Es bastante normal que cualquier paciente que requiera servicios calificados reciba una referencia de su médico o proveedor médico. Dentro de la misma clínica, podría ser en forma de una orden escrita en el cuadro del paciente. O dentro del grupo de práctica o red de proveedores, una solicitud de consulta. Sin embargo, si los servicios calificados se encuentran fuera del grupo de proveedores, entonces el grupo puede o no emitir una autorización para tales servicios.
Bajo estas reglas generales, el paciente puede aceptar la determinación del proveedor que atiende. Pero si el paciente siente lo contrario, es posible que tenga derecho a solicitar una segunda opinión de un médico diferente o de un especialista dentro de la consulta. (Dependiendo del tipo de plan de salud, esta solicitud podría ser apelada a través de la administración del plan). La segunda opinión puede ser más favorable y da como resultado un pedido para que se proporcionen servicios calificados dentro de la red de instalaciones, grupos o planes.
Ir sin autorización a proveedores fuera del grupo del plan de salud o de la red del plan significa que el paciente asume la responsabilidad financiera total por los servicios prestados. Haga una cita y obtenga la consulta externa. Pero antes de dar ese salto, una apelación formal al Director Médico del plan de salud podría arrojar algunos resultados, especialmente si los servicios calificados requeridos son únicos, altamente técnicos y más allá de las capacidades de la red del plan, y, a la larga, el costo beneficio efectivo para el proveedor de atención médica.
Si no hay una gran prisa y hay un período de inscripción abierta para cambiar de plan de salud sin penalizaciones por condiciones preexistentes o de prima, entonces transfiera al plan que proporcionará incondicionalmente los servicios calificados denegados anteriormente.