Terapia física
Antes de cualquier tratamiento, fomente el fortalecimiento de los cuádriceps y los isquiotibiales, así como los ejercicios de ROM. El rendimiento de la ROM ayuda a reducir la cantidad de derrames y ayuda al paciente a recuperar el movimiento y la fuerza.
Intervención quirúrgica
Al decidir si realizar cirugía reconstructiva, el médico debe considerar los siguientes factores:
- Nivel de actividad previa a la lesión
- Deseo de volver a deportes de alta demanda (p. Ej., Baloncesto, fútbol, fútbol)
- Lesiones asociadas
- Laxitud anormal
- Expectativas del paciente
En general, la recomendación es que la intervención quirúrgica se retrase al menos 3 semanas después de la lesión para evitar la complicación de la artrofibrosis. Sin embargo, los resultados de un estudio señalaron que el aumento del tiempo hasta la cirugía (6-12 meses y> 12 meses) está fuertemente asociado con un mayor riesgo de lesión medial del menisco y una disminución en la tasa de reparación. Mientras que las mujeres experimentaron un menor riesgo de lesión del cartílago, el aumento de la edad y el aumento del tiempo hasta la cirugía (> 12 meses) en los pacientes varones dieron cuenta de un mayor riesgo. [20]
Los métodos de reparación quirúrgica pueden clasificarse en 3 grupos: reparación primaria, reparación extraarticular y reparación intraarticular.
- No se recomienda la reparación primaria, excepto para las avulsiones óseas, que se observan principalmente en adolescentes. Debido a que el LCA es intraarticular, los extremos ligamentosos están sujetos al líquido sinovial, que no es compatible con la curación ligamentosa.
- La reparación extraarticular generalmente implica una tenodesis del tracto iliotibial. Esto puede prevenir un cambio de pivote pero no se ha demostrado que disminuya la traducción tibial anterior.
- La reconstrucción intraarticular del LCA se ha convertido en el criterio estándar para tratar las roturas del LCA.
- Los autoinjertos hueso-rótula (BTB) son actualmente populares porque producen un porcentaje significativamente mayor de rodillas estables con una mayor tasa de retorno a los deportes previos a la lesión. El mayor inconveniente de estos injertos es su asociación con el dolor postoperatorio anterior de la rodilla (10-40%).
- Los injertos de tendón de la corva (HT) están asociados con una recuperación más rápida y menos dolor de la rodilla anterior. Los críticos creen que estos son más susceptibles al alargamiento del injerto; sin embargo, un reciente estudio aleatorizado y prospectivo de Wipfler y col. que comparó autoinjertos BTB con injertos HT a los 9 años demostró puntuaciones significativamente mejores del Comité Internacional de Documentación de la Rodilla (IKDC) en el grupo HT, sin diferencias significativas en laxitud, ensanchamiento del túnel o cualquier otro parámetros. [11]
- La literatura reciente ha apoyado una mayor resistencia a la tracción con el uso de injertos de isquiotibiales cuádruples trenzados. Sin embargo, este hallazgo no se ha confirmado in vivo, y el injerto puede estar limitado por el tipo de fijación.
- Los aloinjertos también han sido muy populares debido a su eficacia, su capacidad para proporcionar una fijación ósea y la falta de morbilidad asociada a la rótula. Sin embargo, están asociados con un riesgo de transmisión viral. Los aloinjertos se usan mejor en las revisiones. Estos también han caído en desgracia debido a que se han reportado varias muertes relacionadas con infecciones por clostridios debidas a técnicas inadecuadas de esterilización, lo que condujo a una mayor investigación sobre técnicas de esterilización para garantizar la seguridad. Además, existen preocupaciones sobre qué efectos pueden tener la respuesta inmunológica y la revascularización y la remodelación tardía en los resultados clínicos. Aunque generalmente se acepta que los aloinjertos tienen una menor morbilidad asociada, no hay pruebas de esto en la literatura.
- También se han usado injertos sintéticos y dispositivos de aumento de ligamentos. Los injertos sintéticos ya no son aceptables, debido a su alta tasa de complicaciones, incluyendo fallas y derrames asépticos.
- La reconstrucción intraarticular se puede realizar mediante una técnica de 2 incisiones o una técnica endoscópica de una sola incisión; este último es actualmente más popular. Este procedimiento requiere estabilización del injerto con algún tipo de hardware de fijación para todas las opciones de injerto. La estabilización puede realizarse con tornillos de interferencia de metal, tornillos bioabsorbibles, botones endo y pasadores cruzados. Cada dispositivo tiene sus propios beneficios.
- Las reconstrucciones de ACL de doble túnel intentan reproducir la estabilidad en la rotación interna y el torque en valgo aplicado a la rodilla. Las investigaciones sobre los beneficios de dicho tratamiento quirúrgico versus el mayor nivel de dificultad y el tiempo operatorio están actualmente en curso. Los estudios en este momento se han limitado a modelos animales.
- Los resultados de un ensayo aleatorizado de 2 años indicaron que la técnica de doble haz resultó en menos fracasos del injerto y tasas de revisión significativamente más bajas que la técnica del haz único en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. [21]
- Después de un seguimiento de 3 años, los datos de un estudio mostraron que los pacientes con lesiones combinadas del LCA y LMC que se habían sometido a una reconstrucción del LCA artroscópica de doble haz mostraron una apertura medial media significativamente mayor (1,7 mm) en comparación con las rodillas ilesas (0.9 mm). Sin embargo, no se observó una diferencia significativa entre la laxitud anteroposterior y otros parámetros clínicos. Debido a que los datos mostraron que la laxitud valguizante residual no afectó significativamente la laxitud anteroposterior, estos resultados sugieren que no es necesario un procedimiento quirúrgico adicional para el ligamento colateral medial en las lesiones combinadas. [22]
Otro tratamiento
El tratamiento no quirúrgico se puede considerar en pacientes de edad avanzada o en atletas menos activos que no estén participando en ningún tipo de deportes pivotantes (p. Ej., Correr o andar en bicicleta). El objetivo es obtener una ROM completa y la fuerza en comparación con la rodilla no lesionada. Esta modalidad de tratamiento requiere la modificación de los niveles de actividad y la evitación de ocupaciones físicamente exigentes. La artroscopia también se puede considerar para las personas que son candidatos pobres para la reconstrucción, pero que tienen un bloqueo mecánico para ROM. El objetivo de este procedimiento es desbridar el muñón restante para aumentar el movimiento. También se piensa que los pacientes con artritis significativa son candidatos pobres a menos que experimenten inestabilidad recurrente.
