de apnea obstructiva del sueño se asoció con accidente cerebrovascular o muerte por cualquier causa (cociente de riesgos instantáneos [HR]: 2,24; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,30 – 3,86; p = 0,004), incluso después del ajuste por edad, sexo y raza , tabaquismo, estado de consumo de alcohol, índice de masa corporal y la presencia o ausencia de diabetes mellitus, hiperlipidemia, fibrilación auricular e hipertensión (CRI, 1,97; IC del 95%: 1,12 a 3,48; p = 0,01). El análisis de tendencias reveló que el aumento de la gravedad inicial de la apnea del sueño se asoció con un mayor riesgo para el desarrollo del punto final compuesto ( p = 0,005).
“El síndrome de apnea obstructiva del sueño aumenta significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular o muerte por cualquier causa, y el aumento es independiente de otros factores de riesgo, incluida la hipertensión”, escriben los autores. “El aumento de la gravedad del síndrome se asocia con un aumento gradual en el riesgo de este resultado compuesto”.
Las limitaciones del estudio incluyen falta de poder para abordar el efecto del tratamiento en los resultados, duración limitada del seguimiento, posible cumplimiento reducido con CPAP y eficacia limitada de otros tratamientos que desempeñan un papel en la falla de la terapia para reducir el riesgo al nivel basal, determinación No fue posible el resultado del accidente cerebrovascular en todos los pacientes, posibles accidentes cerebrovasculares no fatales en pacientes que estaban vivos pero que no fueron contactados, posibles factores de confusión residual y exclusión de pacientes con eventos cardiovasculares y cerebrovasculares previos.
Los Institutos Nacionales de Salud, el Centro de Medicina del Sueño de Yale y el Servicio de Investigación y Desarrollo de Servicios de Salud para Veteranos han revelado que apoyaron este estudio.
En un editorial acompañante, Virend K. Somers, MD, PhD, de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota, señala que la apnea obstructiva del sueño y la apnea central del sueño presentan oportunidades para una mejor comprensión de la fisiopatología cardiovascular y para el desarrollo de nuevas estrategias para prevenir y tratar la enfermedad cardíaca y vascular.
“Aunque el uso de CPAP en la apnea obstructiva del sueño puede disminuir la presión arterial, la actividad simpática y otros sustitutos de riesgo cardiovascular, no hay ensayos aleatorizados a gran escala de eventos cardiovasculares o supervivencia con el tratamiento”, escribe el Dr. Somers. “Aunque la terapia siempre debe adaptarse al paciente individual, los datos intrigantes de Bradley, Yaggi y sus colegas proporcionan un recordatorio oportuno de la importancia de las recomendaciones basadas en evidencia en cualquier estrategia terapéutica generalizada, particularmente cuando las opciones de tratamiento conllevan una carga económica sustancial ”
El Dr. Somers ha revelado haber recibido apoyo de los Institutos Nacionales de Salud.
N Engl J Med. 2005; 353: 2025-2041, 2070-2073
Contexto clínico
Se piensa que la apnea es un factor de pronóstico negativo para los resultados de salud importantes, pero su efecto preciso no está del todo claro. Esto se debe en parte a que la apnea con frecuencia es una enfermedad comórbida con otras enfermedades que afectan el riesgo cardiovascular. En el número actual de The New England Journal of Medicine , Yaggi y sus colegas realizan un análisis multivariado para determinar el riesgo de accidente cerebrovascular y muerte asociados con la apnea obstructiva del sueño. Si bien este análisis reveló que el riesgo de muerte como un único punto final no aumentó significativamente con la presencia de apnea obstructiva del sueño, tanto los análisis ajustados como no ajustados confirmaron la apnea obstructiva del sueño como un factor de riesgo independiente para el accidente cerebrovascular o la muerte. Por otra parte, el aumento de la gravedad de la apnea se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular o muerte.
La CPAP se usa con frecuencia para tratar la apnea, ya que puede mejorar los síntomas y la calidad de vida. En el artículo actual, Bradley y sus colegas examinan si el uso de CPAP para tratar la apnea del sueño central asociada con la insuficiencia cardíaca puede mejorar los marcadores de la enfermedad y reducir el riesgo de hospitalización y mortalidad.
Aspectos destacados del estudio
- Los pacientes tenían entre 18 y 79 años y presentaban insuficiencia cardiaca de clase II a IV de la New York Heart Association. Todos los sujetos tenían una fracción de eyección del 40% o menos, medida con la angiografía con radionúclidos y con la apnea central del sueño, definida por 15 o más episodios de apnea o hipopnea por hora de sueño. Los pacientes con apnea obstructiva del sueño se excluyeron de la participación en el estudio.
- Los sujetos fueron asignados al azar a un grupo de control, que recibió la terapia médica máxima para la insuficiencia cardíaca, o para recibir terapia médica más CPAP, que fue titulada hacia arriba para lograr un objetivo de 6 horas de tratamiento por noche.
- El resultado principal del estudio fue la tasa combinada de muerte y trasplante cardíaco durante el período de seguimiento de 2 años. Los sujetos también fueron seguidos por una distancia de caminata de seis minutos, calidad de vida, cambios en el índice de apnea-hipopnea, saturación nocturna de oxígeno, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, y niveles de norepinefrina y péptido natriurético auricular.
- 258 pacientes fueron aleatorizados, y el análisis se realizó en un modelo de intención de tratar. La edad promedio de los sujetos fue de 63 años, y la cohorte fue casi exclusivamente masculina y blanca. La mayoría de los sujetos tenían apnea del sueño central grave. Los datos basales de la enfermedad fueron similares entre la CPAP y los grupos de control.
- El uso promedio de CPAP fue de 4.3 horas por noche durante los primeros 3 meses de la prueba, y disminuyó a 3.6 horas por noche al año y más. La presión promedio utilizada durante CPAP fue entre 8 y 9 cm.
- La CPAP se asoció con una mejoría del 50% en el índice de apnea-hipopnea frente al tratamiento médico solo. La saturación de oxígeno durante el sueño también mejoró con CPAP, y la FEVI mejoró ligeramente en la cohorte de CPAP frente al grupo control (2,2% frente a 0,4%, respectivamente). CPAP se mantuvo superior en estos resultados durante el transcurso del ensayo. Los niveles plasmáticos de norepinefrina disminuyeron en el grupo CPAP frente al grupo control, mientras que el péptido natriurético auricular no se vio afectado por el tratamiento activo.
- Las tasas de muerte disminuyeron con el tiempo durante el ensayo, a medida que los medicamentos utilizados para tratar la insuficiencia cardíaca mejoraron. Durante un promedio de 2 años de seguimiento, 28 muertes y 4 trasplantes de corazón se produjeron en el grupo de control frente a 27 muertes y 5 trasplantes de corazón en el grupo de CPAP. Esta diferencia no fue significativa. Las tasas de eventos favorecieron al grupo de control durante los primeros 18 meses, momento en el cual esta tendencia se revirtió, lo que favoreció a CPAP. La duración del uso nocturno de CPAP no afectó el resultado primario.
- Las tasas de hospitalizaciones por cualquier causa fueron similares entre los grupos. Si bien la distancia promedio de caminata de 6 minutos fue mejor en el grupo de CPAP que en el grupo de control durante los primeros 3 meses de la prueba, los resultados generales de la distancia recorrida fueron similares entre los grupos. Los puntajes de calidad de vida también fueron similares entre los grupos.
Perlas para practicar
- La apnea obstructiva del sueño es un factor de riesgo independiente para el resultado combinado de accidente cerebrovascular o muerte, y el aumento de la gravedad de la apnea se correlaciona con un riesgo creciente de este resultado.
- El uso de CPAP para tratar la apnea del sueño central asociada con la insuficiencia cardíaca puede mejorar los marcadores de enfermedad fisiológica, pero no las tasas de hospitalización, trasplante de corazón o muerte.
