La pregunta no está claramente formulada, pero cuando hablamos de FWA, es decir, Fraude, Desperdicio y Abuso, son esos parásitos que poco a poco van devorando la industria del seguro de salud. Hablando de reclamos fraudulentos, los pagadores ciertamente han encontrado soluciones para controlar los fraudes a través de Internet of Things (IoT). Sin embargo, las soluciones de software y los análisis de big data ahora pueden presentarle información precisa sobre abusos y reclamos derrochadores también. Las organizaciones de pagadores pequeños y medianos para evitar pérdidas debido a FWA subcontratan su servicio de gestión de reclamaciones a una entidad extraterritorial para que se ocupe de ellos, de modo que puedan concentrarse en el trabajo de inspección e investigación sobre el terreno. De esta forma, los costos operacionales asociados a la conducción del negocio también se acortan, al tiempo que se incrementa el resultado final al buscar reclamos falsos.
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Depende del aspecto del fraude al que se refiera con su pregunta. Diferentes personas tienen diferentes niños con experiencia en fraude, dependiendo de si se está preguntando sobre la lucha contra el fraude en toda la economía o dentro de organizaciones específicas.
En términos de política pública, un buen punto de partida es la división de cuello blanco del FBI que se centra en el fraude a la atención médica: Fraude en atención médica o la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos: Combatir el fraude en la atención médica: un componente esencial De cualquier estrategia de contención de costos.
En términos de cumplimiento de fraude y medidas antifraude dentro de su propia compañía, un buen recurso general es la Asociación Nacional de Lucha contra el Fraude de Salud: nhcaa.org. Para recursos específicos de lucha contra el fraude dentro de Organizaciones de atención responsable (ACO), consulte a consultores especializados en esa área, como HealthcareSolutionsConnection (HSC): Cinco formas de evitar el fraude dentro de los ACO.
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