Sí, una deleción del exón 19 está asociada con un 60-75% de posibilidad de una reducción significativa del tumor, y de las mutaciones activadoras comunes (deleciones del exón 19 o sustitución L858R en el exón 21), las mutaciones del exón 19 a menudo se asocian con una mayor tiempo hasta la progresión y una supervivencia global más larga, aunque las mutaciones del exón 21 son aún favorables en comparación con no tener una mutación del conductor.
Se ha demostrado que Afatinib (Gilotrif o Giotrif, dependiendo de en qué parte del mundo se encuentre) se asoció con una mejora en la supervivencia general de> 12 meses en comparación con la quimioterapia estándar como tratamiento de primera línea para pacientes con deleción del exón 19. Esto puede ser exclusivo de Gilotrif: otros inhibidores de la tirosina quinasa EGFR (TKI) comúnmente utilizados como gefitinib (Iressa) y erlotinib (Tarceva) generalmente han demostrado una eficacia comparable en términos de tasas de respuesta y supervivencia libre de progresión, pero no ha habido estudios tan grandes como los de Gilotrif, y no hemos visto un beneficio de supervivencia similar frente a la quimioterapia con ellos.
Estamos a la espera de ensayos de un EGFR TKI versus otro para ayudarnos a determinar si afatinib es mejor para el exón 19 pacientes (mostró una fuerte tendencia hacia una peor supervivencia vs. quimioterapia en pacientes con una mutación del exón 21, por lo que no estaba dispuesto a se lo recomiendo) o si todos los TKI de EGFR son realmente similares en eficacia para pacientes con las mismas mutaciones, tal vez más diferente en el perfil de efectos secundarios que otra cosa (Gilotrif más desafiante, Iressa mejor tolerado, Tarceva en el medio basado en la perfiles vistos en muchos ensayos).
Otra opción para los pacientes con una mutación activadora de EGFR, y la que a mí me gusta más, es la combinación de Tarceva con bevacizumab (Avastin). En un ensayo japonés de 152 pacientes con NSCLC avanzado y una mutación activante de EGFR que no se trataron previamente y se asignaron al azar a Tarceva solo o Tarceva / Avastin (publicado por Seto y sus colegas en Lancet Oncology, 2014), quienes recibieron la combinación tuvieron una mediana de progresión -supervivencia libre más de 6 meses más que aquellos que recibieron Tarceva solo, y también mostraron una tendencia hacia una mejor supervivencia general (la mayoría de los pacientes todavía estaban vivos en ambos brazos, por lo que no es posible decir nada más definitivo). Pero esta diferencia de más de 6 meses es muy impresionante y se observó tanto para el exón 19 como para el exón 21.
Si bien aún no es un estándar de atención claro, trato de obtener Avastin junto con Tarceva para mis propios pacientes sobre la base de esta evidencia convincente, y he tenido mucho más éxito que no hacerlo. Muchos expertos prefieren corroborar la evidencia de un ensayo no japonés, pero me sorprende que la comunidad del cáncer de pulmón a menudo haya cambiado nuestro estándar de atención basado en pruebas mucho más débiles; Creo que la reticencia es más que nada un sesgo, tal vez influenciado en gran medida por el costo de Avastin, que es significativo. Sin embargo, es justo decir que la parte de EGFR TKI es la parte acorazada del tratamiento, con el valor potencial de Avastin junto con esto como una llamada de juicio.
