Presentación clínica de shock hipovolémico
Historia
En un paciente con posible shock secundario a hipovolemia, la historia es vital para determinar las posibles causas y para dirigir el estudio. El shock hipovolémico secundario a la pérdida de sangre externa generalmente es obvio y fácil de diagnosticar. El sangrado interno puede no ser tan obvio ya que los pacientes solo pueden quejarse de debilidad, letargo o un cambio en el estado mental.
Los síntomas de shock, como debilidad, aturdimiento y confusión, deben evaluarse en todos los pacientes.
En el paciente con trauma, determine el mecanismo de la lesión y cualquier información que pueda aumentar la sospecha de ciertas lesiones (por ejemplo, daño en el volante o intrusión extensa en el compartimiento de pasajeros en un accidente automovilístico).
Si es consciente, el paciente puede indicar la ubicación del dolor.
También se deben tener en cuenta los signos vitales, antes de llegar al servicio de urgencias.
El dolor en el pecho, el abdomen o la espalda puede indicar un trastorno vascular.
El signo clásico de un aneurisma torácico es un dolor desgarrante que irradia hacia atrás. Los aneurismas aórticos abdominales suelen dar como resultado dolor abdominal, de espalda o de flanco.
En pacientes con hemorragia GI, la consulta sobre hematemesis, melena, antecedentes de alcoholismo, uso excesivo de antiinflamatorios no esteroideos y coagulopatías (iatrogénicas o de otro tipo) es muy importante. Se debe determinar la cronología de los vómitos y la hematemesis. El paciente que presenta hematemesis después de múltiples episodios de vómitos fuertes es más propenso a tener el síndrome de Boerhaave o una rotura de Mallory-Weiss, mientras que un paciente con antecedentes de hematemesis desde el principio es más probable que tenga úlcera péptica o varices esofágicas.
Si se está considerando una causa ginecológica, reúna información sobre lo siguiente: último período menstrual, factores de riesgo para el embarazo ectópico, sangrado vaginal (incluyendo cantidad y duración), paso vaginal de los productos de la concepción y dolor. Todas las mujeres en edad fértil deben someterse a una prueba de embarazo, independientemente de si creen que están embarazadas. Una prueba de embarazo negativa normalmente excluye el embarazo ectópico como diagnóstico.
Físico
El examen físico siempre debe comenzar con una evaluación de las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Una vez que se hayan evaluado y estabilizado, el sistema circulatorio debe evaluarse para detectar signos y síntomas de shock.
No confíe en BP sistólica como el principal indicador de shock; esta práctica da como resultado un diagnóstico retrasado. Los mecanismos compensatorios evitan una disminución significativa de la PA sistólica hasta que el paciente haya perdido el 30% del volumen sanguíneo. Se debe prestar más atención al pulso, la frecuencia respiratoria y la perfusión de la piel. Además, los pacientes que toman betabloqueantes pueden no presentarse con taquicardia, independientemente del grado de shock.
Se han definido clases de hemorragia, en función del porcentaje de pérdida de volumen sanguíneo. Sin embargo, la distinción entre estas clases en el paciente hipovolémico a menudo es menos evidente. El tratamiento debe ser agresivo y dirigido más por la respuesta a la terapia que por la clasificación inicial.
Hemorragia de clase I (pérdida de 0-15%)
En ausencia de complicaciones, solo se observa taquicardia mínima. Por lo general, no ocurren cambios en la PA, la presión del pulso o la frecuencia respiratoria.
Un retraso en el llenado capilar de más de 3 segundos corresponde a una pérdida de volumen de aproximadamente 10%.
Hemorragia de clase II (pérdida del 15-30%)
Los síntomas clínicos incluyen taquicardia (frecuencia> 100 latidos por minuto), taquipnea, disminución de la presión del pulso, piel fría y húmeda, recarga tardía de los capilares y leve ansiedad.
La disminución de la presión del pulso es el resultado del aumento de los niveles de catecolaminas, lo que provoca un aumento en la resistencia vascular periférica y un aumento posterior en la PA diastólica.
Hemorragia de clase III (pérdida de 30-40%)
En este punto, los pacientes generalmente tienen marcada taquipnea y taquicardia, disminución de la PA sistólica, oliguria y cambios significativos en el estado mental, como confusión o agitación.
En pacientes sin otras lesiones o pérdidas de líquido, 30-40% es la cantidad más pequeña de pérdida de sangre que provoca de manera consistente una disminución en la PA sistólica.
La mayoría de estos pacientes requieren transfusiones de sangre, pero la decisión de administrar sangre debe basarse en la respuesta inicial a los líquidos.
Hemorragia clase IV (pérdida de> 40%)
Los síntomas incluyen lo siguiente: taquicardia marcada, disminución de la PA sistólica, presión de pulso estrechada (o presión diastólica inconmensurable), disminución marcada (o nula) de la salida urinaria, estado mental deprimido (o pérdida del conocimiento) y piel fría y pálida.
Esta cantidad de hemorragia es de inmediato una amenaza para la vida.
Problemas a considerar
Un estudio encontró una variabilidad sustancial entre la pérdida de sangre y los signos clínicos. Este estudio concluyó que era difícil establecer puntos de corte específicos para los signos clínicos que podrían utilizarse como factores desencadenantes de las intervenciones clínicas.
En el paciente con trauma, la hemorragia generalmente es la presunta causa de shock. Sin embargo, debe distinguirse de otras causas de shock. Estos incluyen taponamiento cardíaco (tonos cardíacos apagados, venas del cuello distendidas), neumotórax a tensión (tráquea desviada, sonidos respiratorios disminuidos unilateralmente) y lesión de la médula espinal (piel caliente, falta de taquicardia esperada, deficiencias neurológicas).
Las 4 áreas en las que puede ocurrir una hemorragia potencialmente mortal son las siguientes: tórax, abdomen, muslos y fuera del cuerpo. Tenga en cuenta lo siguiente:
- Se debe auscultar el tórax para disminuir los ruidos respiratorios, ya que la hemorragia que pone en peligro la vida puede ocurrir por laceración de miocardio, vaso o pulmón.
- El abdomen debe examinarse para detectar sensibilidad o distensión, que puede indicar una lesión intraabdominal.
- Los muslos deben revisarse en busca de deformidades o agrandamiento (signos de fractura femoral y sangrado en el muslo).
- El cuerpo entero del paciente debe ser revisado para detectar otro sangrado externo.
En el paciente sin trauma, la mayoría de la hemorragia está en el abdomen. El abdomen debe examinarse para detectar sensibilidad, distensión o soplos. Busque evidencia de aneurisma aórtico, úlcera péptica o congestión hepática. También busque otros signos de hematomas o sangrado.
En la paciente embarazada, realice un examen espéculo estéril. Sin embargo, con sangrado en el tercer trimestre, el examen debe realizarse como una “configuración doble” en la sala de operaciones. Verifique la sensibilidad abdominal, uterina o anexial.
Causas
Las causas del shock hemorrágico son traumáticas, vasculares, gastrointestinales o relacionadas con el embarazo, de la siguiente manera:
- Las causas traumáticas pueden ser el resultado de un trauma penetrante y cerrado. Las lesiones traumáticas comunes que pueden provocar un choque hemorrágico incluyen las siguientes: laceración y rotura del miocardio, laceración vascular importante, lesión sólida de órganos abdominales, fracturas pélvicas y femorales y laceraciones del cuero cabelludo.
- Los trastornos vasculares que pueden provocar una pérdida de sangre significativa incluyen aneurismas, disecciones y malformaciones arteriovenosas.
- Los trastornos gastrointestinales que pueden provocar un choque hemorrágico incluyen los siguientes: varices esofágicas sangrantes, úlceras pépticas sangrantes, desgarros de Mallory-Weiss y fístulas aortointestinales.
- Los trastornos relacionados con el embarazo incluyen ruptura del embarazo ectópico, placenta previa y desprendimiento de la placenta. El shock hipovolémico secundario a un embarazo ectópico es común. El shock hipovolémico secundario a un embarazo ectópico en un paciente con una prueba de embarazo de orina negativa es raro, pero se ha informado.
