¿Cómo piensan los doctores? ¿Hay alguna forma particular de tomar decisiones? ¿Tienen ciertos atajos o trucos mentales? ¿A qué le prestan atención?

Simplemente, defectuoso.

Ya sea que el médico esté en atención primaria o un especialista, las enfermedades y las enfermedades se presentan de formas que desafían los libros de texto y las conferencias. En mis años como residente principal, jefe de estudios, consultor de revisión por pares y director médico asociado, aprendí que cuando se trata de decisiones clínicas difíciles, la mayoría de los médicos se tropiezan de dos maneras: enfermedades comunes que presentan enfermedades poco comunes y poco comunes que se presentan comúnmente .

La mayoría de los médicos recurrirá al reconocimiento de patrones para diagnosticar y ejecutar los exámenes de diagnóstico y / o maniobras terapéuticas necesarios. El reconocimiento de patrones permite al médico trabajar eficientemente con cognición rápida utilizando datos parciales; la mayoría de las veces, utilizando esta metodología, el médico finalmente descubrirá el mejor plan para su paciente, ya sea en una clínica ocupada o durante un procedimiento quirúrgico. Cuando las enfermedades comunes se presentan comúnmente, el reconocimiento y reconocimiento de patrones es el método preferido y mejor: todos los médicos e instituciones trabajan con limitaciones de tiempo y presiones significativas. Es imposible para un médico tener el lujo del tiempo para considerar todas las opciones posibles antes de tomar medidas. Las demandas institucionales, las presiones financieras, las expectativas de los pacientes y las enfermedades mismas no lo permitirán. Los médicos deben recurrir al reconocimiento de patrones (o instinto, o “parpadeo” para los lectores de Malcolm Gladwell) para equilibrar la precisión del diagnóstico con la eficiencia.

El defecto intrínseco de este tipo de pensamiento es que depende de la experiencia. Los médicos principales tendrán un conocimiento más profundo de la experiencia del que sacar provecho y, por lo tanto, su precisión será potencialmente más alta y / o más rápida que la de sus homólogos menores (en términos generales).

También es defectuoso cuando la enfermedad común se presenta de forma poco común y cuando la enfermedad poco común se presenta comúnmente. Estos paradigmas van en contra de la metodología de reconocimiento de patrones. Pregúntele a cualquier padre cuyo hijo haya presentado algo atípico y encontrará retrasos en el diagnóstico o tratamiento, a veces a un alto costo. Una presentación inusual de convulsiones (enfermedad común) podría llevar a los médicos a una búsqueda inútil. Una enfermedad rara como el síndrome de Loeffler a menudo se diagnostica erróneamente como asma.

El proceso de pensamiento de un médico es defectuoso. No reconocer esto es peligroso. Los médicos que no reconocen esto operarán con exceso de confianza y sucumbirán ante el ego frente a un diagnóstico erróneo que requiere que uno cambie las indicaciones terapéuticas. Los pacientes que no reconocen esto siempre serán pasivos en lugar de participantes activos para su propia salud.

El desafío no es cambiar la forma en que los médicos piensan. Las presiones de tiempo son reales y universales. Por el contrario, el desafío (y la oportunidad) es desarrollar herramientas a nivel del sistema que ayuden a los médicos a pensar y atrapar a los pacientes que no responden a la terapia convencional levantando la bandera antes para diagnósticos erróneos.

Aprecie las respuestas del Dr. Shin y el Dr. Asrani.

Por supuesto, la pregunta “¿cómo” piensan plantea la pregunta “¿qué” están pensando?

Por ejemplo, un médico de la sala de emergencias está trabajando en un contexto muy diferente de tiempo y espacio que un médico tratante posterior. Y entonces, sus objetivos y prioridades y, por lo tanto, el proceso de pensamiento será distinto.

Como cirujano y especialmente como cirujano de la mano, mi atención se centra menos en el diagnóstico. Usualmente el problema es muy claro. Por ejemplo, alguien pone su mano en un paracaídas cortacésped para despejar escombros y destroza algunos dedos (actualmente estoy tratando a un pianista profesional que hizo esto). Mi objetivo: arreglar el problema.

Para continuar con este ejemplo, ¿qué estoy pensando? Bueno, sé que tenemos que llegar al quirófano bastante pronto. El aumento de la demora significa un mayor riesgo de infección. Entonces, estoy pensando en programar.

Médicamente, estoy pensando en el contexto de Beneficios y riesgos. Tomemos un dedo destrozado. Claro que parece obvio decir “guardarlo a toda costa”. Es un pianista profesional por el amor de Dios. Pero, ¿qué pasa si el hueso y los tejidos blandos (piel, nervios, ligamentos, tendones …) están tan destruidos que el dedo salvado posiblemente sea inútil en términos de rigidez, dolor, etc. O peor aún, qué pasa si el dedo se infecta a pesar de mi mejor esfuerzos (un riesgo real) y luego pone en peligro aún más el dedo o incluso la mano? Y, por cierto, ¿mi pensamiento sería el mismo si él no fuera un pianista profesional?

Y luego, por supuesto, hay preguntas técnicas específicas que no abordaré. ¿Usamos alfileres o tornillos o placas o alguna combinación de los mismos para arreglar los fragmentos de hueso? ¿Cómo está orientado este hardware? Etc …

Detrás de toda esta toma de decisiones debe estar el concepto de Beneficio y Riesgo. ¿Cuál es el beneficio potencial y el objetivo percibido de una prueba frente a cuál es la recompensa y el riesgo potenciales? Del mismo modo para tratamientos individuales. Del mismo modo para la gestión del tiempo en un contexto clínico.

Por último, pero no menos importante, el pensamiento de un médico debe estar, por supuesto, imbuido de empatía. Sé que esto parece algo gratuito, pero en realidad no lo es. La realidad de la vida cotidiana a la que el Dr. Shin hace referencia a veces, podría decirse que a menudo, conspira en contra de las mejores intenciones. Es nuestro trabajo como médicos vigorizar y revitalizar nuestro pensamiento con dosis saludables de empatía y compasión. ¿Cómo trataría a este paciente si el paciente fuera usted o un familiar cercano?

Muchas buenas respuestas aquí. Uno que no he visto es que su médico, si no lo conoce bien, va a estar más interesado en su nivel básico de función, y qué umbral tiene para buscar atención.

¿Eres del tipo que no ha visto a un médico en una década y ahora está viendo al médico solo porque el tumor que crece en tu rostro se sumerge en tu café? ¿O tal vez eres del tipo que busca ayuda con regularidad, debido a tu ataque estándar de vómito matutino que es el resultado de la ansiedad y la crisis de terror existencial por el hecho de que un día vas a morir de vejez en tal vez 50 años? Y para lo que quieres Xanax.

He visto ambas cosas, y no las inventé.

Una vez que su doc ​​tenga una buena idea de

1) Su función de referencia (que varía ampliamente) antes de incluir el motivo para buscar atención médica, Y

2) tiene una buena idea de su umbral personal para hacer esto, así como su tolerancia al dolor y la propensión a la ansiedad (que varía igual de ampliamente)

ENTONCES, su médico puede comenzar a emitir juicios sobre cosas que aún no se muestran en las pruebas, pero que podrían aparecer si se realizaron las pruebas.

La otra facultad y yo intentamos enseñar a futuros cirujanos ortopédicos a emplear el pensamiento crítico . Definiendo el pensamiento crítico

El pensamiento crítico hace uso del método hipotético-deductivo. Ante un problema, plantea una serie de soluciones posibles y luego las prueba. Muy a menudo, el texto es mental; usted prueba las posibles soluciones contra la información que ya tiene. Lo que haces es refutar constantemente las soluciones que no funcionarán.

Una gran parte de la capacitación es enseñarles a qué prestarle atención. Por ejemplo, una complicación después de una fractura es el síndrome compartimental. Ahí es donde la hinchazón en los tejidos blandos causa presión que aplastará los vasos sanguíneos y los nervios. Un síntoma crítico son los compartimientos rígidos y duros de los tejidos blandos (como los músculos de la pantorrilla). Pero el residente tiene que buscar eso antes de que pueda comenzar el pensamiento crítico. Ella tiene que saber (como información de fondo) que el síndrome compartimental es posible. Si él no sabe, entonces no prestará atención.

El pensamiento crítico proporciona la prueba para ello.

Muchos de los residentes entran al programa pensando que pueden recordar la respuesta. Es decir, si hay una cadera rota, memoriza qué hacer. PERO, eso no funciona porque hay muchos otros factores a considerar: tipo de fractura, energía de la fractura, edad del paciente, cantidad de hueso existente, estado nutricional, masa corporal, etc. Todos ellos pueden afectar qué tratamiento esta elegido. Los residentes deben aprender a pensar críticamente en todos los casos.

Una de las cosas que me he dado cuenta (soy la única persona con la que tengo una idea) es que soy un “pensador del peor de los casos”. Todos los que entran por la puerta tienen cáncer o una afección cardíaca o están embarazadas hasta que se demuestre lo contrario. Obviamente, hay beneficios de pensar de esa manera, pero también te afecta.

Pensando en mis últimos 40 años como médico, además de tomar una historia muy detallada (la siguiente pregunta a menudo depende de cómo el paciente reaccionó verbalmente y no verbalmente a la primera pregunta), creo que también confiaría mucho en algoritmos y reconocimiento de patrones, y la voluntad de reconsiderar si el primer diagnóstico diferencial resultó ser infructuoso.
Después de la jubilación ahora tengo tiempo para leer, acabo de comprar el libro Cómo piensan los médicos por Jerome Groopman MD, quién sabe, ¡todavía podría sorprenderme!

Los médicos, creo, piensan como todos los demás, observando, reuniendo evidencia, comparándolos con experiencias similares que han encontrado o leído. Los médicos tienen mucha práctica pensando en su campo y tienen un conjunto de habilidades muy refinado.

Sin embargo, los médicos, por su entrenamiento, piensan en un paradigma específico. Diagnostique el problema, prescriba un tratamiento, observe los resultados y comience de nuevo si es necesario. Este paradigma puede ser muy efectivo, pero puede ser muy inapropiado en muchos casos. Es más eficaz en situaciones de emergencia y menos eficaz en enfermedades crónicas, enfermedades que son el resultado de la insalubridad.

Los médicos no están capacitados para pensar sobre la salud y la salud. Tampoco están entrenados para pensar en las curas. Las curaciones provienen de la salud, no de los “tratamientos”.

MERCK es un manual de “diagnóstico y terapia”. Si no estás enfermo, no hay un diagnóstico. Si no es diagnosticado, su seguro no pagará. Si no estás enfermo, no hay terapia. Los Principios de Medicina Interna de Harrison tratan sobre los trastornos y la medicina. El diagnóstico y tratamiento médico actual de Lange tiene el mismo punto de vista. La Guía profesional de enfermedades es “una enciclopedia actualizada de enfermedades, trastornos, lesiones y tratamientos”.

Ninguno de estos textos define ni usa la palabra salud ni la palabra cura de ninguna manera lógica o científica. No hay texto médico que sí lo haga. La enfermedad es un pequeño subconjunto de la salud. La enfermedad a menudo aparece cuando disminuye la salud. Pero los médicos no estudian la salud, nadie lo hace. Hay miles de revistas sobre medicina, ni una sola revista sobre salud.

Sospecho que la mayoría de los médicos no podrían nombrar una enfermedad curada por la salud, no piensen en ‘salud’ como un verbo, y mucho menos como un preventivo y una cura para la enfermedad. Pero en su instinto, saben que las personas que no son saludables tienen más enfermedades, más problemas médicos. La salud es el mejor preventivo. La salud es la única cura.

Los médicos son pensadores inteligentes, poderosos, motivados e ingeniosos, discapacitados por un sistema que no piensa en la salud hasta que aparece la enfermedad. Cuando aparece la enfermedad, buscan medicamentos y tratamientos. Cuando la enfermedad se desvanece, se olvidan de la salud y pasan al siguiente paciente. Siempre hay muchos pacientes necesitados. Los médicos piensan en ayudar a las personas necesitadas.

El pensamiento de un médico se puede describir mejor como “pensamiento clínico” y está siempre activo; independientemente de si estamos en la clínica o en una fiesta. Pasamos una vida de experiencia, errores, enseñanzas para perfeccionar nuestro pensamiento clínico, por lo tanto, no se puede describir aquí.
Brevemente, el truco para reconstruir lo que la persona está diciendo (y no decir desde su lenguaje corporal) con lo que mi ojo experto capta; formule hipótesis sobre 3-4 condiciones comunes que pueden encajar en el proceso de pensamiento compartimentado y luego comience a confirmar o descartar cada una de ellas mediante preguntas principales, un examen enfocado y, por último, pocas pruebas.

Esta respuesta es solo para fines informativos generales y es …

Por lo general, es muy difícil de decirse a sí mismo, en el proceso de observar un patrón común de síntomas: “OK, eso es lo que encaja, pero ¿qué otra cosa podría ser?” Esa conversación propia generalmente viene después de la evidencia de una terapia fallida.

Aunque siempre hay limitaciones de tiempo, investigar qué podría ser otra posible causa de los síntomas presentados, aunque es menos probable, podría permitir técnicas de diagnóstico simultáneas, análisis de laboratorio o exámenes específicos. Esto ayudaría a reducir el “subdiagnosticado” (mi término) y evitaría la posible progresión perjudicial de la segunda posibilidad.

He observado a médicos y cirujanos tan convencidos de su casi infalibilidad que han dejado al paciente peor que mejor.

Existe, por supuesto, el problema de que la supervisión de la aseguradora se niegue a pagar por los procedimientos adicionales. ¡Tres hurras para Gran Hermano!

Cuando un paciente acude a nosotros con varios síntomas, lo primero que hago es tomar una buena historia detallada del paciente. Deje que el paciente hable sobre sus síntomas, inquietudes relacionadas, etc. Luego, llego a un conjunto de diagnósticos diferenciales basados ​​en los síntomas. Una vez hecho esto, se llevan a cabo las investigaciones necesarias, como rayos o hemogramas o resonancias magnéticas, etc. para llegar a un diagnóstico final.

Lo importante que siempre siento es tener el conocimiento sobre el diagnóstico diferencial. Esto requiere mucha lectura, razonamiento y la capacidad de memorizar y correlacionar. Mientras que para algunas personas es algo natural, otras pueden tener que encontrar formas de llegar a un diagnóstico.

Como profesor de neurocirugía durante los últimos 30 años, me pareció una pregunta muy difícil que mis residentes solían preguntar; primero tenemos que pensar ¿cuál es el tema? un médico general o un psiquiatra, un geriátrico o pediátrico, un cirujano u homeópata, cada uno de ellos piensa completamente diferente. ¿Estamos preguntando sobre el diagnóstico o la terapéutica (oncólogo) o los resultados finales (autopsia)? consultorio médico, ER o suite quirúrgica? cada médico tiene una forma muy personal de pensar y creerme su origen cultural (étnic, religioso, ético y moral, etc.) tiene una gran influencia en la forma en que se acerca al paciente

De la misma manera que el resto del mundo. Lo que se espera es que prestemos atención a la historia del paciente, enmarquemos con nuestro conocimiento y experiencia y, lo más importante, ayudemos a los pacientes a comprender la causa de su sufrimiento para que puedan lidiar mejor con sus problemas de salud. Al igual que muchas otras personas, los médicos deben ser conscientes de sus prejuicios para que nuestros procesos diagnósticos y terapéuticos sean más claros.

Todavía no soy médico (faltan unos meses más para la escuela Med antes de comenzar una residencia en medicina de emergencia) pero creo que es la peor explicación posible para una queja de cheif de pacientes. Por ejemplo, cuando la nota de clasificación dice “dolor en la pantorrilla”, estoy pensando en embolia de TVP / pulmón hasta que se demuestre lo contrario. Intento tomar la queja principal tan seria como puedo, sin importar cuán trivial pueda parecer.

También paso mucho tiempo pensando cómo podría mejorar y ser más agradable.

Por último, pienso en lo que puedo aprender de mis pacientes. Cada paciente (caso) es una oportunidad para aprender, incluso si es algo que he visto una y otra vez.

Como consumidor, puedo decirle exactamente cómo “piensa” mi médico general. Cuando me preguntaba por qué estaba allí (no podía hablar, 3 semanas de nada, parece que tengo este problema cada primavera), me hizo algunas preguntas más sobre el tipo de investigación. Luego, después de 10 minutos de hablar con nosotros (bueno, yo susurrando), él me menciona que posiblemente tenga reflujo ácido. Le dije que no tengo ningún problema con eso. Él dice, bueno, yo podría … entonces la gran pregunta que me hizo …

¿Quién es su compañía de seguros?

Estaba tan enojado entonces. Mi amigo que vino conmigo fue a hablar y los callé diciendo en un susurro muy fuerte … “nadie te dice qué hacer aquí, no tengo ningún seguro, puedes hablarme claramente aquí en esta sala como Te estoy pagando en efectivo hoy “.

Sus comentarios sobre mí iban a estar manchados por la persona con la que tenía seguro y cualquier cobertura que llevara: esa sería su “recomendación”.

Estaba disgustado de que realmente fui a ver a un médico en busca de ayuda y él solo quería ayudarme mientras pudiera trabajar con las riendas de cualquier compañía de seguros que tuviera … olvídate de decirme lo que REALMENTE pensó que debía hacer o seguir: su la respuesta iba a estar severamente contaminada por mi cobertura.

La palabra “cuidado” no debe escribirse en nuestros métodos actuales de “cuidado de la salud”. Todo el asunto apesta.

Todavía pierdo mi voz durante aproximadamente un mes en la primavera. Tiene que ser alergias, pero nada de lo que intento funciona. Oh bien…..

así es como piensa mi médico: le dicen qué pensar …