En muchos sentidos, el futuro a corto plazo de las principales piezas del sistema de salud estadounidense estará determinado por las elecciones del martes. Pero dejaré esos detalles a un lado y le diré lo que creo que le sucederá a la atención médica de EE. UU. En los próximos 10 años más o menos. Como mencioné en otras respuestas, obtener responsabilidad directa entre las aseguradoras y los consumidores y proveedores es absolutamente crítico para mover todo este sistema en la dirección correcta (mantener los costos bajo control, proporcionar una mejor experiencia de miembro y forzar cierta correlación entre costo y calidad). totalmente ausente en este momento).
Entonces, ¿cómo sucederá eso? En primer lugar, creo que los ajustes a la ACA (mencionados en otro lugar) realmente colocarán a ese mercado sobre bases sólidas y veremos que continúan creciendo a una población asegurada individualmente mucho más grande en todo el país. En segundo lugar, creo que veremos absolutamente una tendencia de los empleadores a salirse del camino de administrar las opciones de atención médica de sus empleados. Viste esto en el siglo XX con planes de jubilación: la mayoría de los empleadores solían proporcionar planes de pensión en los que esperarías recibir una cierta cantidad para tu jubilación, y el empleador / fondo de pensiones era responsable de garantizar que eso sucediera. El riesgo es que, si la dinámica del mercado cambia, las pensiones pueden carecer de fondos suficientes: no tienen suficiente dinero para cumplir las promesas que hicieron a sus empleados. ¿Entonces qué pasó? Básicamente, todo el mundo está en un 401k ahora, donde el empleado posee su propia cuenta de jubilación, y el empleador puede hacer una contribución cada mes. Obviamente, tiene mucho más sentido, porque las personas que administran una cadena de supermercados o una empresa de diseño de videojuegos no son inversores expertos, por lo que no deberían hacer promesas que no necesariamente entienden o saber que podrán ofrecer. en.
Lo mismo sucederá con el seguro de salud: su empleador probablemente aún lo ayude a pagar sus primas mensuales (tal vez hasta cierta cantidad), pero usted decidirá con qué compañía de seguros se va, y puede llevar ese seguro con usted. de trabajo a trabajo. Entonces, el empleador puede evitar tomar decisiones que no comprende, y el sistema de atención médica finalmente recibirá un incentivo económico para brindarle un excelente servicio. Ahora, en lugar de solo el mercado de ACA, tendrá aseguradoras directamente responsables ante sus clientes a través del mercado de seguros de empleadores mucho más grande, y eso será algo bueno para los consumidores de atención médica (también conocidos como todos nosotros).
Ya estamos viendo mucha presión y movimiento para cambiar la forma en que pagamos a los proveedores de atención médica (médicos y hospitales) por la entrega de la atención. En este momento, a la mayoría de los médicos se les paga más por hacerle más exámenes, se les paga a los cirujanos por la cirugía y se les paga a los hospitales por cuánto tiempo lo mantienen en el hospital. Eso no tiene ningún sentido y es por eso que el sistema es bueno para mejorar a las personas cuando están enfermas, pero realmente es bastante malo para mantener a la gente saludable; los incentivos no están estructurados para optimizarlo.
Entonces, lo que está viendo al principio (y algo que Oscar está haciendo mucho) son los acuerdos entre aseguradores y proveedores en los que ‘compartimos riesgos’, por lo que su médico y el hospital de su vecindario ganan más dinero si no lo hacen enfermarse si lo haces Con el tiempo, hacer que los proveedores de servicios de salud sientan el dolor del aumento de los costos (en lugar de simplemente pasarlo a las aseguradoras y, a través de las aseguradoras, al resto de nosotros) forzará una reestructuración importante en la forma en que se brinda la atención médica. Pero más allá de compartir el riesgo, hay otras cosas creativas que las aseguradoras y los proveedores pueden hacer para ayudar a modernizar la forma en que brindamos atención médica.
Por ejemplo, en Nueva York, recibimos una notificación cada vez que uno de nuestros miembros ingresa a la sala de emergencias, y usamos esta información para probar un piloto el verano pasado: cada vez que un miembro ingresaba a la sala de emergencias, una herramienta automatizada rozaba nuestra datos internos de reclamaciones (básicamente facturas muy estructuradas que obtenemos de los médicos por lo que le hicieron a un miembro en particular, para que se les pague) y descubrimos si ese miembro tenía un historial con un proveedor de atención primaria en nuestra red. Si lo hicieran, otro sistema automatizado crearía un fax (sí, la mayoría de las oficinas de los médicos aún usan máquinas de fax) que le diría al Dr. Smith que su paciente, Jane Doe, estaba recién en la sala de emergencias. Les daría un número para llamar y un PIN para ingresar a nuestro sistema telefónico cuando llamaran, y ese PIN activaría una llamada en el teléfono del miembro; en otras palabras, nos llamarían y los encaminaríamos a la miembro, en vivo. Y si realmente hablaron con el miembro (que podríamos medir, porque es nuestro propio sistema interno), les pagaríamos $ 25. Es solo un pequeño mecanismo que podemos crear para incentivar al sistema a comportarse de la manera que debería: su médico debe saber que usted acaba de tener una emergencia y debe seguirlo para asegurarse de que todo esté bien. (En realidad, este fue un sistema fácil de construir para nosotros, pero notamos todas las piezas que necesitábamos para llevarlo a cabo: nuestros sistemas de comunicaciones internas, la infraestructura de datos en tiempo real, la conectividad con la información de salud del estado de Nueva York red, varias capas de autorizaciones y las reclamaciones y la infraestructura de pago para introducir estos nuevos tipos de transacciones nosotros mismos.)
Pero necesitamos (y somos, en Oscar) hacer cosas aún más grandes. Debería poder enviar un mensaje de texto a su médico (de manera segura, a través de un sistema de confianza) en lugar de tener que ir a su oficina solo para responder una pregunta simple. Debe tener un “mariscal de campo de la salud” que pueda ayudarlo a asegurarse de estar al día en sus protocolos de atención y controlar su enfermedad si está enfermo, o recordarle los chequeos y las pruebas de rutina que debería recibir si está enfermo. saludable. También deberían ser una fuente confiable para responder preguntas en este sistema increíblemente confuso. Tenemos eso en Oscar Concierge (los miembros tienen un equipo de 3 representantes de servicios para miembros y una enfermera registrada que puede ayudarlos a manejar su salud y responder incluso a las preguntas clínicas que puedan tener), pero nada de eso existe en la medida en que lo necesita en los Estados Unidos. cuidado de la salud.
Para destilar esto en algunas palabras clave simples, el sistema de hoy es:
- Descoordinado : no sabes qué hacer a continuación
- Sin control : terminas haciendo demasiado
- No competitivo : no hay presión competitiva entre los participantes para proporcionar valor por el dinero
- Intransparente : los datos y el conocimiento no fluyen entre los proveedores
- Sin medir : no hay métricas de buena calidad porque nadie mira todo el sistema
- No observado : nadie te dice proactivamente qué hacer a continuación y de qué preocuparse
- Desincentivizado : los médicos, las aseguradoras y los corredores tienen los incentivos equivocados
Y necesita dirigirse hacia un sistema que sea:
- Coordinado : vías clínicas claras, algorítmicas, sistemáticas, evaluadas
- Controlado : la utilización correcta para el problema correcto (tele-visitas en lugar de ER)
- Competitivo : proveedores, aseguradores, todos los que compiten por la relación calidad-precio
- Transparente : sus datos son gratuitos y están disponibles para sus proveedores
- Medido : qué médico funciona para qué condición y situación
- Observado : alguien vigilándote y ayudándote
- Incentivizado : todos los que se encaminan hacia una mejor salud y que les paguen por hacerlo
