Según mi seguro, un hospital estaba en la red pero este hospital trajo un anestesista fuera de la red sin mi conocimiento, y ahora me dicen que el anestesiólogo no estará cubierto por mi seguro. ¿De quién es la responsabilidad? ¿No debería el hospital hacerse cargo?

No estoy de acuerdo con que cuando vaya a un hospital dentro de la red tengan algunas responsabilidades según el contrato que tengan con su compañía de seguros. Es ridículo pensar que alguien piense para asegurarse de que un anestesiólogo no esté dentro de la red. La mayoría de los pacientes no eligen a su anestesiólogo en el hospital o el cirujano. ¿Ha llamado a su compañía de seguros?

En general, las compañías de seguros cuentan con un departamento que investigará las circunstancias de reclamos como este y, si no se lo informó antes del tratamiento y el proveedor fue asignado por un hospital dentro de la red, lo disputarán con el hospital. Antes de pagar, debe llamar a su compañía de seguros.

Normalmente, se encuentra con el anestesiólogo antes de la cirugía. Tienen que pedirle que firme un consentimiento informado después de que le expliquen los riesgos y beneficios de la anestesia que utilizarán durante el procedimiento. Sin duda conociste al anestesiólogo. De hecho, su cirujano puede haber solicitado un grupo particular con el que se sienta cómodo. ¿Le preguntó a esa persona si estaban en su red de atención médica cuando le explicaron qué le estarían haciendo a usted para que el cirujano (sin estar seguro de lo que había hecho) pudiera hacer su parte? Es cierto que la industria de la salud es compleja y los beneficios de seguro que tenemos a menudo no se explican bien cuando decidimos nuestra política. Sin embargo, obtienes un folleto. Depende de usted leerlo. Depende de usted averiguar qué cubre su proveedor de seguros y qué parte de su tratamiento será su responsabilidad financiera. ¿Esperaba que el hospital le leyera su folleto de beneficios? ¿Incluso les preguntó quién participaría en la cirugía? Como resultado de no haber asumido la responsabilidad, ahora espera que el resto de nosotros paguemos facturas médicas más altas para absorber el costo que no tiene ganas de pagar, pero que legítimamente debe. Lo siento, si no lo preguntaste fue tu error. Pague a su anestesiólogo. ¿Qué planeabas hacer con ese dinero de todos modos?

¿Fue este un procedimiento electivo o emergente? Si se trata de un procedimiento emergente, muchos estados tienen un estatuto que requiere que el proveedor pague hasta el nivel de sus beneficios en la red. Aquí está la línea que uso en la apelación con el registro relevante.

“Nuestra base para esta disputa / apelación es NJAC 11: 24-5.3 (b) que requiere que las HMO limiten la responsabilidad de un miembro por la atención de emergencia brindada por proveedores no participantes al copago, deducible o coseguro de la red”.

Alexandra

En mi política, “fuera de la red” está cubierto a una tasa diferente, pero no “no cubierta”. La diferencia es entre el 60% de cobertura y el 70 u 80% de cobertura, por lo que el delta podría ser de $ 100 a $ 1000, dependiendo de la duración de la cirugía.

Si está en el extremo superior, tiene tantos otros problemas que esta parte de la factura es menor.

Si está en el extremo inferior, simplemente pague y termine.

Si no está totalmente cubierto, puedes decidir si vale la pena tomar medidas legales para luchar. No hay gangas en talento legal.

Sí, el hospital podría hacer mucho más para ayudarlo a resolver esto. Seguro que saben quiénes están dentro y fuera de la red, al menos con los Blues, Aetna y los demás operadores importantes.

Sí, la facturación del hospital es DELIBERADAMENTE engañosa y deliberadamente oscura, y no, NUNCA me he reunido con un anestesiólogo antes de la cirugía. La última vez, estaba en un estacionamiento dando detalles a una enfermera por teléfono.

Al mismo tiempo, salí de un servicio “descubierto”, cuando protesté que me habían acercado en un momento en que ya estaba desnudo y entregué mis anteojos, y le pedí que firmara para algunos sistemas de tratamiento postoperatorio. Cuando BCBS se negó a pagar, volví al vendedor y protesté.

Twitter es una herramienta para este tipo de problema, por cierto.

Hace poco vi un hospital local haciendo volteretas alocadas para mantenernos informados cuando BCBS los descartara. No permita que nadie le diga que no “SABE”. Ellos enloqueciendo saben. Solo quieren que pagues.

El anestesiólogo probablemente no esté en la red porque la compañía de seguros trató de arruinarlo y le ofreció reembolsos por debajo del mercado. No debería tener que dejar de trabajar en ese hospital solo porque esa aseguradora se rehúsa a reembolsarle a un precio aceptable.