¿Respuesta corta? ¿Preocupación? Sí. ¿Histeria? No.
Preocupación porque dos estudios detallados seguidos (1, 2), ambos publicados el 10 de febrero de 2016, muestran Zika en placenta y tejidos cerebrales de fetos y recién nacidos de madres infectadas en su 1er trimestre con Zika en Brasil.
No histeria porque otros dos estudios posteriores también publicados recientemente (3, 4) de Brasil sugieren
- El diagnóstico de microcefalia que se utiliza es muy inconsistente y poco confiable .
- Es probable que los trabajadores de salud solo hayan notificado anteriormente casos de microcefalia extrema , mientras que ahora también notifican a los más leves , es decir, un gran aumento de falsos positivos .
¿Una respuesta más larga? Primeros detalles de los estudios y sus implicaciones.
Uno , un 10 de febrero de 2016, informe de caso NEJM (The New England Journal of Medicine) (1) por un equipo esloveno. La mujer europea contrajo la infección por Zika en el primer trimestre (13ª semana) mientras trabajaba como voluntaria en Natal, la capital del estado de Rio Grande do Norte en Brasil. La ecografía mostró un crecimiento fetal normal a las 14 y 20 semanas. Pero las semanas 29 a 32 mostraron anomalías fetales inconfundibles que incluyen calcificación placentaria, enfermedad cerebral grave y microcefalia fetal. Después de la terminación médica del embarazo a las 32 semanas, un análisis extremadamente detallado y cuidadoso de los tejidos fetales mostró que el virus Zika solo en el cerebro y la patología solo en el cerebro y la placenta.
El cerebro fetal mostró microcefalia extrema, inflamación intensa y calcificaciones en la corteza cerebral y la subcorteza. Positivo para el Zika por RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa de transcripción reversa), la secuencia del virus fue 99.7% idéntica a las encontradas en la Polinesia Francesa en 2013 y en Sao Paolo, Brasil, en 2015. Molecularmente, se asemejaba al Zika asiático más que africano linaje de virus. Por lo tanto, la adaptación reciente a nuevos entornos puede estar alimentando la reciente propagación más rápida del Zika . La microscopía electrónica mostró signos inconfundibles de replicación viral en el cerebro del feto. Fue negativo para otros 13 virus, incluidas otras causas comunes de transmisión transplacentaria. La placenta mostró calcificaciones pero no inflamación, mientras que el virus del Zika no se encontró allí por RT-PCR.
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Dos , un 10 de febrero de 2016, estudio conjunto CDC-Universidad Federal de Rio Grande do Norte (2) publicado en Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) mostró el virus Zika en los tejidos placentarios y cerebrales de dos recién nacidos infectados por Zika con microcefalia así como en dos abortos involuntarios del estado brasileño de Rio Grande do Norte en diciembre de 2015. Nacidos a las 36 y 38 semanas de gestación, los 2 recién nacidos que nacieron con microcefalia murieron dentro de las 20 horas posteriores al nacimiento. Los 2 abortos espontáneos fueron pérdidas fetales a las 11 y 13 semanas.
En ambos recién nacidos, solo el tejido cerebral fue positivo para el Zika por RT-PCR con el mayor parecido con las cepas del virus del Zika identificadas en Brasil en 2015, y en ambos, la patología se limitó al cerebro . En los abortos espontáneos, uno mostró patología y calcificación en la placenta. Durante el primer trimestre, las 4 madres tuvieron signos clínicos de infección por Zika, que incluyen fiebre y erupción cutánea sin signos de Zika activo al momento del parto o aborto espontáneo. Aunque no se han probado anticuerpos anti-Zika, las madres con abortos espontáneos fueron negativas para toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes simple, VIH. En otras palabras, es negativo para algunas de las otras causas comunes de infecciones transplacentarias.
Tres , un 7 de febrero de 2016, informe de Lancet de Brasil (3)
- Los criterios de diagnóstico de las sospechas de microcefalia son muy inconsistentes y han sido revisados recientemente tanto por el Ministerio de Salud del Brasil como por la Organización Panamericana de la Salud (OPS).
- Sugiere un aumento enorme en la sospecha de microcefalia que probablemente surgió de falsos positivos . Una prueba de detección con muy baja especificidad probablemente sobreestimó los números de sospecha de microcefalia y puede haber incluido muchos bebés sanos con cabezas pequeñas.
- Recomienda informar solamente casos confirmados por laboratorio y evidencia radiológica. Por ejemplo, señala que 3670 de 4783 casos sospechosos de microcefalia identificados en Brasil desde mediados de 2015 hasta enero de 2016 aún están bajo investigación. Es probable que estos retrasos tan grandes solo empeoren con el tiempo a medida que se miden más las circunferencias de la cabeza de los bebés con mayor frecuencia.
- Sugiere una compensación entre la especificidad y la sensibilidad de la prueba de detección de microcefalia, que debería favorecer el aumento de la especificidad ya que no existen opciones efectivas de Rx para la microcefalia congénita. Esto también reduciría la exposición innecesaria del bebé a la radiación de la tomografía cerebral (100 veces más alta que la radiografía de tórax).
- Recomienda el uso de un conjunto coherente de criterios para diagnosticar la microcefalia.
Cuatro , un 4 de febrero de 2016, Bull. El informe (4) de la OMS (Boletín de la Organización Mundial de la Salud) (4) de Brasil también sugiere que los criterios diagnósticos inconsistentes utilizados para la microcefalia pueden estar alimentando un número cada vez mayor. Incluso para los nacidos vivos en Brasil antes del brote de Zika, tres métodos diferentes para diagnosticar la microcefalia dieron tres números muy diferentes y bastante altos.
Implicaciones de estos estudios
El primer trimestre del embarazo parece ofrecer una ventana de oportunidad para que el Zika cruce con éxito la placenta e infecte de manera estable al feto. Zika puede mostrar tropismo preferencial para el cerebro fetal y la placenta.
Las preguntas no resueltas que necesitan respuestas rápidas para diseñar medidas necesarias de prevención, control y tratamiento incluyen
- ¿Cuál es la verdadera tasa de microcefalia recién nacida en las madres infectadas con Zika? Esto no está muy claro en este momento.
- ¿Cuál es la tasa de microcefalia recién nacida en las infecciones por Zika en el 1er trimestre en comparación con los trimestres posteriores?
- ¿No hay microcefalia recién nacida en las infecciones por Zika después del 1er trimestre, es decir, un lado positivo?
- ¿La infección por Zika en las madres en etapas posteriores del embarazo es más autolimitada e incapaz / menos capaz de transmisión transplacentaria?
- El cuarto estudio sugiere que mucho antes de que existiera el Zika, la microcefalia más leve probablemente ya había estado aumentando en Brasil durante algún tiempo. En aquel entonces solo se notificaban casos extremos. Ahora, parece que todos ellos , de leves a extremos, están siendo notificados. Si es verdad, ¿por qué las formas más leves de microcefalia ya estaban aumentando en Brasil incluso antes del Zika?
- Si todas las madres infectadas con Zika en el primer trimestre no producen microcefalia recién nacida, otro lado positivo, ¿qué diferencia existe entre los que sí lo hacen y los que no? ¿Es genética, infección y / o antecedentes de vacunas, madres primíparas (1er embarazo) o multíparas? La genética podría incluir el antígeno leucocitario humano o las diferencias entre los receptores tipo inmunoglobulina de células asesinas entre madre e hijo, por ejemplo. El embarazo primario versus multipaso podría hacer que uno u otro sea más susceptible a la transmisión del Zika transplacentaria.
Bibliografía
1. Virus del Zika asociado con microcefalia. Mlakar, J. y col. NEJM, 10 de febrero de 2016. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1…
2. Evidencia de infección por el virus del Zika en el cerebro y los tejidos placentarios de dos recién nacidos congénitamente infectados y dos pérdidas fetales – Brasil, 2015. Martines RB et al. MMWR, vol. 65, 10 de febrero de 2016. http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/…
3. Microcefalia en Brasil: cómo interpretar los números informados. Victora, CG et al. Lancet, 7 de febrero de 2016. http://www.sciencedirect.com/sci…
4. Microcefalia en el noreste de Brasil: una revisión de 16208 nacimientos entre 2012 y 2015. Soares de Araujo, JS et al. Boletín de la OMS, 4 de febrero de 2016. http://www.who.int/bulletin/onli…
Gracias por la A2A, Adrienne Gomer y Alecia Li Morgan.