India tiene la tercera epidemia más grande de VIH en el mundo. ¿cuál puede ser el motivo y cómo se puede prevenir?

La epidemia india se concentra en poblaciones vulnerables con alto riesgo de VIH. Las epidemias concentradas son impulsadas por el sexo sin protección entre las trabajadoras sexuales y sus clientes y por el uso de drogas inyectables con equipos de inyección contaminados. Varios de los grupos en mayor riesgo tienen tasas altas y aún en aumento de prevalencia del VIH. Según la Organización Nacional de Control del SIDA (NACO) de la India, la mayor parte de las infecciones por el VIH en la India se producen durante las relaciones heterosexuales sin protección. En consecuencia, y a medida que la epidemia ha madurado, las mujeres representan una proporción cada vez mayor de personas que viven con el VIH, especialmente en las zonas rurales. La baja tasa de relaciones sexuales simultáneas de múltiples parejas entre la comunidad en general parece haber protegido hasta ahora a un cuerpo más grande de personas. Sin embargo, aunque la prevalencia general sigue siendo baja, incluso los aumentos relativamente menores en las tasas de infección por VIH en un país de más de mil millones de personas se traducen en un gran número de personas que se infectan.
Todos los estados de alta prevalencia muestran una clara tendencia a la baja en la prevalencia del VIH en adultos. El VIH ha disminuido notablemente en Tamil Nadu para llegar al 0,33% en 2009, frente al 0,58% en 2007. Sin embargo, los estados de baja prevalencia de Chandigarh, Orissa, Kerala, Jharkhand, Uttarakhand, Jammu y Cachemira, Arunachal Pradesh y Meghalaya muestran tendencias ascendentes en adultos VIH prevalencia en los últimos cuatro años. Lo más alentador es que la disminución también es evidente en la prevalencia del VIH entre la población joven (15-24 años) a nivel nacional, tanto entre hombres como entre mujeres. También se observan tendencias estables o decrecientes en la prevalencia del VIH entre la población joven (15-24 años) en la mayoría de los estados. Sin embargo, se observan tendencias ascendentes en algunos estados, incluidos Orissa, Assam, Chandigarh, Kerala, Jharkhand y Meghalaya.
Datos recientes sugieren que hay indicios de una disminución en la prevalencia del VIH entre trabajadoras sexuales en áreas donde se han implementado intervenciones específicas, particularmente en los estados del sur, aunque los niveles generales de prevalencia entre otros grupos de alto riesgo continúan siendo altos. La prevalencia del VIH según HSS 2010 es: trabajadoras sexuales 2.61%; hombres que tienen sexo con hombres 5.01%; usuarios de drogas inyectables 5,91%; y transgénero 18.80%.
Factores de riesgo
Varios factores ponen a la India en peligro de experimentar una rápida propagación del VIH si no se amplían las medidas efectivas de prevención y control en todo el país. Estos factores de riesgo incluyen:
Sexo seguro y bajo uso de condones: en 11, Mizoram (27%), Maharashtra (7%) y Karnataka (5,35%) tienen la prevalencia de VIH más alta entre las TSF.
Hombres que tienen sexo con hombres (HSH): Se conoce relativamente poco sobre el papel del sexo entre hombres en la epidemia de VIH en la India, pero los pocos estudios que han examinado este tema han encontrado que una proporción significativa de hombres en India tienen relaciones sexuales con otros hombres.
Según los datos recientes de HSS 2010-11, Chattisgarh (15%), Nagaland (13.58%) y Maharashtra (13%) tienen la prevalencia de VIH más alta entre los HSH. Se ha encontrado un escaso conocimiento del VIH en grupos de HSH. El alcance y la efectividad de los esfuerzos de la India para aumentar las prácticas de sexo seguro entre HSH (y sus otras parejas sexuales) jugarán un papel importante en la determinación de la escala y el desarrollo de la epidemia de VIH en la India.
Consumo de drogas inyectables (UDI): el principal factor de riesgo de infección por VIH en el noreste (especialmente en los estados de Manipur, Mizoram y Nagaland) es la inyección de drogas con equipo de inyección contaminado, y cada vez se presenta más en las epidemias de las principales ciudades de otros lugares. incluso en Chennai, Mumbai y Nueva Delhi (MAP, 2005; NACO, 2005) y en el estado de Punjab. Los productos inyectados incluyen productos farmacéuticos legales (p. Ej., Buprenorfina, pentazocina y diazepam), además de heroína. Las intervenciones actuales dirigidas a los UDI tienden a ser inconsistentes, y demasiado pequeñas e infrecuentes para producir resultados demostrables. Los programas integrales de reducción de daños, incluido el intercambio limpio de agujas y jeringas y la terapia de sustitución de opiáceos (SST), deben ampliarse y ampliarse con urgencia en aquellas partes de la India con graves epidemias de VIH relacionadas con la inyección de drogas. Los datos recientes de HSS 2010 muestran que Delhi, Manipur y Mizoram han informado más del 10% de prevalencia del VIH entre los consumidores de drogas inyectables.
Migración y movilidad: la migración para el trabajo aleja a las personas del entorno social de sus familias y la comunidad. Esto puede conducir a una mayor probabilidad de participar en conductas de riesgo. Se requieren esfuerzos concertados para abordar las vulnerabilidades de la gran población migrante. Además, una gran proporción de trabajadoras sexuales en la India son móviles. La movilidad de las trabajadoras sexuales es probablemente un factor importante que contribuye a la transmisión del VIH mediante la conexión de redes sexuales de alto riesgo.
Bajo estatus de las mujeres: las tasas de infección han aumentado en las mujeres y sus bebés en algunos estados a medida que la epidemia se propaga a través de grupos de población puente. Como en muchos otros países, las relaciones de poder desiguales y el bajo estatus de las mujeres, expresadas por el acceso limitado a activos humanos, financieros y económicos, debilita la capacidad de las mujeres para protegerse y negociar sexo seguro dentro y fuera del matrimonio, por lo tanto aumentando su vulnerabilidad.
Estigma generalizado: el estigma hacia las personas que viven con el VIH está muy extendido. La idea errónea de que el SIDA solo afecta a hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, profesionales del sexo y usuarios de drogas inyectables fortalece y perpetúa la discriminación existente. Los grupos más afectados, a menudo marginados, tienen poco o ningún acceso a la protección legal de sus derechos humanos básicos. Abordar la cuestión de las violaciones de los derechos humanos y crear un entorno propicio que aumente el conocimiento y fomente el cambio de comportamiento son, por lo tanto, extremadamente importantes para la lucha contra el SIDA.
Respuesta nacional al VIH / SIDA
Gobierno: poco después de informar el primer caso de SIDA en 1986, el Gobierno de la India estableció un Programa Nacional de Control del SIDA (NACP) que ahora se ha convertido en el Departamento de SIDA dependiente del Ministerio de Salud y Bienestar Familiar.
En 1991, el alcance de NACP se amplió para centrarse en la seguridad de la sangre, la prevención entre las poblaciones de alto riesgo, la sensibilización de la población en general y la mejora de la vigilancia. Un organismo semiautónomo, la Organización Nacional de Control del SIDA (NACO), se estableció bajo el Ministerio de Salud y Bienestar Familiar para implementar este programa. Esta “primera fase” del Programa Nacional de Control del SIDA duró desde 1992 hasta 1999. Se centró en iniciar un compromiso nacional, aumentar la conciencia y abordar la seguridad de la sangre. Logró algunos de sus objetivos, especialmente una mayor conciencia. Las donaciones de sangre profesionales fueron prohibidas por la ley. La detección de sangre donada se volvió casi universal al final de esta fase. Sin embargo, el rendimiento en todos los estados se mantuvo variable. Para 1999, el programa también había establecido un mecanismo descentralizado para facilitar respuestas efectivas a nivel estatal, aunque continuaba existiendo una variación sustancial en el nivel de compromiso y capacidad entre los estados. Mientras que estados como Tamil Nadu, Andhra Pradesh y Manipur demostraron una respuesta fuerte y un alto nivel de compromiso político, muchos otros estados, como Bihar y Uttar Pradesh, aún no han alcanzado estos niveles.
La segunda fase del NACP comenzó en 1999 y finalizó en marzo de 2006. Bajo esta fase, India continuó expandiendo el programa a nivel estatal. Se hizo mayor hincapié en las intervenciones dirigidas a las poblaciones de mayor riesgo, las intervenciones preventivas entre la población en general y la participación de las ONG y otros sectores y departamentos de línea, como la educación, el transporte y la policía. La capacidad y la rendición de cuentas a nivel estatal siguen siendo un problema importante y han requerido un apoyo sostenido. Las intervenciones deben ampliarse para cubrir un mayor porcentaje de la población, y el seguimiento y la evaluación necesitan un mayor fortalecimiento. Con el fin de inducir un sentido de urgencia, la clasificación de los estados se ha centrado en la vulnerabilidad de los estados, con estados clasificados como alta y moderada (sobre la base de la prevalencia del VIH entre grupos de alto riesgo y población general) y vulnerabilidad alta y moderada (sobre la base de las características demográficas de la población).
Si bien la respuesta del gobierno se ha incrementado marcadamente en la última década, siguen existiendo grandes desafíos para aumentar la efectividad general de los programas estatales, ampliar la participación de otros sectores y aumentar el comportamiento seguro y reducir el estigma asociado con las personas VIH positivas entre las población.
La tercera fase del programa NACP (NACP 3) ha ampliado drásticamente las intervenciones específicas para lograr una cobertura muy alta de los grupos de mayor riesgo. En esta fase, la gestión de la información estratégica y la vigilancia también reciben un gran impulso. Las alianzas con organizaciones de la sociedad civil fueron primordiales en la implementación del programa, con especial énfasis en la participación de la comunidad en la planificación e implementación del programa.
Al finalizar el NACP III, el gobierno de la India se ha fortalecido y, con la ayuda de socios de desarrollo y agencias donantes, NACO ha realizado consultas [tuvieron una serie de talleres consultivos] con todas las partes interesadas, incluidos representantes de la sociedad civil y representantes de la comunidad , departamentos no relacionados con la salud y expertos de salud pública y diseñaron las actividades del programa para NACP IV. El foco de esta fase será principalmente aumentar la prevención a través de ONG y sostener los esfuerzos y resultados obtenidos en las últimas 3 fases e integración con la respuesta de los sistemas de salud a la epidemia, por ejemplo, a través de ART, servicios de ITS y tratamiento de infecciones oportunistas a través de la Misión Nacional de Salud Rural. El objetivo del apoyo del Banco Mundial al NACP IV es ampliar y ampliar las intervenciones de prevención dirigidas a los grupos de población con mayor riesgo para contribuir a la reducción de nuevas infecciones.
Organizaciones no gubernamentales y comunitarias (ONG y OBC): hay numerosas ONG y OBC que trabajan en temas de VIH / SIDA en la India a nivel local, estatal y nacional. Los proyectos incluyen intervenciones específicas con poblaciones clave; atención directa a personas que viven con VIH; campañas generales de sensibilización; y cuidado de niños huérfanos por el SIDA. El financiamiento para grupos no gubernamentales y comunitarios proviene de una variedad de fuentes: los gobiernos federales o estatales de India, los donantes internacionales y las contribuciones locales. Varias organizaciones de base también han puesto a prueba enfoques innovadores para abordar el estigma y la discriminación que obstaculizan el acceso a servicios eficaces de prevención, tratamiento y atención del VIH entre las poblaciones más expuestas.
Donantes: India recibe asistencia técnica y financiamiento de una variedad de socios de la ONU y donantes bilaterales. El DFID y el Banco Mundial están agrupando socios con NACO en el financiamiento de NACP 3. El programa Avahan de la Fundación Bill y Melinda Gates, Iniciativa Clinton Health Access, DFID, GFATM, USG (USAID, CDC y PEPFAR), ONUSIDA, UNFPA, UNICEF, PNUD y OMS.
Problemas y desafíos: áreas prioritarias
Capacidad institucional: la respuesta nacional aún enfrenta restricciones institucionales, tanto estructurales como gerenciales, para seguir aumentando a escala nacional y estatal. Es fundamental que se aborden estos factores a medida que el programa expande su respuesta a la epidemia. El desempeño a nivel estatal varía significativamente, un factor importante es la alta rotación de los directores de proyectos a nivel estatal, lo que da como resultado una continuidad y variabilidad limitadas en el desempeño en todos los estados. La capacidad de montar un programa fuerte es más débil en algunos de los estados más pobres y poblados con una vulnerabilidad significativa a la epidemia.
Es necesario llevar a cabo actividades de creación de capacidad adaptadas y prestar más atención a los enfoques de financiación basados ​​en el rendimiento.
Uso de datos para adaptar la respuesta: aunque el programa nacional genera una base de datos rica para fines de monitoreo, existe una necesidad de mayor uso de datos para la toma de decisiones, incluido el uso de datos del programa y datos epidemiológicos a nivel distrital y estatal para adaptar la respuesta. El perfil epidemiológico de los distritos que utilizan la triangulación de datos que se inició en 2009 es un paso en la dirección correcta. Esto ayudará a garantizar que gran parte de la información que se está generando se usa adecuadamente para administrar el programa e informar las políticas y las prioridades. Se necesita un mayor énfasis para evaluar el cambio de comportamiento hacia el final de NACP 3 y planificar para el futuro, ya que los cambios en los indicadores clave de rendimiento del programa nacional son fundamentales para evaluar el progreso hacia el logro de los objetivos del programa.
Estigma y discriminación: el estigma y la discriminación contra las personas que viven con el VIH y el SIDA y los que se consideran en alto riesgo siguen arraigados. El estigma y la negación socavan los esfuerzos para aumentar la cobertura de intervenciones efectivas entre poblaciones clave, como los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, las personas que ejercen el trabajo sexual y sus parejas, y los consumidores de drogas intravenosas. El acoso de la policía y el ostracismo por parte de la familia y la comunidad empujan a la epidemia a la clandestinidad y disminuyen el alcance y la eficacia de los esfuerzos de prevención. Aunque hay un aumento significativo en la concientización debido a los esfuerzos del gobierno, hay mucho margen de mejora, incluida la ampliación a las innovaciones de reducción del estigma, pilotadas por las comunidades en riesgo.
Intervenciones dirigidas para la mayoría de las poblaciones de riesgo: aunque India está aumentando la cobertura de intervenciones específicas para la mayoría de las poblaciones de riesgo, será fundamental para mantener estos esfuerzos y expandirse más rápidamente en esas áreas y entre los grupos de población que están rezagados y difícil de alcanzar; lo que es más importante, programas integrales de reducción de daños entre usuarios de drogas inyectables y sexo seguro entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.
Fuente: Banco Mundial, Hindustan Times, Naco India