¿Cuáles son las consecuencias del dolor fantasma?

Las sensaciones de dolor fantasma se describen como las percepciones que experimenta un individuo relacionadas con una extremidad o un órgano que no es físicamente parte del cuerpo. La pérdida de extremidades es el resultado de la eliminación por amputación o deficiencia congénita de las extremidades.

Sin embargo, las sensaciones de los miembros fantasmas también pueden ocurrir después de una avulsión nerviosa o una lesión de la médula espinal.

Las sensaciones se registran con mayor frecuencia después de la amputación de un brazo o una pierna, pero también pueden ocurrir después de la extirpación de un seno o un órgano interno. El dolor del miembro fantasma es la sensación de dolor en una extremidad ausente o en una porción de una extremidad. La sensación de dolor varía de individuo a individuo.

La sensación de extremidad fantasma es el término que se le da a cualquier fenómeno sensorial (excepto dolor) que se siente en una extremidad ausente o en una parte de la extremidad. Se sabe que al menos el 80% de los amputados experimenta sensaciones fantasmas en algún momento de sus vidas. Algunos experimentan algún nivel de este dolor fantasma y sensación en la extremidad faltante por el resto de sus vidas.

La causa exacta del dolor fantasma no está clara, pero parece originarse en la médula espinal y el cerebro. Durante las exploraciones por imágenes, como la resonancia magnética (MRI) o la tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés), las porciones del cerebro neurológicamente conectadas a los nervios de la extremidad amputada muestran actividad cuando la persona siente dolor fantasma.

Muchos expertos creen que el dolor fantasma se puede explicar al menos parcialmente como una respuesta a señales mixtas del cerebro. Después de una amputación, las áreas de la médula espinal y el cerebro pierden la entrada de la extremidad faltante y se ajustan a este desprendimiento de forma impredecible. El resultado puede desencadenar el mensaje más básico del cuerpo de que algo no está bien: dolor.

Los estudios también muestran que después de una amputación, el cerebro puede reasignar esa parte del circuito sensorial del cuerpo a otra parte del cuerpo. En otras palabras, debido a que el área amputada ya no puede recibir información sensorial, la información se envía a otra parte, desde una mano perdida hasta una mejilla que todavía está presente, por ejemplo.

Entonces, cuando se toca la mejilla, es como si también se tocara la mano que faltaba. Debido a que esta es otra versión de los cables sensoriales enredados, el resultado puede ser dolor.

Se cree que varios otros factores contribuyen al dolor fantasma, incluidas las terminaciones nerviosas dañadas, el tejido cicatricial en el lugar de la amputación y la memoria física del dolor previo a la amputación en el área afectada.

Tipos

Hay varios tipos de sensaciones que pueden sentirse:

• Sensaciones relacionadas con la postura, longitud y volumen del miembro fantasma, por ejemplo, sensación de que la extremidad fantasma se comporta como una extremidad normal, como sentarse con la rodilla doblada o sentir que la extremidad fantasma es tan pesada como la otra extremidad. A veces, un amputado experimentará una sensación llamada telescopaje. Esta es la sensación de que la extremidad fantasma se acorta gradualmente con el tiempo.
• Sensaciones de movimiento (por ejemplo, sensación de que el pie fantasma se está moviendo).
• Sensaciones de contacto, temperatura, presión y picazón. Muchos amputados informan sentir calor, hormigueo, picazón y dolor.

Signos y síntomas

El dolor fantasma implica la sensación de dolor en una parte del cuerpo que se ha eliminado.

Epidemiología

El dolor del miembro fantasma y las sensaciones del miembro fantasma están relacionadas, pero deben diferenciarse entre sí. Mientras que las personas con deficiencia congénita de la extremidad, lesión de la médula espinal y amputación experimentan sensaciones de extremidades fantasmas, el dolor del miembro fantasma ocurre casi exclusivamente como resultado de una amputación.

Casi inmediatamente después de la amputación de una extremidad, el 90-98% de los pacientes informaron experimentar una sensación fantasma. Casi el 75% de las personas experimentan el espectro tan pronto como desaparece la anestesia, y el 25% restante de los pacientes experimentan fantasmas en unos pocos días o semanas.

De aquellos que experimentan sensaciones inocuas, la mayoría de los pacientes también reportan distintas sensaciones dolorosas.

No se ha demostrado que la edad y el sexo afecten el inicio o la duración del dolor del miembro fantasma. Aunque no se ha explorado completamente, una investigación de la amputación de un miembro inferior observó que a medida que disminuía la longitud del muñón, había una mayor incidencia de dolor fantasma moderado y severo.

Fisiopatología

La base neurológica y los mecanismos para el dolor del miembro fantasma se derivan todos de teorías y observaciones experimentales. Poco se sabe sobre el verdadero mecanismo que causa los dolores fantasmas, y muchas teorías se superponen mucho. Históricamente, se pensó que los dolores fantasmas se originaron a partir de neuromas localizados en la punta del muñón. Los neuromas traumáticos, o lesiones nerviosas no tumorales, a menudo surgen de cirugías y son el resultado del crecimiento anormal de fibras nerviosas lesionadas. Aunque los neuromas de muñón contribuyen a los dolores fantasma, no son la única causa. Esto se debe a que los pacientes con deficiencia congénita de las extremidades a veces, aunque raramente, experimentan dolores fantasma. Esto sugiere que hay una representación central de la extremidad responsable de las sensaciones dolorosas.

Actualmente, las teorías se basan en vías neurológicas alteradas y reorganización cortical.

Mecanismos periféricos

Los neuromas formados a partir de terminaciones nerviosas lesionadas en el sitio del muñón son capaces de disparar potenciales de acción anormales, y se pensó históricamente que eran la principal causa del dolor del miembro fantasma. Aunque los neuromas pueden contribuir al dolor fantasma, el dolor no se elimina por completo cuando los nervios periféricos se tratan con agentes bloqueadores de la conducción.

La estimulación física de los neuromas puede aumentar la actividad de la fibra C, aumentando así el dolor fantasma, pero el dolor persiste una vez que los neuromas han dejado de disparar los potenciales de acción. Se cree que el sistema nervioso periférico tiene como máximo un efecto de modulación en el dolor del miembro fantasma.

Mecanismos espinales

Además de los mecanismos periféricos, se cree que los mecanismos espinales tienen un papel influyente en los dolores fantasmas. La lesión del nervio periférico puede conducir a la degeneración de las fibras C en el asta dorsal de la médula espinal, y las fibras A de terminación pueden subsecuentemente ramificarse en la misma lámina.

Si esto ocurre, las entradas de fibra A podrían informarse como estímulos nocivos. La sustancia P, implicada en la transmisión de señales de dolor, generalmente se expresa mediante fibras Aδ y C, pero tras el daño del nervio periférico, la sustancia P se expresa mediante fibras Aβ.

Esto conduce a la hiperexcitabilidad de la médula espinal, que generalmente ocurre solo en presencia de estímulos nocivos. Debido a que los pacientes con lesión completa de la médula espinal han experimentado dolores fantasma, debe haber un mecanismo central subyacente responsable de la generación de dolores fantasmas.

Mecanismos centrales y reasignación cortical

En circunstancias normales, los circuitos genéticamente determinados en el cerebro permanecen en gran medida estables a lo largo de la vida. Se pensó, hasta hace unos 30 años, que no se podían formar nuevos circuitos neuronales en el cerebro de los mamíferos adultos.

Recientemente, los estudios de resonancia magnética funcional en amputados han demostrado que casi todos los pacientes han experimentado reasignación cortical motora.

La mayoría de la reorganización motora se produjo como un desplazamiento hacia abajo del área de la mano de la corteza hacia el área de representación de la cara, especialmente los labios. Algunas veces hay un desplazamiento lateral de la corteza motora de la mano hacia la corteza ipsilateral.

En pacientes con dolor en el miembro fantasma, la reorganización fue lo suficientemente buena como para causar un cambio en la representación del labio cortical en las áreas de la mano solo durante los movimientos del labio.

También se ha encontrado que existe una alta correlación entre la magnitud del dolor del miembro fantasma y la medida en que se ha producido el desplazamiento de la representación cortical de la boca hacia el área de la mano en la reorganización cortical motora y somatosensorial.

Además, a medida que aumentaban los dolores fantasmas en las extremidades superiores amputadas, había un mayor grado de desplazamiento medial de la representación motora facial.

Existen múltiples teorías que intentan explicar cómo se produce la reasignación cortical en los amputados, pero ninguno ha sido apoyado en gran medida.

La neuromatriz

La teoría de la neuromatriz propone que existe una extensa red que conecta el tálamo y la corteza, y la corteza y el sistema límbico.

Es una teoría que se extiende más allá de la teoría del esquema corporal e incorpora la conciencia de uno mismo. Esta teoría propone que la conciencia y la percepción del yo se generan en el cerebro a través de patrones de entrada que pueden ser modificados por diferentes entradas perceptivas.

La red está genéticamente predeterminada y se modifica a lo largo de la vida mediante diversas entradas sensoriales para crear una neurosignature. Es la neurosignature de una parte específica del cuerpo que determina cómo se percibe conscientemente.

Los sistemas de entrada que contribuyen a la neurosignature son principalmente los sistemas somatosensorial, límbico y talamocortical. La teoría de la neuromatriz pretende explicar cómo ciertas actividades asociadas con el dolor conducen a la percepción consciente del dolor fantasma. La persistencia de la neurosignature, incluso después de la amputación de la extremidad, puede ser la causa de las sensaciones y del dolor fantasma. El dolor fantasma puede surgir de una reorganización anormal en la neuromatriz a un estado de dolor preexistente.

La oposición a la teoría de las neuromatrices existe en gran medida porque no explica por qué el alivio de las sensaciones fantasmas rara vez elimina los dolores fantasmas. Tampoco aborda cómo las sensaciones pueden terminar de forma espontánea y cómo algunas personas con amputaciones no experimentan ninguna sensación fantasma.

Además, una limitación importante de la teoría de la neuromatriz es que explica de manera muy amplia varios aspectos de la percepción del miembro fantasma. También es probable que sea demasiado difícil probarse empíricamente, especialmente cuando se prueban las sensaciones fantasmas indoloras.

administración

Se han usado varios métodos para tratar el dolor del miembro fantasma. Los médicos pueden recetar medicamentos para reducir el dolor. Se ha demostrado que algunos antidepresivos o antiepilépticos tienen un efecto beneficioso sobre la reducción del dolor del miembro fantasma. A menudo, los métodos físicos como el masaje ligero, la estimulación eléctrica y la terapia con calor y frío se han usado con resultados variables.

Hay muchas opciones de tratamiento diferentes para el dolor del miembro fantasma que se investigan activamente. La mayoría de los tratamientos no tienen en cuenta los mecanismos que subyacen a los dolores fantasma y, por lo tanto, son ineficaces. Sin embargo, hay algunas opciones de tratamiento que se ha demostrado que alivian el dolor en algunos pacientes, pero estas opciones de tratamiento generalmente tienen una tasa de éxito de menos del 30%.

Es importante tener en cuenta que este índice de éxito no supera el efecto placebo. También es importante tener en cuenta que debido a que el grado de reorganización cortical es proporcional a los dolores de las extremidades fantasmas, cualquier perturbación en las regiones amputadas puede aumentar la percepción del dolor.

Técnicas no quirúrgicas

Terapia de caja de espejo

La terapia de caja de espejo permite ilusiones de movimiento y contacto en una extremidad fantasma al inducir el acoplamiento somatosensorial y de la vía motora entre el miembro real y el fantasma.

Muchos pacientes experimentan dolor como resultado de una extremidad fantasma apretada, y debido a que las extremidades fantasmas no están bajo control voluntario, el ablandamiento se vuelve imposible.

Esta teoría propone que la extremidad fantasma se siente paralizada porque no hay retroalimentación del fantasma de regreso al cerebro para informar de lo contrario. Vilayanur S. Ramachandran cree que si el cerebro recibiera retroalimentación visual de que la extremidad se había movido, entonces la extremidad fantasma quedaría sin paralizar.

Aunque el uso de la terapia con espejo ha demostrado ser eficaz en algunos casos, todavía no hay una teoría ampliamente aceptada de cómo funciona. En un estudio de 2010 del dolor del miembro fantasma, Martin Diers y sus colegas encontraron que “en un ensayo controlado aleatorio que utilizó imágenes motoras graduadas … y el entrenamiento de espejo, los pacientes con síndrome de dolor regional complejo o dolor de miembro fantasma mostraron una disminución en el dolor y una mejora en la función después del tratamiento y en el seguimiento de 6 meses. Y se demostró que el orden del tratamiento importaba “. Este estudio encontró que las imágenes reflejadas no produjeron actividad cortical significativa en pacientes con dolor de miembro fantasma y concluyó que “El método óptimo para alterar el dolor y la representación cerebral y los mecanismos cerebrales subyacentes a los efectos [del] entrenamiento en espejo o imágenes motoras aún no están claros ”

Varios estudios de investigación a pequeña escala han mostrado resultados alentadores, sin embargo, no existe un consenso actual sobre la efectividad de la terapia de espejo. Las revisiones recientes de la literatura de investigación publicada por Mosely y Ezendam concluyeron que gran parte de la evidencia que respalda la terapia de espejo es anecdótica o proviene de estudios que tuvieron una calidad metodológica débil.

En 2011, una revisión a gran escala de la literatura sobre terapia de espejo de Rothgangel resumió la investigación actual de la siguiente manera:

“Para el accidente cerebrovascular hay una calidad moderada de evidencia de que MT [Terapia de espejo] como una intervención adicional mejora la recuperación de la función del brazo y una baja calidad de: evidencia sobre la función del miembro inferior y el dolor después del accidente cerebrovascular. El síndrome de dolor regional y el dolor de miembro fantasma también son bajos. No se pudieron establecer conclusiones firmes. Se sabe poco acerca de qué pacientes es más probable que se beneficien más con la MT y cómo se debe aplicar MT preferiblemente. Estudios futuros: con descripciones claras de los protocolos de intervención debería centrarse en medidas de resultado estandarizadas y registrar sistemáticamente los efectos adversos “.

Tratamiento farmacológico

Las técnicas farmacológicas a menudo se continúan junto con otras opciones de tratamiento. Las dosis de analgésicos necesarios a menudo disminuyen sustancialmente cuando se combinan con otras técnicas, pero rara vez se suspenden por completo. Los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina y los bloqueadores de los canales de sodio, principalmente la carbamazepina, a menudo se usan para aliviar el dolor crónico, y recientemente se han usado para tratar de reducir los dolores fantasma. El alivio del dolor también se puede lograr mediante el uso de opioides, ketamina, calcitonina y lidocaína.

Técnicas quirúrgicas

Estimulación cerebral profunda

La estimulación cerebral profunda es una técnica quirúrgica utilizada para aliviar a los pacientes del dolor del miembro fantasma. Antes de la cirugía, los pacientes se someten a técnicas de imagen cerebrales funcionales, como escaneos de PET y resonancia magnética funcional para determinar una trayectoria apropiada de donde se origina el dolor. La cirugía se lleva a cabo bajo anestesia local, porque se necesita retroalimentación del paciente durante la operación. En el estudio realizado por Bittar et al., Se colocó un electrodo de radiofrecuencia con cuatro puntos de contacto en el cerebro. Una vez que el electrodo estaba en su lugar, las ubicaciones de contacto se alteraron ligeramente de acuerdo con el lugar donde el paciente sentía el mayor alivio del dolor. Una vez que se determinó la ubicación del alivio máximo, se implantó el electrodo y se aseguró al cráneo. Después de la cirugía primaria, se realizó una cirugía secundaria bajo anestesia general. Se implantó un generador de pulso subcutáneo en un bolsillo pectoral debajo de la clavícula para estimular el electrodo.

Se encontró que los tres pacientes estudiados habían obtenido un alivio satisfactorio del dolor a partir de la estimulación cerebral profunda. El dolor no se había eliminado por completo, pero la intensidad se había reducido en más del 50% y el componente de quemado había desaparecido por completo.

aquí hay enlaces para referencia

Dolor del miembro fantasma: mecanismos y enfoques de tratamiento

http: //www.amputee-coalition.org …