Los registros médicos electrónicos en los Estados Unidos son una broma triste. Los registros electrónicos del hospital están cargados con errores de corte y pegado, y están repletos de plantillas electrónicas que completan todo automáticamente, hasta el punto de que un informe de escaneo que debe ser destilado en dos oraciones es pegado en su totalidad.
Entonces, cada nota electrónica es páginas y páginas de relleno antes de llegar a la parte importante, la impresión y el plan. Pero incluso eso es una broma con la lista de problemas expandida para permitir una codificación óptima para recaudar el pago del seguro y Medicare / Medicaid.
Los registros médicos son tan largos y complicados que nadie los lee y eso es algo muy malo. Porque metidos en esos registros están las pepitas de información muy importante sobre cómo los consultores están evaluando un caso y cómo se debe administrar al paciente.
A menudo me llaman los hospitalistas para ayudar con un paciente.
Hospitalista: “Quería informarle que su paciente está en el hospital”.
Yo: “Gracias, lo sé, la he estado viendo todos los días”.
¿Cuál es la mejor manera de organizar los registros médicos?
¿Cómo sería un sistema EHR (registro electrónico de salud) en la India?
Hospitalista: “Oh, no lo sabía. ¿Qué piensas?”
Yo: “Lo puse en mis notas”.
Hospitalista: “Oh, bueno, tal vez puedas decirme”.
Quien programó EPIC y Cerner debería ser enviado a Siberia durante varios años para expiar. Esto es horrible
En cuanto a la pregunta, un NO enfático. Los comentarios de los pacientes no deben incluirse en el registro médico. Esa es una idea terrible La historia clínica se supone que es para atención médica. Ya está demasiado obstruido con puntos de datos sin valor y con una complejidad insensible a la mente.
Los registros médicos no son la sección de comentarios que viene con su factura de restaurante. Lo que los médicos y enfermeras no necesitan es una cosa más para leer en lugar de pasar el tiempo al lado de la cama y mejorar a los pacientes.
Registros médicos electrónicos y el fallecimiento de la nota médica útil
Los registros médicos electrónicos (EMR) están en mi mente, como la semana pasada en Medical Grand Rounds Robert (Bob) Wachter, jefe del servicio médico en UCSF, dio una charla brillante sobre las consecuencias imprevistas de nuestro movimiento hacia lo que él llama el ” Doctor digital “.
Bob ha pensado mucho sobre este tema, tanto que está a punto de publicar un libro sobre el tema. En su charla, después de una breve historia de cómo llegamos a donde la gran mayoría de los médicos de EE. UU. Usa EMR, se centró en tres consecuencias principales:
- El hecho de que los médicos ahora interactúan tanto (si no más) con las pantallas como lo hacen con los pacientes – el fenómeno “iPatient”. El problema sin contacto visual . La falta de médicos en los pabellones médicos, a medida que gravitamos hacia “salas de trabajo” llenas de computadoras. ¿Sabes cómo los pediatras a veces obtienen dibujos de sus pacientes en edad escolar que incluyen al médico? Mostró un notable ejemplo, por supuesto, en un crayón, de un médico que se aleja del artista (el niño), el MD mirando la pantalla de una computadora y escribiendo. Del libro: “Supongo que este no llegó al Muro de la Fama del doctor”.
- La pérdida de interacción entre los médicos cuando los datos son digitales en lugar de algo que puede contener. ¿Recuerdas a ese brillante radiólogo que solía revisar todas las películas de tórax de tu equipo médico? Ahora un radiólogo puede estar revisando películas en su casa durante la noche o en la India, informes archivados digitalmente y que no requieren ningún contacto de persona a persona con el médico que realiza el pedido. Las rondas de radiología están desapareciendo lentamente, junto con el tiempo para que los médicos hagan una pausa, y piensen de forma colectiva, sobre lo que significan las imágenes.
- El potencial de los sistemas automatizados para amplificar los errores médicos. Cada vez somos más dependientes de las computadoras para ayudar con las decisiones, para bien o para mal. En una historia tensa y compleja que involucraba una serie de errores cada vez más improbables, describió cómo un niño recibió una sobredosis masiva de medicamentos durante la hospitalización, todo el resultado indirecto de cómo un sistema mal diseñado puede usurpar la autonomía del médico.
Lo que no tuvo tiempo de cubrir (pero lo hace en el libro, él compartió el extracto conmigo), es el poderoso efecto que los EMR han tenido en las notas clínicas.
Es un hecho que la nota como medio de comunicar cómo está funcionando el paciente casi ha sido destruido. Las notas incluso de los mejores médicos tienen rutinariamente las siguientes características:
- Una cantidad masiva de repetición. Cortar / pegar el fenómeno n. ° 1.
- Elementos “necesarios” que no tienen ningún propósito clínico. ¿Qué tan útil es una larga revisión de los sistemas? ¿Y no se trata de un examen físico dirigido por la historia y de un valor mucho mayor que uno integral “hecho” simplemente para cumplir con criterios de facturación más altos?
- Grandes trozos de datos generados por computadora. Cortar / pegar fenómeno # 2. Se trata principalmente de resultados de laboratorio e imágenes, sin interpretación de lo que significan los datos.
- Errores de hecho Cortar / pegar fenómeno # 3. En el registro ambulatorio, uno de mis favoritos es que algunos niños nunca envejecen: “Tiene tres hijos, un hijo de 10 años, hijas de 8 y 1”, que luego se escribe sin cambios en la historia social en los próximos cinco años. Me recuerda a Los Simpson: Bart, Lisa y Maggie nunca envejecen tampoco. En los pacientes hospitalizados, rutinariamente vemos esto: “ID consultado, considerando neumonía, ITU, C diff, infección fúngica diseminada como causa de fiebre” – entonces estas mismas palabras se repiten durante muchos días después de que se hayan descartado algunos o todos estos diagnósticos .
- Sentencias cuyo único propósito es evitar ser demandado. Los conoces cuando los ves. Suenan a la defensiva, son deprimentes para leer y no comunican información clínica útil.
- Texto repetitivo de gran relevancia para el caso individual. Durante una revisión obligatoria de “cumplimiento” de mis notas (estremecimiento, ¿hay algo en la medicina moderna más doloroso?), Alguien sugirió que añadiera la siguiente frase a todas mis notas: “Más del 50% de esta visita de 30 minutos Se gastó en aconsejar al paciente sobre la naturaleza crónica de su afección, la razón de ser de las pruebas de laboratorio ordenadas, la importancia de tomar medicamentos dirigidos y las instrucciones para realizar visitas de seguimiento. La información de contacto proporcionada y las preguntas del paciente respondieron. “¿La razón de ser? “No haces un procedimiento, por lo que debes mejorar la documentación de lo que estás haciendo con tu tiempo”. Encantador.
La génesis de este problema, por supuesto, es que la nota médica trata de hacer demasiadas cosas a la vez. Anteriormente, una forma de resumir el curso clínico del paciente, tanto para nuestro uso individual como para comunicarse con otros médicos, ahora tiene otros maestros con diferentes motivaciones. Facilitada por EMR, la nota ha evolucionado posteriormente en un lienzo tipo Jackson Pollock de texto inconexo, gran parte de importancia marginal o sin importancia clínica, con secciones que se mantienen unidas por el nombre y número de registro médico en la parte superior de la página o pantalla.
Aquí hay una solución que nunca sucederá: hagamos que la nota médica evolucione aún más, descomponiéndola en distintas secciones según su propósito principal. Imagina tres pestañas en la parte superior de la nota; puedes leer solo el que quieres o necesitas:
- Médicos, esta es su sección : incluye lo que realmente desea saber, como la historia, el examen y los resultados de laboratorio / imágenes que importan (no todos los laboratorios / imágenes, gracias), más lo que piensa el clínico que escribe la nota está pasando, y lo que él / ella planea hacer.
- Las personas encargadas del cumplimiento de la facturación, lean esta parte : tendrán la revisión requerida de los síntomas (la mayoría de ellos irrelevantes), una larga documentación de asesoramiento y educación, y cualquier otra parte que requiera el pagador que tenga este paciente. Y será insertado allí por alguien que no sea médico, o mejor aún, por un robot automatizado, porque generar este tipo de documentación exitosamente no es la razón por la que fuimos a la facultad de medicina.
- Tíos medicolegales, esto es para ustedes , muchas frases defensivas aquí, ninguna de ellas de relevancia clínica, pero están aquí por si acaso sucede algo desafortunado y el caso termina en los tribunales. Registros médicos electrónicos y la eliminación de la nota médica útil: observaciones de VIH y de identificación
Error de entrada de EMR: no tan benigno
Copiar y pegar sin cuidado podría conducir a errores mortales en la industria de la salud, y muchos errores están volando por debajo del radar.
EMR: los médicos leen notas de enfermeras con menos del 20% de tiempo; mientras que las notas de los médicos dicen 97-99% – pg.4
