tl; dr: Como ha notado claramente, los montos facturados en el hospital, o “cargos”, no están relacionados con el costo de brindar servicios a los pacientes. Más bien, son utilizados como una herramienta por los hospitales para obtener algunos ingresos adicionales de los contratos comerciales.
Los hospitales, al igual que otros negocios, ayudan a los “clientes” de una variedad de entornos demográficos o socioeconómicos. Sin embargo, a diferencia de la mayoría de las empresas, su cuidado es financiado por un conjunto de ‘pagadores’ o patrocinadores del seguro de salud de esos pacientes.
- Los pacientes de Medicare conforman la mayor parte de la base de pacientes de un hospital: actualmente tenemos aproximadamente 50 millones de beneficiarios en EE. UU., Pero estos pacientes mayores y más enfermos tienen muchas más probabilidades de terminar en el hospital que otros y representan aproximadamente el 40% de todo el volumen hospitalario. . Medicare establece sus niveles de pago para que un hospital racionalizado y eficiente salga bien de Medicare.
- El volumen de pacientes de Medicaid variará mucho de un hospital a otro, y puede ir desde el 5% en un hospital suburbano rico al 60% en una instalación de la red de seguridad del centro de la ciudad. Dados los presupuestos estatales en estos días, puede adivinar que estos pacientes son tratados con una pérdida significativa.
- Los pacientes con autoliquidación no tienen seguro en absoluto, y necesitan ‘pagar’ por ellos mismos. Es posible que estos pacientes no sean elegibles para Medicaid, que simplemente hayan caducado la cobertura de seguro de salud, etc. Un pequeño porcentaje de estos pacientes que pagan por cuenta propia son lo suficientemente ricos como para no preocuparse por el seguro y liquidar realmente las cuentas; el resto está predeterminado para esos préstamos y su factura se cancela. Esto se llama ‘cuidado de caridad’.
- Los pacientes comerciales constituyen el resto de la población y su porción del volumen de un hospital generalmente es del 20-60%. Estos pacientes tienen seguro de fuentes no gubernamentales, generalmente a través de su empleador, sindicato, escuela o individualmente. A menudo, estos son los únicos pacientes rentables en un hospital, y su cuidado necesita subsidiar al resto de los grupos de pacientes. Como ejemplo, muchos hospitales reciben tasas de aproximadamente el 150% de Medicare para sus pacientes comerciales, y he visto hasta el 300% antes.
Entonces, como se puede imaginar, los hospitales presionan mucho para que las aseguradoras comerciales aumenten sus tarifas a fin de subsidiar otras formas de atención; y las aseguradoras no desean pagar tres veces más de lo que el gobierno paga por los mismos servicios.
Además de simplemente renegociar un contrato comercial, un hospital tiene otros medios para aumentar los ingresos de las aseguradoras comerciales. Por lo general, un asegurador comercial paga a un hospital de la siguiente manera:
- El hospital envía una factura a la aseguradora por toda la atención brindada
- La aseguradora observa los procedimientos realizados (por goteo intravenoso, cirugía, etc.) y los diagnósticos proporcionados (diabetes, presión arterial baja, etc.) para categorizar el tipo de servicio.
- Según el tipo de servicio, la aseguradora pagará una tarifa de caso, es decir, una cantidad fija para el servicio prestado, independientemente de los días que pase en el hospital o la cantidad de servicios prestados; o, a veces, una “exclusión”, es decir, la aseguradora simplemente pagará un porcentaje de los cargos facturados por un hospital por ciertos servicios.
- El asegurador aplicará ciertos otros modificadores a un caso. Por ejemplo, si los cargos generales facturados por el hospital superan cierto límite, la aseguradora típicamente pagará dinero adicional al hospital.
Probablemente pueda ver a dónde va esto: un hospital puede aumentar los cargos en servicios específicos para aumentar sus ingresos de los contratos comerciales. Las aseguradoras responden aumentando los umbrales y bajando el porcentaje de los cargos pagados por ciertos servicios … lo que lleva a una inflación del 8-9% anual en los últimos 20 años en muchos hospitales y cargos que suelen ser entre 4 y 5 veces superiores a lo que paga Medicare.
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- Si está asegurado, verá un gran número en la parte superior de su factura y un descuento igualmente grande de su aseguradora, lo que elevará su costo total de atención a un rango más razonable.
- Si no tiene seguro, se espera que pague el 100% de los cargos inflados en el hospital. En el 90% de los casos, puede decirle al hospital que no puede pagar, y ellos cancelarán la factura y la llamarán atención caritativa. Si eso no funciona, intente negociar una tarifa más baja (sí puede regatear por su atención hospitalaria), o busque algunos servicios que negociarán con las instalaciones en su nombre. De lo contrario, te quedarás atrapado con una cantidad agobiante de deudas médicas, ¡lo siento!