¿Por qué es tan debilitante una patada al hígado?

P: ¿Por qué es tan debilitante una patada al hígado?

R: El hígado es el órgano abdominal sólido más grande con una posición relativamente fija, lo que lo hace propenso a lesiones. El hígado es el segundo órgano más comúnmente lesionado en el trauma abdominal, pero el daño al hígado es la causa más común de muerte después de una lesión abdominal (ver las imágenes a continuación). La causa más común de lesión hepática es el traumatismo abdominal cerrado, que es secundario a los accidentes de vehículos de motor en la mayoría de los casos.

Durante la clasificación, los pacientes hemodinámicamente inestables deben someterse a un tratamiento quirúrgico. Los pacientes hemodinamicamente estables pueden someterse a imágenes y según la gravedad o la clasificación (1 – 5), la observación o la angioembolización frente al tratamiento quirúrgico. Hay una clasificación quirúrgica en el segundo artículo que determina la administración operativa.

Es por eso que una patada al hígado puede ser tan debilitante, posiblemente fatal.

Imágenes de trauma hepático

Actualizado: 01 de octubre de 2015

Autor: Ali Nawaz Khan, MBBS, FRCS, FRCP, FRCR; Editor en jefe: John Karani, MBBS, FRCR

Visión de conjunto

El hígado es el órgano abdominal sólido más grande con una posición relativamente fija, lo que lo hace propenso a lesiones. El hígado es el segundo órgano más comúnmente lesionado en el trauma abdominal, pero el daño al hígado es la causa más común de muerte después de una lesión abdominal (ver las imágenes a continuación). La causa más común de lesión hepática es el traumatismo abdominal cerrado, que es secundario a los accidentes de vehículos de motor en la mayoría de los casos.

Lesión hepática de grado 1 en un hombre de 21 años con una lesión punzante en el cuadrante superior derecho del abdomen. La tomografía axial computarizada (TC) axial con contraste muestra un hematoma subcapsular y parenquimal en forma de media luna con un grosor menor de 1 cm.

Lesión hepática de grado 1 en un hombre de 21 años con una lesión punzante en el cuadrante superior derecho del abdomen. Diagrama de la tomografía computarizada en la imagen anterior.

En el pasado, la mayoría de estas lesiones fueron tratadas quirúrgicamente. Sin embargo, la literatura quirúrgica confirma que hasta el 86% de las lesiones hepáticas han dejado de sangrar en el momento en que se realiza la exploración quirúrgica, y el 67% de las operaciones realizadas para el traumatismo abdominal cerrado no son terapéuticas.

Las técnicas de imagen, particularmente la tomografía computarizada (TC), han tenido un gran impacto en el tratamiento de pacientes con traumatismo hepático, y el uso de estas técnicas ha resultado en una marcada reducción en el número de pacientes que requieren cirugía y que se someten a operaciones no terapéuticas. Casi el 80% de los adultos y el 97% de los niños son tratados de forma conservadora mediante estudios de imágenes de seguimiento cuidadosos. [1, 2]

Para obtener más información, vea Trauma abdominal cerrado en medicina de emergencia, Trauma abdominal penetrante en medicina de emergencia y Trauma abdominal penetrante.

Examen preferido

Los hallazgos radiográficos simples no son específicos, pero pueden ser útiles para mostrar la extensión del trauma esquelético asociado. La exploración por TC con contraste sigue siendo el examen de elección en pacientes con traumatismo abdominal cerrado. [3, 4, 5, 6, 7]

El estudio de radionúclidos con ácido iminodiacético (IDA) con tecnecio-99m (99mTc) es el examen de elección en pacientes en quienes se sospecha fugas de bilis. La resonancia magnética (MRI) todavía tiene que encontrar un papel, pero se puede utilizar para controlar la lesión hepática. La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) se puede usar para el diagnóstico y la observación de seguimiento de las lesiones del conducto biliar. [8]

La angiografía es útil para localizar el sitio de la hemorragia y para brindar una oportunidad para que el radiólogo intervencionista proceda a la embolización transcatéter de los sitios de hemorragia.

Las pautas originales de la Gestión de la práctica para el tratamiento no quirúrgico de la lesión roma en el hígado y el bazo se emitieron por primera vez en 2003 (Asociación oriental para la guía de cirugía del trauma). Desde ese momento, las pautas siguen siendo válidas, respaldadas por la acumulación de una gran cantidad de datos. Stassen et al revisaron 176 documentos, de los cuales 94 se utilizaron para crear la guía de gestión de la práctica actual para el manejo no operatorio selectivo de la lesión hepática roma. [9]

La revisión concluyó que el tratamiento no quirúrgico de las lesiones hepáticas contusas actualmente es la modalidad de tratamiento de elección en pacientes hemodinámicamente estables, independientemente del grado de lesión o la edad del paciente. Sin embargo, las imágenes no quirúrgicas del traumatismo cerrado solo deben considerarse cuando se dispone fácilmente de un monitoreo confiable, evaluaciones clínicas seriales y un quirófano disponible para laparotomía urgente. Los pacientes que son hemodinámicamente inestables y tienen peritonitis todavía justifican la intervención quirúrgica emergente. La disponibilidad inmediata de la TC, la angiografía, el drenaje percutáneo, la CPRE y la laparoscopia siguen siendo complementos importantes para el tratamiento no quirúrgico de las lesiones hepáticas. [9]

Los autores agregan que a pesar de la explosión de la literatura sobre este tema, muchas preguntas con respecto al manejo no quirúrgico de las lesiones hepáticas contusas permanecen sin respuestas concluyentes en la literatura. [9]

Limitaciones de las técnicas

Las radiografías simples no pueden representar el trauma hepático directamente, y los hallazgos radiográficos pueden ser completamente normales. En el traumatismo abdominal penetrante, la sensibilidad global de la ecografía focalizada es del 46% y la especificidad del 94%. [10]

Los hallazgos ecográficos de emergencia basados ​​en la demostración de lesión de parénquima y / o fluido libre demuestran que la sensibilidad global de la ecografía para la detección de traumatismo abdominal cerrado es del 72%. Sin embargo, la sensibilidad es más alta (98%) para lesiones de grado 3 o superior. Sin embargo, los hallazgos ecográficos negativos no excluyen la lesión hepática.

Las imágenes angiográficas pueden no mostrar el sangrado activo, y pueden producirse diagnósticos falsos negativos o falsos positivos en el trauma hepático.

Radiografía

Los hallazgos radiográficos simples son inespecíficos, pero son útiles para evaluar las lesiones de costillas y espinales en pacientes con traumatismo abdominal cerrado. Las fracturas de las costillas inferiores derechas deberían sugerir la posibilidad de una lesión hepática subyacente. Se pueden identificar neumoperitoneo, lesión diafragmática mayor, desplazamiento macroscópico de órganos y cuerpos extraños metálicos. [11]

Grado de confianza

Las radiografías simples son sensibles y específicas en la demostración de lesiones esqueléticas y, por lo general, son el primer examen radiológico realizado en pacientes en quienes se sospecha un traumatismo hepático. Las radiografías pueden inicialmente representar cuerpos extraños opacos, como balas o metralla.

Falsos positivos / negativos

Debido a que la radiografía simple se realiza en un paciente traumatizado, una radiografía de calidad óptima no siempre es posible. Las fracturas y un neumoperitoneo pueden pasarse por alto.

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada, en particular la tomografía computarizada con contraste, es precisa para localizar el lugar y el alcance de las lesiones hepáticas y el trauma asociado, proporcionando información vital para el tratamiento en pacientes. [3, 4]

La exploración con CT espiral es la técnica de exploración preferida, si está disponible. La tomografía computarizada de fila multidetector ofrece las ventajas adicionales de tiempos de exploración rápidos (que permiten el escaneo durante fases específicas de mejora del contraste intravenoso) y la adquisición de secciones delgadas en un área extensa (lo que permite una reconstrucción multiplanar de alta calidad). [12]

La tomografía computarizada sin realce intravenoso de contraste tiene un valor limitado en el trauma hepático, pero puede ser útil para identificar o seguir un hemoperitoneo.

Las tomografías computarizadas se pueden usar para monitorear la curación. El traumatismo en el hígado puede provocar hematoma subcapsular o intrahepático, contusión, lesión vascular o trastornos biliares. [13]

Los criterios de la tomografía computarizada para estadificar el trauma hepático según la escala de lesión hepática AAST incluyen los siguientes:

• Grado 1 : hematoma subcapsular de menos de 1 cm de grosor máximo, avulsión capsular, laceración parenquimatosa superficial de menos de 1 cm de profundidad y seguimiento de sangre periportal aislado (ver imágenes a continuación)
• Lesión hepática de grado 1 en un hombre de 21 años con una lesión punzante en el cuadrante superior derecho del abdomen. La tomografía axial computarizada (TC) axial con contraste muestra un hematoma subcapsular y parenquimal en forma de media luna con un grosor menor de 1 cm.

• Lesión hepática de grado 1 en un hombre de 21 años con una lesión punzante en el cuadrante superior derecho del abdomen. Diagrama de la tomografía computarizada en la imagen anterior.

• Grado 2 : laceración parenquimatosa de 1-3 cm de profundidad y hematomas paquidérmicos / subcapsulares de 1-3 cm de grosor . Un hombre de 20 años con lupus eritematoso sistémico se presentó con una lesión hepática de grado 2 luego de un traumatismo abdominal leve contuso. La TC axial no mejorada a nivel de las venas hepáticas muestra un hematoma subcapsular de 3 cm de grosor.

• Un hombre de 20 años de edad con lupus eritematoso sistémico se presentó con una lesión hepática de grado 2 luego de un traumatismo abdominal cerrado leve. Diagrama de la tomografía computarizada en la imagen anterior.

• Un hombre de 20 años con lupus eritematoso sistémico se presentó con una lesión hepática de grado 2 luego de un traumatismo abdominal leve y contundente (el mismo paciente que en las 2 imágenes anteriores). La imagen axial de la TC a través de la cara inferior del lóbulo hepático derecho muestra múltiples lesiones de baja atenuación en el hígado consistentes con la contusión parenquimatosa.

• Un hombre de 20 años con lupus eritematoso sistémico se presentó con una lesión hepática de grado 2 luego de un traumatismo abdominal leve y contundente (el mismo paciente que en las 3 imágenes anteriores). Diagrama de la tomografía computarizada en la imagen anterior.

• Grado 3 : laceración parenquimatosa de más de 3 cm de profundidad y hematoma parenquimatoso o subcapsular de más de 3 cm de diámetro (ver las imágenes a continuación) Daño hepático de grado 3 en una mujer de 22 años de edad después de un traumatismo abdominal cerrado. La tomografía computarizada axial con contraste en la parte superior del abdomen muestra un hematoma subcapsular de 4 cm de grosor asociado con hematoma parenquimatoso y laceración en los segmentos 6 y 7 del lóbulo derecho del hígado. Se observa fluido libre alrededor del bazo y lóbulo hepático izquierdo compatible con hemoperitoneo.

• Lesión hepática de grado 3 en una mujer de 22 años después de un traumatismo abdominal cerrado. Diagrama de la tomografía computarizada en la imagen anterior.

• Grado 4 – Hematoma parenquimatoso / subcapsular de más de 10 cm de diámetro, destrucción lobar o desvascularización (ver imágenes a continuación) Imagen obtenida en un gorila masculino de 35 años de edad después de una lesión abdominal contusa. La tomografía computarizada axial no mejorada del abdomen muestra un gran hematoma subcapsular que mide más de 10 cm. Las áreas de alta atenuación dentro de la lesión representan sangre coagulada. La lesión se clasificó como una lesión hepática de grado 4.

• Imagen en un gorila masculino de 35 años después de una lesión abdominal contundente (el mismo paciente que en la imagen anterior). Diagrama de la tomografía computarizada en la imagen de arriba.

• La TC axial con contraste en un hombre de 39 años con una lesión hepática de grado 4 muestra un gran hematoma parenquimatoso en los segmentos 6 y 7 del hígado con evidencia de una hemorragia activa. Tenga en cuenta la laceración capsular y hemoperitoneo grande.

• El diagrama de la tomografía computarizada en la imagen de arriba en un hombre de 39 años con una lesión hepática de grado 4 muestra un gran hematoma parenquimatoso en los segmentos 6 y 7 del hígado con evidencia de una hemorragia activa.

• Infarto multisegmento (segmentos 2, 3, 4a y 4b) en un hombre de 40 años que sufrió un accidente automovilístico y se le realizó una resección segmentaria de emergencia del lóbulo derecho. Obsérvese el área de infarto en forma de cuña marcadamente demarcada; por lo tanto, la clasificación como grado 4.

• Infarto multisegmento (segmentos 2, 3, 4a y 4b) en un hombre de 40 años que sufrió un accidente automovilístico y se le realizó una resección segmentaria de emergencia del lóbulo derecho. Diagrama de la tomografía computarizada en la imagen anterior.

• Grado 5 – Destrucción global o desvascularización del hígado (ver las imágenes a continuación) La lesión de grado 5 en un hombre de 36 años que estuvo involucrado en un accidente automovilístico demuestra una lesión global del hígado. El sangrado del hígado se controló con Gelfoam.
• Lesión de grado 5 en un hombre de 36 años que estuvo involucrado en un accidente automovilístico (el mismo paciente que en las 2 imágenes anteriores). La tomografía computarizada axial muestra un hematoma alrededor del riñón derecho y la vena cava inferior compatible con lesión renal y de la vena cava inferior.

• Lesión de grado 5 en un hombre de 36 años que estuvo involucrado en un accidente automovilístico (el mismo paciente que en las 3 imágenes anteriores). Diagrama de la tomografía computarizada en la imagen anterior.

• Grado 6 – avulsión hepática

Clasificación WSES y directrices para el trauma hepático

La severidad de las lesiones hepáticas se ha clasificado universalmente según la escala de clasificación de la Asociación Estadounidense para la Cirugía del Trauma (AAST). Sin embargo, al determinar la estrategia de tratamiento óptima, se debe considerar el estado hemodinámico y las lesiones asociadas. Por lo tanto, el tratamiento del trauma hepático se basa en última instancia en la anatomía de la lesión y la fisiología del paciente. Este artículo presenta la clasificación de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES, por sus siglas en inglés) de traumatismo hepático y las Pautas de manejo.

Hematoma subcapsular

El hematoma subcapsular generalmente se observa en una configuración lenticular; la mayoría de los hematomas subcapsulares son anterolaterales al lóbulo derecho del hígado. Los hematomas subcapsulares causan compresión directa y deformidad de la forma del hígado subyacente.

En las tomografías computarizadas no mejoradas, el hígado parece hiperatenuante en comparación con un hematoma subcapsular. [14]

En las tomografías computarizadas mejoradas, un hematoma subcapsular aparece como una colección lenticular de baja atenuación entre la cápsula hepática y el parénquima hepático mejorado.

A menos que se repita el sangrado, la atenuación del hematoma subcapsular disminuye con el tiempo. Los hematomas subcapsulares se resuelven en 6-8 semanas.

Hematomas intraparenquimatosos

En las tomografías computarizadas con contraste, los hematomas agudos aparecen como áreas irregulares de alta atenuación, que representan sangre coagulada, rodeada de sangre o bilis de baja atenuación no atenuada. Con el tiempo, la atenuación del hematoma se reduce, y el hematoma finalmente forma una colección de líquido seroso bien definida que puede expandirse ligeramente. Un área focal, intrahepática e hiperatenuante con una atenuación de 80-350 HU puede representar una hemorragia o pseudoaneurisma activo.

Se cree que la baja atenuación periportal focal o difusa es secundaria al seguimiento de la sangre alrededor de los vasos porta, aunque otras posibilidades incluyen fugas de bilis, edema y linfaleos periportales dilatados como resultado del aumento de la presión venosa central o lesión de los vasos linfáticos.

Se observa un collar periportal de baja atenuación en niños con traumatismo abdominal cerrado no hepático y también en ausencia de lesión intraabdominal. Por lo tanto, sin otros hallazgos secundarios dentro del hígado, la presencia de un collar periportal de baja atenuación no es indicativo de lesión hepática. Sin embargo, la presencia de este signo en el trauma abdominal documentado se correlaciona con la gravedad del trauma, la inestabilidad fisiológica y una mayor tasa de mortalidad.

Los hallazgos de tomografía computarizada en aproximadamente el 25% de los niños con traumatismo abdominal cerrado muestran atenuación periportal baja. Que solo el 40% de estos niños tiene evidencia de daño hepático ha sido demostrado.

Laceración

La laceración del hígado aparece como una estructura lineal o ramificada que no mejora, generalmente en la periferia del hígado. Las laceraciones agudas tienen un borde afilado o irregular, pero con el tiempo, las laceraciones pueden agrandarse, y los bordes pueden desarrollar bordes enrollados.

Múltiples laceraciones paralelas ocurren como resultado de las fuerzas de compresión (laceraciones de la garra del oso). Las laceraciones pueden comunicarse con los vasos hepáticos y / o las radículas biliares.

Lesiones vasculares

Las lesiones de las principales venas hepáticas y de la vena cava inferior retrohepática son poco frecuentes después de un traumatismo abdominal cerrado.

Las lesiones de la vena cava retrohepática se sugieren en las tomografías computarizadas cuando las laceraciones se extienden a las venas hepáticas principales y la vena cava inferior o cuando la hemorragia retrohepática profusa se extiende hacia el saco menor o cerca del diafragma.

El tejido hepático perihiliar puede quedar parcialmente desvascularizado por una laceración profunda o una avulsión completa del suministro sanguíneo hepático dual. Estas áreas del hígado desvascularizadas aparecen como regiones en forma de cuña que se extienden hacia la periferia del hígado, y no mejoran después de la administración del material de contraste.

Los pseudoaneurismas se representan mejor mediante el uso de tomografía computarizada en espiral o multisección debido a la capacidad de imagen durante la mejora máxima del contraste.

Hemorragia aguda

La hemorragia intrahepática aguda se ve como áreas irregulares de extravasación del agente de contraste.

La medición de los valores de atenuación es útil para diferenciar el contraste extravasado del hematoma. El material de contraste extravasado tiene un valor de atenuación de 85-350 HU (media, 132 HU), mientras que la hemorragia tiene un valor de atenuación de 40-70 HU (media, 51 HU).

Las tomografías computarizadas pueden ser útiles para describir el sangrado recurrente después de una cirugía o intervención radiológica.

Lesión en la vesícula biliar

La lesión de la vesícula biliar es poco común y ocurre en 2-8% de los pacientes con traumatismo hepático cerrado. Antes de la disponibilidad de la tomografía computarizada y la ecografía, las lesiones de la vesícula biliar rara vez se diagnosticaban antes de la cirugía. [15]

Los hallazgos de TC en lesiones de la vesícula biliar incluyen contorno de la pared mal definido o irregular, líquido pericolecístico o subseroso, vesícula biliar colapsada, engrosamiento de la pared, sangre intraluminal, colgajo mucosal intraluminal libre, realce de contraste de la pared de la vesícula biliar o mucosa, líquido intraperitoneal libre iso-atenuante con bilis , efecto de masa en el duodeno y desplazamiento de la vesícula biliar hacia la línea media.

Biloma y peritonitis biliar

Como resultado de la baja tasa de pérdidas, un biloma puede tardar semanas o meses en desarrollarse después de un trauma; por lo tanto, generalmente se diagnostica mediante el uso de exploraciones de seguimiento. Los hallazgos en la tomografía computarizada de un biloma postraumático demuestran una estructura quística de baja atenuación en el hígado o sus alrededores. Los bilomas pueden contener escombros o tabiques.

La peritonitis biliar es una complicación infrecuente del traumatismo hepático cerrado. Los hallazgos en la tomografía computarizada de la peritonitis biliar incluyen persistencia o cantidades crecientes de líquido peritoneal libre de baja atenuación y engrosamiento del peritoneo que muestra evidencia de realce.

Grado de confianza

La tomografía computarizada es el pilar del diagnóstico de lesiones hepáticas después de un traumatismo cerrado. Los hallazgos iniciales de la tomografía computarizada ayudan a determinar el tipo de tratamiento requerido. Con el uso de tomografías computarizadas espirales de alta velocidad, es posible predecir la necesidad de un tratamiento quirúrgico o una angiografía en pacientes con lesión hepática roma antes del deterioro de su estado hemodinámico.

Un hallazgo de material de contraste agrupado dentro de la cavidad peritoneal indica sangrado activo y masivo; los pacientes con este hallazgo pueden requerir una cirugía de emergencia. [dieciséis]

El agrupamiento intrahepático de material de contraste con una cápsula hepática intacta generalmente indica una hemorragia autolimitada; la mayoría de los pacientes con este hallazgo pueden tratarse de forma conservadora.

La tomografía computarizada ha demostrado ser extremadamente útil para ayudar a tomar decisiones terapéuticas en el trauma hepático y para ayudar a reducir las tasas de laparotomía en hasta 70% de los pacientes en el momento de la evaluación inicial.

Falsos positivos / negativos

Pueden producirse errores falsos positivos en el diagnóstico de lesión hepática con tomografías computarizadas como resultado de artefactos de endurecimiento por haz de costillas adyacentes, que pueden simular una contusión o un hematoma. Un nivel de contraste de aire dentro del estómago en un paciente con una sonda nasogástrica puede producir artefactos de estrías en todo el lóbulo hepático izquierdo; estos pueden simular laceraciones intrahepáticas y / o hemorragia. La naturaleza de estos artefactos puede confirmarse si se escanea al paciente en decúbito.

Los hallazgos falsos negativos pueden ocurrir en el contexto de un hígado graso solo cuando se obtienen tomografías computarizadas con contraste. En estas imágenes, el hígado graso potenciado puede llegar a ser iso-atenuante en relación con la laceración o el hematoma. En esta situación, una tomografía computarizada no mejorada puede proporcionar información útil con respecto a la lesión hepática. La infiltración grasa focal también puede simular un hematoma hepático, laceración o infarto. Las laceraciones hepáticas con un patrón de ramificación pueden simular venas hepáticas o portal no opacificadas o conductos biliares intrahepáticos dilatados. La evaluación cuidadosa de todas las estructuras intrahepáticas de ramificación es importante, y el diagnóstico se realiza con imágenes en serie para diferenciar las diversas estructuras.

Pequeñas cantidades de sangre o líquido intraperitoneal libre en el espacio perihepático pueden simular un hematoma subcapsular; sin embargo, estas colecciones de fluidos generalmente no comprimen el parénquima hepático. Las tomografías computarizadas no siempre ayudan a predecir qué pacientes requieren laparotomía. [17]

Los hematomas o hemorragia dentro del hígado pueden ocurrir con una etiología no traumática.

En la evaluación de la hemorragia hepática recurrente, particularmente después de una intervención angiográfica, las exploraciones no mejoradas y mejoradas son importantes para distinguir el material de contraste extravasado durante la angiografía de la hemorragia recurrente y continua. Otras lesiones hepáticas que pueden simular una hemorragia activa en la TC incluyen masas hepáticas calcificadas y hemangiomas.

Imagen de resonancia magnética

La RM tiene un papel limitado en la evaluación del trauma abdominal cerrado, y no tiene ninguna ventaja sobre la TC. Teóricamente, la RM se puede utilizar en la monitorización de seguimiento de pacientes con traumatismo abdominal cerrado, y la modalidad puede ser útil en mujeres jóvenes y embarazadas con traumatismo abdominal en las que la dosis de radiación es una preocupación. [18]

La CPRM se ha utilizado en la evaluación del traumatismo del conducto pancreático y sus secuelas, y se puede utilizar para visualizar un traumatismo biliar. [8]

Otro uso potencial de la RM es en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes que son alérgicos al medio de contraste radiográfico.

Grado de confianza

La resonancia magnética no ofrece una ventaja significativa sobre la exploración por TC para la evaluación de rutina del trauma abdominal agudo. La experiencia es insuficiente para evaluar el valor de las circunstancias especiales mencionadas anteriormente.

Falsos positivos / negativos

No se ha adquirido suficiente experiencia en el uso de la RM para establecer hallazgos falsos positivos y falsos negativos.

Ultrasonografía

Los ultrasonogramas pueden demostrar varias lesiones traumáticas, como hematomas, contusiones, bilis y hemoperitoneo. [19, 20]

Para ultrasonogramas de trauma hepático, vea las imágenes a continuación.

Sonograma del hígado en una mujer de 62 años con antecedentes de biopsia hepática reciente. La exploración muestra una colección anecoica loculada en el hígado; si este hallazgo representa un biloma o un hematoma no está claro en este examen.

Ecografía abdominal en un gorila masculino de 35 años después de una lesión abdominal contusa muestra una colección hiperecogénica en forma de media luna a lo largo del lado lateral derecho del hígado compatible con el hematoma subcapsular.

Los hematomas hepáticos se agrupan en 3 categorías, de la siguiente manera:

• Ruptura en el hígado y su cápsula
• Separación de la cápsula por un hematoma subcapsular
• Roturas hepáticas centrales

Un hematoma subcapsular generalmente aparece como una colección de líquido curvilíneo; su ecogenicidad varía con la edad. Inicialmente, los hematomas son anecoicos, volviéndose progresivamente más ecogénicos en el transcurso de 24 horas. Con el paso del tiempo, la ecogenicidad del hematoma comienza nuevamente a disminuir, y dentro de 4-5 días, el hematoma se vuelve hipo-ecoico o anecoico.

Los septum y los ecos internos a menudo se desarrollan dentro de la colección hemorrágica en 1-4 semanas. Las apariencias de laceración hepática cambian con el tiempo. Las laceraciones aparecen ligeramente ecogénicas, volviéndose hipoecoicas o quísticas cuando se escanean días después de la lesión.

De forma similar a los hematomas, las contusiones suelen ser inicialmente hipoecoicas, volviéndose transitoriamente hiperecogénicas y luego hipoecogénicas. El patrón ecográfico más común observado con las lesiones del parénquima hepático es un área hiperecogénica discreta; sin embargo, se puede observar un patrón hipoecoico difuso y ocasionalmente un patrón hipoecoico discreto. [14,19]

Con frecuencia se observa un coágulo ecogénico que rodea el hígado y se puede observar líquido hipoecogénico en otras partes del abdomen.

Los bilomas aparecen como estructuras redondeadas o elipsoides anecoicas, loculadas, que están bastante bien definidas en las proximidades del hígado y el conducto biliar. Las rupturas diafragmáticas aparecen como una línea discontinua de ecos.

Varios estudios han sugerido que la ecografía puede reemplazar el procedimiento invasivo del lavado peritoneal en la evaluación del trauma abdominal cerrado.

Grado de confianza

La evaluación focalizada realizada mediante el uso de ultrasonografía en pacientes con traumatismo hepático aún se encuentra en fase de investigación para evaluar el traumatismo abdominal cerrado y penetrante. [20]

La principal ventaja es la disponibilidad inmediata en los departamentos de emergencia. Algunos centros usan ultrasonografía como examen inicial. Los pacientes que son inestables y tienen una gran cantidad de líquido detectado en los ultrasonogramas son transportados inmediatamente para la cirugía. Además, los pacientes en estos centros que son estables y que tienen una gran cantidad de líquido intra-abdominal también pueden ser tratados inmediatamente con cirugía.

Se sigue un enfoque alternativo en otros centros. Si los hallazgos ecográficos son positivos para el líquido intra-abdominal, la exploración por TC es el siguiente paso. Si no se demuestra líquido en los ultrasonogramas abdominales, se observa al paciente durante 12 horas; Sin embargo, si el dolor abdominal persiste, el paciente se somete a una tomografía computarizada.

La ecografía es el examen de elección inicial en el grupo de edad pediátrica debido a la naturaleza no ionizante y no invasiva de la modalidad. La ecografía es particularmente útil en el diagnóstico por imágenes de neonatos que están enfermos y en los que el cuadro clínico es demasiado inestable para permitir su transporte a un centro de TC, pero que puede tener un hematoma hepático después de un parto traumático o esfuerzos de resucitación.

En un neonato con un nivel de hematocrito decreciente y una distensión abdominal creciente, la ecografía puede ayudar rápidamente a confirmar un diagnóstico de trauma hepático. Debido a que la mayoría de los niños con traumatismo hepático se tratan de forma conservadora, la mayoría de los niños pueden controlarse mediante ecografía.

La ecografía tiene varias ventajas sobre el lavado peritoneal en el diagnóstico de traumatismo abdominal cerrado. La ecografía es un procedimiento no invasivo que está disponible en la cabecera del paciente y es menos costoso de realizar que el lavado peritoneal. Sin embargo, aunque la ecografía puede ser útil en la mayoría de los pacientes con traumatismo abdominal cerrado, las dificultades persisten.

Falsos positivos / negativos

La lesión del hígado, especialmente en el domo o el segmento lateral del lóbulo hepático izquierdo, puede pasarse por alto fácilmente con la ecografía, especialmente en presencia de íleo o cuando el dolor dificulta el examen. La sensibilidad de la ultrasonografía en la detección de líquido abdominal libre asociado con lesión intestinal o mesentérica se informó solo en un 44%. La lesión abdominal contusa puede afectar órganos distintos del hígado, y estas lesiones deben detectarse de manera confiable.

Es posible que los ultrasonogramas no representen directamente lesiones en el intestino, el mesenterio, el páncreas, el diafragma, la glándula suprarrenal y el hueso. La ecografía probablemente también esté limitada en la detección de muchas lesiones vasculares. Una laceración hepática puede ser inicialmente difícil de detectar, pero puede volverse obvia con el paso del tiempo.

La hemorragia hepática puede ocurrir como resultado de otras causas que no sean traumatismos, como la anemia de células falciformes, los tumores hepáticos, las coagulopatías, la toxicidad por fosfato orgánico y la enfermedad vascular del colágeno. También puede ocurrir en pacientes que reciben hemodiálisis a largo plazo. La hemorragia hepática y la ruptura pueden ocurrir en eclampsia, preeclampsia durante el tercer trimestre del embarazo, síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, bajo nivel de plaquetas), adenoma hepático y carcinoma hepatocelular.

Imagen nuclear

Antes de la disponibilidad generalizada de la tomografía computarizada, los estudios de glóbulos rojos de tecnecio 99m (99m Tc) coloide de azufre o 99m Tc desnaturalizados se utilizaron ampliamente en la evaluación de pacientes con trauma hepático y esplénico romo. Las principales limitaciones de los radionucleidos son los hallazgos inespecíficos y la incapacidad de evaluar otros órganos intraperitoneales y retroperitoneales. A pesar de las desventajas, las técnicas de radionúclidos pueden ofrecer una alternativa de imagen importante en pacientes en quienes no se puede realizar una TC, como aquellos en los que el uso de contraste intravenoso y oral está contraindicado, aquellos que no pueden contener la respiración y aquellos que tienen objetos o clips quirúrgicos en la cavidad abdominal (ver las imágenes a continuación).

Una mujer de 62 años con antecedentes de biopsia hepática reciente. El escáner de ácido iminodiacético con tecnecio-99m (IDA) obtenido inmediatamente después de la inyección del radioisótopo muestra un gran defecto de llenado en el hígado, que mostró un relleno posterior en la imagen de 4 horas consistente con el biloma.

Estudio con ácido iminodiacético con tecnecio-99m (IDA) en un hombre de 30 años que sufrió una lesión hepática en un accidente automovilístico. La exploración se obtuvo un mes después y muestra extravasación del isótopo de la vía biliar; esto es consistente con una fuga de bilis. Tenga en cuenta la deficiencia relativa de fotones del lóbulo derecho, que se debe a la contusión hepática.

Los pacientes que tienen evidencia documentada de traumatismo hepático o esplénico pueden controlarse de forma no invasiva mediante el uso de barrido con coloide de azufre 99m Tc. La mayoría de los pacientes con traumatismo hepático muestran una resolución completa o parcial de los defectos coloides durante un período de 3-6 meses. Sin embargo, los defectos dentro del bazo pueden persistir indefinidamente y no necesariamente indican un mal pronóstico. Si los defectos en el hígado tienen connotaciones similares es incierto.

Después de la rotura esplénica, el tejido esplénico puede implantarse en las cavidades peritoneal o intratorácica (esplenosis). La esplenosis puede ser difícil de diferenciar de otras masas, como la linfadenopatía, en exploraciones posteriores obtenidas mediante el uso de imágenes transversales, particularmente cuando las exploraciones se realizan a distancia en el tiempo desde la lesión. La captación con 99m Tc de coloide de azufre o 99m Tc de glóbulos rojos desnaturalizados proporciona un diagnóstico específico de tejido esplénico ectópico.

Los glóbulos rojos etiquetados pueden usarse para detectar el sitio de hemorragia intraperitoneal o intraperitoneal activa, aunque es difícil cuantificar el tamaño de la hemorragia usando esta técnica.

Las lesiones del conducto biliar y / o la vesícula biliar se producen en el 5% de los pacientes con traumatismo abdominal cerrado. Además, las lesiones biliares pueden no identificarse antes de la operación o pueden permanecer sin identificar durante semanas o meses después del trauma.

Aunque la exploración por TC sigue siendo el examen de elección en la evaluación de los traumatismos hepáticos, el procedimiento de elección para evaluar las fugas de la bilis es el escaneo del ácido iminodiacético 99m Tc (IDA). La tomografía computarizada y la ecografía pueden ayudar a detectar el fluido intraabdominal, pero la diferenciación entre líquido ascítico loculado y hematoma, absceso y biloma puede no ser siempre posible. El escaneo de la captación de IDA de 99mTc por lo general se realiza como un estudio dinámico inmediatamente después de la inyección del radionúclido. La fase angiográfica puede proporcionar información importante con respecto a las lesiones vasculares y la lesión renal asociada, que posteriormente pueden pasarse por alto en las exploraciones estáticas.

Después del estudio dinámico, se obtiene una exploración estática del hígado de 20 minutos en varios planos; en circunstancias apropiadas, los escaneos se pueden obtener por hasta 24 horas.

Las fugas de bilis se demuestran como actividad extravasada poco después de la administración del radionúclido. Los bilomas se demuestran inicialmente como una masa deficiente en fotones que muestra actividad en escaneos retrasados. En la detección de bilomas, las imágenes retrasadas son esenciales (2-24 h); de lo contrario, se pueden perder bilomas.

Grado de confianza

En pacientes con traumatismo cerrado, hay una incapacidad para evaluar otros sitios de lesión abdominal y para cuantificar la hemorragia intraperitoneal y retroperitoneal. Sin embargo, en pacientes en quienes se sospecha una fuga de bilis o un biloma, la obtención de imágenes de captación de IDA de 99mTc es el examen de elección; esto proporciona una técnica no invasiva para llegar a un diagnóstico específico.

Falsos positivos / negativos

Los defectos focales identificados con la exploración con coloide de azufre 99m Tc o en la fase angiográfica / hepática de la exploración con 99m Tc IDA pueden no estar relacionados con el trauma; estos defectos pueden representar quistes hepáticos simples, granulomas, seudotumores, abscesos o tumores no relacionados con el trauma. Si no se llevan a cabo exploraciones con retraso, es posible que los bilomas y las fístulas biliares se pierdan con los escáneres IDA de 99m Tc. La imagen retrasada no solo proporciona tiempo para que la actividad se acumule dentro del biloma, sino que también permite que el isótopo se despeje del hígado, lo que aumenta la relación entre el objetivo y el fondo de la actividad.

Angiografía

La mayoría de los pacientes con traumatismo hepático que se presentan en el servicio de urgencias en estado de shock tienen resultados positivos después del lavado peritoneal y requieren una laparotomía inmediata para controlar la hemorragia. La angiografía no tiene ningún papel en la evaluación de estos pacientes. Sin embargo, los pacientes con trauma menos severo pueden ser difíciles de evaluar en el examen clínico y en la laparotomía.

Si el paciente es estable, las imágenes transversales pueden proporcionar detalles suficientes para tratar al paciente de forma conservadora. Un estudio angiográfico dinámico puede mostrar el sitio del sangrado activo, lo que brinda una oportunidad para la embolización transcatéter, que puede ser el único tratamiento requerido (ver las imágenes a continuación).

Arteriografía celíaca selectiva de una lesión hepática de grado 1 en un hombre de 21 años con una lesión punzante en el cuadrante superior derecho del abdomen. La imagen muestra un área focal de hemorragia en el lóbulo derecho del hígado (flecha) debido a la lesión punzante. El defecto de repleción bien delimitado que se observa en la cara lateral del lóbulo derecho del hígado se debe a la compresión del parénquima hepático normal por el hematoma subcapsular.

Arteriografía postembolización selectiva de una lesión hepática de grado 1 en un hombre de 21 años con una lesión punzante en el cuadrante superior derecho del abdomen (el mismo paciente que en la imagen anterior). La imagen muestra el cese de la hemorragia en el lóbulo derecho del hígado.

Un hombre de 20 años de edad con lupus eritematoso sistémico se presentó con una lesión hepática de grado 2 luego de un traumatismo abdominal cerrado leve. La arteriografía selectiva de la arteria celíaca muestra múltiples microaneurismas debidos al lupus eritematoso sistémico. Obsérvense los defectos de llenado del parénquima debido a la contusión y al desplazamiento medial del margen derecho del hígado debido a un hematoma subcapsular.

Contusión de hígado

Los hallazgos angiográficos en pacientes con contusión hepática incluyen los siguientes:

• Se puede observar estiramiento y elongación de las ramas arteriales alrededor de una masa avascular.
• Puede producirse un retraso en el flujo sanguíneo hepático a los segmentos afectados.
• Se puede representar una diferencia de atenuación transitoria en segmentos no implicados.
• Puede observarse una acumulación moteada de material de contraste en la fase parenquimatosa.
• La fase venosa portal puede confirmar un defecto parenquimatoso.
• El llenado venoso portal periférico puede ser inusualmente bien demostrado en presencia de contusiones.

Laceraciones hepáticas

Los hallazgos angiográficos en pacientes con laceraciones hepáticas incluyen los siguientes:

• Las colaterales arteriales pueden evitar las oclusiones arteriales.
• Se puede producir extravasación de material de contraste.
• Las laceraciones discretas pueden aparecer como defectos radiales lineales o complejos.
• Los hematomas intrahepáticos pueden aparecer como defectos lucent poco definidos.
• Las fístulas arterioportales pueden ser obvias.
• El material de contraste puede pasar al árbol biliar, identificando el sitio de la hemobilia.

Hematoma subcapsular

Los hallazgos angiográficos en pacientes con hematoma subcapsular incluyen los siguientes:

• Los hematomas subcapsulares comprimen el parénquima normal y pueden aparecer como defectos claramente definidos y brillantes contra la mayor acumulación de contraste en el parénquima comprimido.
• El desplazamiento arterial se puede ver.
• Se puede producir extravasación de material de contraste.

Lesiones de bala de alta velocidad

Los hallazgos angiográficos en pacientes con lesiones de bala a alta velocidad incluyen los siguientes:

• Las balas de alta velocidad tienden a causar lesiones por estallido con contusiones distantes y disrupción parenquimatosa.
• Ocasionalmente, estas lesiones se asocian con lesiones aórticas y renales.
• Todos los hallazgos angiográficos de traumatismo hepático cerrado se pueden observar en este grupo de pacientes.

Lesiones penetrantes a baja velocidad (heridas de arma blanca, biopsia hepática y procedimiento TIPS de drenaje biliar)

Los hallazgos angiográficos en pacientes con lesiones penetrantes a baja velocidad incluyen los siguientes:

• Aneurismas arteriales y pseudoaneurismas arteriales
• Fístulas arteriovenosas
• Hematomas

Grado de confianza

La evaluación del alcance de la lesión hepática en la cirugía puede ser difícil; de hecho, identificar la lesión dentro del hígado puede ser ocasionalmente imposible. La angiografía hepática de emergencia debe realizarse si es posible, ya que no solo documenta la lesión y ayuda a evaluar las complicaciones, como los pseudoaneurismas, el hematoma subcapsular o la hemobilia, sino que también proporciona acceso para la embolización transcatéter.

Falsos positivos / negativos

Aunque la angiografía es útil en pacientes seleccionados, se producen resultados falsos positivos y falsos negativos en pacientes con traumatismo hepático.

La ruptura hepática puede ser espontánea o puede ocurrir como resultado de tumores hepáticos, síndrome HELLP, quistes simples, abscesos amebianos y quistes hidatídicos. Los aneurismas arteriales intrahepáticos pueden ser congénitos o estar relacionados con vasculitis.

• SECCIONES Imágenes de trauma hepático
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Clasificación WSES y directrices para el trauma hepático

World Journal of Emergency Surgery 2016 11 : 50

DOI: 10.1186 / s13017-016-0105-2

Publicado: 10 de octubre de 2016

Abstracto

La severidad de las lesiones hepáticas se ha clasificado universalmente según la escala de clasificación de la Asociación Estadounidense para la Cirugía del Trauma (AAST). Sin embargo, al determinar la estrategia de tratamiento óptima, se debe considerar el estado hemodinámico y las lesiones asociadas. Por lo tanto, el tratamiento del trauma hepático se basa en última instancia en la anatomía de la lesión y la fisiología del paciente. Este artículo presenta la clasificación de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES, por sus siglas en inglés) de traumatismo hepático y las Pautas de manejo.

Palabras clave

Traumatismo hepático Menor Moderado Guías severas de clasificación Cirugía Hemorragia Manejo quirúrgico Manejo no quirúrgico

Fondo

La gravedad de las lesiones hepáticas se clasifica universalmente de acuerdo con la escala de clasificación de la Asociación Estadounidense para la Cirugía del Trauma (AAST) (Tabla 1) [1]. La mayoría de los pacientes ingresados ​​por lesiones hepáticas tienen grado I, II o III y se tratan con éxito con un tratamiento no quirúrgico (NOM). Por el contrario, casi dos tercios de las lesiones de grado IV o V requieren laparotomía (tratamiento quirúrgico, OM) [2]. Sin embargo, en muchos casos no existe una correlación entre el grado AAST y el estado fisiológico del paciente. Además, el manejo del trauma hepático ha cambiado notablemente a lo largo de las últimas tres décadas con una mejora significativa en los resultados, especialmente en el trauma cerrado, debido a las mejoras en las herramientas diagnósticas y terapéuticas [3, 4, 5]. Para determinar la estrategia de tratamiento óptima, la clasificación AAST debe complementarse con el estado hemodinámico y las lesiones asociadas. La descripción anatómica de las lesiones hepáticas es fundamental en el algoritmo de manejo, pero no es definitiva. De hecho, en la práctica clínica, la decisión de si los pacientes necesitan un tratamiento quirúrgico o una NOM se basa principalmente en las condiciones clínicas y las lesiones asociadas, y menos en el grado de lesión hepática AAST. Además, en algunas situaciones, las condiciones de los pacientes conducen a una transferencia emergente a la sala de operaciones (quirófano) sin la oportunidad de definir el grado de las lesiones hepáticas antes de la exploración quirúrgica; lo que confirma la importancia primordial de la condición clínica general del paciente. En última instancia, el manejo del trauma requiere una evaluación de la lesión anatómica y sus efectos fisiológicos.

Clasificación AAST Liver Trauma

Grado

Tipo de lesión

Descripción de la lesión

Métodos

La discusión de las presentes directrices comenzó en 2011 durante el Congreso Mundial WSES en Bérgamo (Italia). Desde esa primera discusión, a través del proceso Delphi vino el documento de posición publicado [6]. Un grupo de expertos en el campo coordinado por un coordinador central fue contactado para expresar su opinión basada en la evidencia sobre varios temas sobre el manejo del trauma hepático diferenciado en trauma contundente y penetrante y la evaluación del manejo conservador y operativo para ambos.

El coordinador central reunió las diferentes respuestas derivadas de la primera ronda y redactó la primera versión que posteriormente fue revisada por cada miembro del grupo de expertos por separado en la segunda ronda. La versión definitiva acerca de la cual se llegó al acuerdo consistió en el documento de posición publicado en 2013 [6].

En julio de 2013, el documento de posición fue discutido durante el Congreso Mundial WSES en Jerusalén (Israel) y luego una ronda posterior de consultas entre un grupo de expertos evaluó la clasificación WSES asociada y las nuevas mejoras basadas en la evidencia. Una vez alcanzado el acuerdo entre el primer grupo de expertos, otra ronda entre un grupo de expertos más grande condujo a la forma actual de la clasificación WSES y las pautas de trauma hepático a las que todos los expertos estuvieron de acuerdo. Los niveles de evidencia se han evaluado de acuerdo con las directrices de Oxford.

Clasificación WSES

El documento de posición WSES sugirió dividir las lesiones traumáticas hepáticas en menor (grado I, II), moderada (grado III) y mayor / grave (grado IV, V, VI) [6]. Esta clasificación no ha sido previamente definida claramente por la literatura. Con frecuencia, las lesiones de bajo grado AAST (es decir, grado I-III) se consideran de menor a moderada y se tratan con NOM [7, 8]. Sin embargo, algunos pacientes con lesiones de alto grado (es decir, laceración de grado IV-V con alteración parenquimatosa que afecta a más del 75% del lóbulo hepático o más de 3 segmentos de Couinaud dentro de un lóbulo único) pueden ser hemodinámicamente estables y tratarse de manera no quirúrgica [2]. Por otro lado, las lesiones “menores” asociadas con la inestabilidad hemodinámica a menudo deben tratarse con OM. Esto demuestra que la clasificación de las lesiones hepáticas en menor y mayor debe considerar no solo la clasificación anatómica AAST sino, lo que es más importante, el estado hemodinámico y las lesiones asociadas.

La definición Advanced Trauma Life Support (ATLS) considera “inestable” al paciente con: presión arterial 120 lpm, con evidencia de vasoconstricción cutánea (fría, húmeda, con disminución del llenado capilar), alteración del nivel de conciencia y / o dificultad para respirar [9].

Recomendaciones para el manejo no quirúrgico (NOM) en trauma hepático cerrado (BLT)

Los pacientes con trauma cerrado con estabilidad hemodinámica y ausencia de otras lesiones internas que requieran cirugía deben someterse a un intento inicial de NOM independientemente del grado de lesión (GoR 2 A) .

NOM está contraindicado en el contexto de inestabilidad hemodinámica o peritonitis (GoR 2 A) .

La NOM de lesiones hepáticas moderadas o graves solo debe considerarse en un entorno que brinde la capacidad de monitorización intensiva del paciente, angiografía, un quirófano inmediatamente disponible y acceso inmediato a sangre y productos sanguíneos (GoR 2 A) .

En pacientes que se consideran para NOM, se debe realizar una tomografía computarizada con contraste intravenoso para definir la lesión hepática anatómica e identificar las lesiones asociadas (GoR 2 A) .

La angiografía con embolización puede considerarse la intervención de primera línea en pacientes con estabilidad hemodinámica y rubor arterial en la tomografía computarizada (CT) (GoR 2 B) .

En pacientes con traumatismo cerrado hemodinámicamente estables sin otras lesiones asociadas que requieran OM, la NOM se considera el estándar de atención [10, 11, 12]. En caso de inestabilidad hemodinámica o peritonitis, la NOM está contraindicada [7, 11, 13].

Los requisitos para intentar una NOM de lesiones moderadas y graves son la capacidad de hacer un diagnóstico de la gravedad de las lesiones hepáticas y proporcionar un manejo intensivo (monitoreo clínico continuo, monitoreo de hemoglobina en serie y disponibilidad de CT-scan durante todo el día; angiografía, O, y sangre y productos sanguíneos) [14, 15, 16, 17, 18, 19]. Actualmente no existe evidencia para definir el tipo y duración de monitoreo óptimos.

En pacientes con necesidades de reanimación continuas, la angioembolización se considera una “extensión” de la resucitación. Sin embargo, con el objetivo de reducir la necesidad de transfusiones y cirugía, la angioembolización se puede aplicar de forma segura, pero generalmente solo en centros seleccionados [13, 20, 21]. Si es necesario, se puede repetir con seguridad. Los resultados positivos asociados con su uso temprano se han publicado [22, 23].

En el trauma hepático cerrado, particularmente después de una lesión de alto grado, las complicaciones ocurren en 12-14% de los pacientes [13, 24]. Las herramientas de diagnóstico para las complicaciones después de NOM incluyen: examen clínico, análisis de sangre, ultrasonido y tomografía computarizada. Aunque no es necesario el seguimiento de rutina con tomografía computarizada, [2, 13, 24] en presencia de una respuesta inflamatoria anormal, dolor abdominal, fiebre, ictericia o descenso del nivel de hemoglobina, se recomienda una tomografía computarizada [13]. Sangrado, síndrome compartimental abdominal, infecciones (abscesos y otras infecciones), complicaciones biliares (fístula biliar, hemobilia, bilioma, peritonitis biliar, fístula biliar) y necrosis hepática son las complicaciones más frecuentes asociadas con la NOM [14, 24]. La ecografía es útil en la evaluación de fugas biliares / biloma en lesiones grado IV-V, especialmente con una laceración central.

La re-hemorragia o la hemorragia secundaria son frecuentes (como en la ruptura de un hematoma subcapsular o un pseudo-aneurisma) [13, 24]. En la mayoría de los casos (69%), el sangrado “tardío” puede tratarse de forma no operativa [13, 24]. Los pseudoaneurismas de la arteria hepática postraumática son raros y generalmente se pueden tratar con embolización selectiva [6, 25].

Las complicaciones biliares pueden ocurrir en 30% de los casos. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la colocación eventual de un stent, el drenaje percutáneo y la intervención quirúrgica (abierta o laparoscópica) son todas formas eficaces de tratar las complicaciones biliares [13]. En presencia de fístula bilio-venosa intrahepática (frecuente asociada con bilemia), la CPRE representa una herramienta efectiva [26].

La tomografía computarizada o el drenaje guiado por ecografía son efectivos en el manejo de los abscesos perihepáticos (incidencia 0-7%) [13, 22, 24]. En presencia de necrosis y devascularización de segmentos hepáticos, estaría indicado el tratamiento quirúrgico [6, 24]. La hemobilia es poco frecuente y se asocia frecuentemente con pseudoaneurisma [2, 6, 24]. En pacientes hemodinámicamente estables y no sépticos, la embolización es segura y podría considerarse como el primer abordaje; de lo contrario, el tratamiento quirúrgico es obligatorio [6, 24].

Por último, el síndrome del compartimento hepático es raro y se ha descrito en algunos informes de casos como consecuencia de grandes hematomas subcapsulares. La descompresión por drenaje percutáneo o por laparoscopia se ha descrito [24, 27].

No existe un protocolo estándar de seguimiento y monitoreo para evaluar a los pacientes con lesiones hepáticas por NOM [6]. La evaluación clínica en serie y la medición de la hemoglobina se consideran los pilares en la evaluación de pacientes sometidos a NOM [10]. La ecografía abdominal podría ayudar en el manejo de pacientes con traumatismo hepático no operados.

Recomendaciones para NOM en traumatismo hepático penetrante (PLT)

La NOM en traumatismo hepático penetrante podría considerarse solo en caso de estabilidad hemodinámica y ausencia de: peritonitis, aire libre significativo, pared intestinal engrosada localizada, evisceración, empalamiento (GoR 2 A) .

La NOM en el traumatismo hepático penetrante debe considerarse solo en un entorno que brinde la capacidad de monitorización intensiva del paciente, angiografía, un quirófano inmediatamente disponible y acceso inmediato a sangre y productos sanguíneos (GoR 2 A) .

La tomografía computarizada con contraste intravenoso siempre debe realizarse para identificar lesiones hepáticas penetrantes adecuadas para NOM (GoR 2 A) .

Se deben realizar evaluaciones clínicas en serie (exámenes físicos y pruebas de laboratorio) para detectar un cambio en el estado clínico durante la NOM (GoR 2 A) .

Se debe considerar la angioembolización en caso de hemorragia arterial en un paciente hemodinámico estable sin otra indicación de OM (GoR 2 A) .

Las lesiones graves en la cabeza y la médula espinal deben considerarse indicaciones relativas para la OM, dada la incapacidad de evaluar de manera confiable el estado clínico (GoR 2A) .

Los ensayos publicados más recientes demuestran una alta tasa de éxito para la NOM en el 50% de las heridas de arma blanca (SW) en el abdomen anterior y en el 85% en el abdomen posterior [6, 28]. El mismo concepto también se ha aplicado a las heridas de bala (GSW) [29, 30]. Sin embargo, se debe hacer una distinción entre trauma penetrante de baja y alta energía para decidir ya sea para OM o NOM. En caso de poca energía, tanto SW como GSW, NOM se puede aplicar con seguridad. El GSW de alta energía y otras lesiones balísticas son menos susceptibles a la NOM debido a la transferencia de alta energía, y en el 90% de los casos se requiere una OM [6, 31, 32]. Es de destacar que se informa una tasa de laparotomía no terapéutica del 25% en GSW abdominales [31]. Esto confirma que, en casos selectivos, la NOM podría perseguirse en GSW.

Los ensayos clínicos informan una alta tasa de éxito de NOM en lesiones hepáticas penetrantes (69 a 100%) [29, 30, 32, 33, 34, 35, 36, 37]. Los requisitos absolutos para la NOM son: estabilidad hemodinámica, ausencia de peritonitis y abdomen evaluable [6]. Evisceración y empalamiento son otras indicaciones para OM [30, 32, 34]. Las pautas actuales sugieren que los pacientes hemodinámicamente estables que presentan evisceración y / o empalamiento y / o peritonitis difusa deben considerarse candidatos para ser llevados directamente al quirófano sin tomografía computarizada [30]. Estos hallazgos son particularmente importantes en casos de lesiones por arma de fuego. Otros criterios predictivos sugeridos de falla de NOM en GSW abdominales según Navsaria et al. son: lesiones asociadas de la cabeza y la médula espinal (que impiden el examen clínico regular) y una reducción significativa de la hemoglobina que requieren más de 2-4 unidades de transfusión de sangre en 24 h [6, 29].

En SWs el papel de la tomografía computarizada ha sido cuestionado [28, 34]. La exploración local de la herida (LWE) se considera precisa para determinar la profundidad de la penetración; a veces, en pequeñas heridas, sería necesario agrandar un poco la incisión [6, 30]. Sin embargo, la exploración de la herida cerca del margen costal inferior debe evitarse si no es estrictamente necesario debido al alto riesgo de dañar los vasos intercostales. Se ha informado que la laparotomía de emergencia es necesaria incluso en algunos casos con tomografía computarizada negativa [34]. La TC puede ser necesaria en pacientes obesos y cuando el tramo de la herida es largo, tangencial y difícil de determinar la trayectoria [6, 34].

En NOM de GSWs, el CT-scan puede ayudar a determinar la trayectoria. Sin embargo, no todos los autores lo consideran obligatorio [29, 31]. Velmahos et al. informó una especificidad de CT-scan de 96% y una sensibilidad de 90.5% para GSW que requieren laparotomía [38]. El estándar de oro para decidir para OM o NOM sigue siendo el examen clínico en serie [6, 31].

NOM está contraindicado en el caso de la exploración por tomografía computarizada de aire intraperitoneal o retroperitoneal libre, líquido intraperitoneal libre en ausencia de lesión de órgano sólido, engrosamiento localizado de la pared intestinal, tracto de bala cerca de víscera hueca con hematoma circundante [33] y en traumas penetrantes de alta energía. En NOM, se debe realizar una evaluación clínica y de hemoglobina estricta (cada 4-6 h durante al menos 48 h); una vez estabilizado, el paciente podría ser trasladado a la sala [28, 29, 34].

Existe una considerable variación en las prácticas de obtención de imágenes de tomografía computarizada local, y no existe un estándar uniforme. Las variaciones dependen del hardware de la imagen, la exposición a la radiación, la dosis de contraste y las secuencias de imágenes, entre otros factores. Por ejemplo, la adquisición de imágenes puede ocurrir de forma trifásica (sin contraste, arterial y venosa portal), o como una sola fase después de una inyección de contraste en bolo dividido, que proporciona una fase venosa arterial y portal mixto. Estas variables no se han estandarizado en los centros ni en la literatura, y requieren la consideración y manipulación del radiólogo experto para obtener un rendimiento diagnóstico óptimo, y dependen de la indicación del estudio.

Incluso en el trauma hepático penetrante, la angioembolización se considera como una “extensión” de la resucitación en aquellos pacientes que presentan necesidades de resucitación continuas. Sin embargo, la angioembolización se puede aplicar con seguridad solo en centros seleccionados [13, 20, 21]. Si es necesario, se puede repetir con seguridad.

La renuencia principal de los cirujanos a emplear la NOM en el trauma penetrante se relaciona con el temor a perder otras lesiones abdominales, especialmente la perforación hueca de la víscera [6, 33]. Los datos publicados mostraron claramente que en pacientes sin peritonitis al ingreso, no se informó ningún aumento en las tasas de mortalidad con perforación hueca de la víscera [39]. Por otro lado, se ha demostrado que la laparotomía no terapéutica aumenta la tasa de complicaciones [39]. Sin embargo, la OM en las lesiones hepáticas penetrantes tiene una mayor tasa de complicaciones relacionadas con el hígado (50-52%) que en las contundentes [6, 33].

Lesiones concomitantes graves en la cabeza

El tratamiento otimal de las lesiones concomitantes graves en la cabeza y el hígado se debate. En pacientes con lesiones graves en la cabeza, la hipotensión puede ser perjudicial, y la OM podría sugerirse como más segura [24, 36]. Recientemente, Navsaria y cols. Publicaron una gran cohorte de 1.106 lesiones hepáticas de bala de baja energía administradas de forma no operativa. [36]. La presencia de hígado concomitante y lesiones graves en la cabeza se ha considerado uno de los principales criterios de exclusión de NOM. Los autores afirmaron que: “Los pacientes hemodinámicamente estables con exámenes clínicos poco confiables (cabeza y / o lesión de la médula espinal alta) también deben someterse a una laparotomía exploratoria urgente”. Otro documento que analiza 63 pacientes por Navsaria et al. sugirió como criterio predictivo para la falla de la NOM en abdominales de baja energía abdominales es la asociación con lesiones de la cabeza y la médula espinal que impiden el examen clínico significativo [29].

Seguimiento después de NOM exitosa

Todavía no se ha publicado una dirección clara y definitiva para el seguimiento posterior a la lesión y la reanudación de la actividad normal en aquellos pacientes que experimentaron NOM. Las recomendaciones generales son reanudar la actividad habitual después de 3-4 meses en pacientes con un curso hospitalario sin complicaciones. Esto se deriva de la observación de que la mayoría de las lesiones hepáticas se curan en casi 4 meses [10, 24]. Si el seguimiento de CT-scan (en lesiones de grado III-V) ha demostrado una curación significativa, la actividad normal puede reanudarse incluso después de 1 mes [24].

Se debe aconsejar a los pacientes que no permanezcan solos durante períodos prolongados y que regresen al hospital inmediatamente si experimentan un aumento del dolor abdominal, aturdimiento, náuseas o vómitos [6, 10].

Recomendaciones para el manejo quirúrgico (OM) en trauma hepático (contundente y penetrante)

Los pacientes deben someterse a OM en trauma hepático (contundente y penetrante) en caso de inestabilidad hemodinámica, lesión concomitante de órganos internos que requiera cirugía, evisceración, empalamiento (GoR 2 A).

La intención quirúrgica primaria debe ser controlar la hemorragia, controlar la fuga de bilis e instituir una reanimación intensiva tan pronto como sea posible (GoR 2 B).

Las resecciones hepáticas mayores deben evitarse al principio, y deben considerarse posteriormente (moda tardía) solo en el caso de porciones grandes de hígado desvitalizado y en centros con la experiencia necesaria (GoR 3 B) .

La angioembolización es una herramienta útil en caso de hemorragia arterial persistente (GoR 2 A) .

Como la exanguinación representa la principal causa de muerte en lesiones hepáticas, la decisión de la OM depende principalmente del estado hemodinámico y las lesiones asociadas [6].

En aquellos casos en que no hay hemorragia importante en la laparotomía, la hemorragia puede controlarse por compresión sola o con electrocauterio, dispositivos bipolares, coagulación con haz de argón, agentes hemostáticos tópicos o empaquetamiento epiploico [6, 8, 24, 40, 41]. .

En presencia de hemorragia mayor, pueden ser necesarios procedimientos más agresivos. Estos incluyen en primer lugar la compresión hepática manual y el empaquetamiento hepático, la ligadura de vasos en la herida, el desbridamiento hepático, el taponamiento con balón, los procedimientos de derivación o el aislamiento vascular hepático. Es importante proporcionar resucitación intensiva intraoperatoria concomitante con el objetivo de revertir la tríada letal [6, 8, 41].

El cierre abdominal temporal se puede considerar con seguridad en todos aquellos pacientes cuando el riesgo de desarrollar síndrome compartimental abdominal es alto y cuando se necesita una segunda revisión de la estabilización hemodinámica del paciente [8, 40, 41].

La resección hepática anatómica se puede considerar como una opción quirúrgica [2, 42, 43]. En pacientes inestables y durante la cirugía de control de daños, una resección no anatómica es más segura y fácil [6, 8, 24, 44]. Para la resección hepática por etapas, tanto las anatómicas como las no anatómicas se pueden hacer de manera segura con un dispositivo de grapado en manos expertas [44].

Si a pesar de las maniobras iniciales fundamentales (empaquetado hepático, maniobra de Pringle) el sangrado persiste y se observa una lesión evidente en una arteria hepática, se debe intentar controlarla. Si la reparación no es posible, una ligadura selectiva de la arteria hepática se puede considerar como una opción viable. En caso de ligadura de la arteria hepática correcta o común, debe realizarse una colecistectomía para evitar la necrosis de la vesícula biliar [44, 45]. La angioembolización postoperatoria es una opción viable, cuando es posible, lo que permite el control de la hemorragia y reduce las complicaciones [6, 8, 24, 46]. Después de la ligadura de la arteria, de hecho, aumenta el riesgo de necrosis hepática, biloma y abscesos [6].

Las lesiones de la vena porta deben repararse principalmente. Debe evitarse la ligadura de la vena porta porque puede producirse necrosis hepática o edema intestinal masivo. El empaquetado de hígado y una segunda mirada o resección hepática son preferibles a la ligadura portal [6, 44].

En aquellos casos en los que falla la maniobra de Pringle o el control arterial, y la hemorragia persiste por detrás del hígado, puede haber una lesión de la vena cava o hepática retrohepática [6, 46]. Existen tres opciones terapéuticas: 1) taponamiento con empaquetamiento hepático, 2) reparación directa (con o sin aislamiento vascular) y 3) resección lobar [7]. El empaquetado hepático es el método más exitoso para tratar lesiones venosas graves [6, 24, 47, 48, 49]. La reparación venosa directa es problemática en manos no experimentadas, con una alta tasa de mortalidad [6, 24].

Cuando es necesaria la exclusión vascular hepática, se han descrito diferentes tipos de procedimientos de derivación, la mayoría de ellos de manera anecdótica. El bypass veno-veno (vena femoral a vena axilar o yugular por pase) o el uso de endoprótesis fenestradas son el tipo más frecuente de derivación utilizado por cirujanos familiarizados con su uso [8, 24, 44, 50]. La derivación auriculoventricular puentea la sangre del cava retrohepático a través de la aurícula derecha utilizando un tubo torácico colocado en la vena cava inferior. Las tasas de mortalidad en situaciones tan complicadas son altas [8]. La exclusión hepática generalmente es poco tolerada en el paciente inestable con pérdida importante de sangre [6].

En la emergencia, en casos de avulsión hepática o lesión por aplastamiento total, cuando se debe realizar una resección hepática total, se ha descrito el trasplante hepático [44].

El papel exacto de la angioembolización postoperatoria aún no está bien definido [51, 52, 53, 54, 55]. Se han propuesto dos indicaciones principales: 1) después de la hemostasia quirúrgica primaria en pacientes estables o estabilizados, con evidencia de TC mejorada con contraste de hemorragia activa, y 2) como control hemostático adyuvante en pacientes con hemorragia arterial incontrolada a pesar de la laparotomía de emergencia [ 6, 56].

Conclusiones

El manejo del trauma plantea en definitiva la atención en el tratamiento también de la fisiología y la decisión puede ser más efectiva cuando se combinan tanto la anatomía de la lesión como sus efectos fisiológicos.

Abreviaciones

AAST: Asociación Estadounidense de Cirugía para el Trauma

ATLS: Advanced Life Trauma Support

BLT: traumatismo hepático cerrado

DCS: Cirugía de control de daños

CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

GSW: herida de bala

NOM: gestión no operativa

OM: gestión operativa

O: sala de operaciones

SW: heridas de arma blanca

WSES: Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia

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