¿Qué es el asma?

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El asma es una enfermedad inflamatoria crónica común de las vías respiratorias caracterizada por síntomas variables y recurrentes, obstrucción reversible del flujo aéreo y broncoespasmo. Los síntomas comunes incluyen sibilancias, tos, opresión en el pecho y dificultad para respirar. Se cree que el asma es causada por una combinación de factores genéticos y ambientales. Su diagnóstico generalmente se basa en el patrón de síntomas, la respuesta a la terapia a lo largo del tiempo y la espirometría. Se clasifica clínicamente según la frecuencia de los síntomas, el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la velocidad máxima de flujo espiratorio. El asma también puede clasificarse como atópica (extrínseca) o no atópica (intrínseca), donde la atopia se refiere a una predisposición a desarrollar reacciones de hipersensibilidad de tipo 1. El tratamiento de los síntomas agudos suele ser un agonista beta 2 de acción corta inhalado (como salbutamol) y corticosteroides orales. En casos muy severos, pueden requerirse corticosteroides intravenosos, sulfato de magnesio y hospitalización. Los síntomas se pueden prevenir al evitar desencadenantes, como alérgenos e irritantes, y mediante el uso de corticosteroides inhalados. Los agonistas beta de acción prolongada (LABA) o los antileucotrienos pueden usarse además de los corticosteroides inhalados si los síntomas del asma siguen sin control. [13] [14] La aparición de asma ha aumentado significativamente desde la década de 1970. En 2011, 235-300 millones de personas en todo el mundo fueron diagnosticadas con asma y causaron 250,000 muertes.

Signos y síntomas del asma El asma se caracteriza por episodios recurrentes de sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos. El esputo puede producirse en el pulmón al toser, pero a menudo es difícil de sacar. Durante la recuperación de un ataque, puede aparecer como un pulso debido a los altos niveles de glóbulos blancos llamados eosinófilos. Los síntomas generalmente son peores por la noche y temprano en la mañana o en respuesta al ejercicio o al aire frío. Algunas personas con asma rara vez experimentan síntomas, generalmente en respuesta a desencadenantes, mientras que otras pueden tener síntomas marcados y persistentes.

Condiciones asociadas del asma. Hay otras afecciones más frecuentes en personas con asma, como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la rinosinusitis y la apnea obstructiva del sueño. Los trastornos psicológicos también son más comunes, con trastornos de ansiedad que ocurren entre el 16-52% y trastornos del estado de ánimo en el 14-41%. Sin embargo, no se sabe si el asma causa problemas psicológicos o si los problemas psicológicos conducen al asma. Las personas con asma, especialmente si están mal controladas, tienen un alto riesgo de reacciones de radiocontraste.

Causas del asma El asma es causada por una combinación de interacciones ambientales y genéticas complejas e incompletamente entendidas. Estos factores influyen tanto en su gravedad como en su capacidad de respuesta al tratamiento. Se cree que las recientes tasas aumentadas de asma se deben a cambios en la epigenética (factores hereditarios distintos de los relacionados con la secuencia de ADN) y un entorno de vida cambiante.

Medio ambiente Muchos factores ambientales se han asociado con el desarrollo y la exacerbación del asma, incluidos los alérgenos, la contaminación del aire y otros productos químicos ambientales. Fumar durante el embarazo y después del parto se asocia con un mayor riesgo de síntomas similares al asma. La baja calidad del aire por factores como la contaminación del tránsito o los altos niveles de ozono se ha asociado con el desarrollo del asma y el aumento de la gravedad del asma. La exposición a compuestos orgánicos volátiles interiores puede ser un desencadenante del asma; la exposición al formaldehído, por ejemplo, tiene una asociación positiva. Además, los ftalatos en ciertos tipos de PVC están asociados con el asma en niños y adultos. Existe una asociación entre el uso de acetaminofén (paracetamol) y el asma. La mayoría de la evidencia no; sin embargo, admite un papel causal. Una revisión de 2014 encontró que la asociación desapareció cuando se tuvieron en cuenta las infecciones respiratorias. El uso por una madre durante el embarazo también se asocia con un mayor riesgo. El asma se asocia con la exposición a alérgenos de interior. Los alérgenos domésticos comunes incluyen ácaros del polvo, cucarachas, caspa de animales y moho. Se ha descubierto que los esfuerzos para disminuir los ácaros del polvo son ineficaces. Ciertas infecciones respiratorias virales, como el virus respiratorio sincicial y el rinovirus, pueden aumentar el riesgo de desarrollar asma cuando se adquieren en niños pequeños. Algunas otras infecciones, sin embargo, pueden disminuir el riesgo. Hipótesis de la higiene La hipótesis de la higiene intenta explicar las mayores tasas de asma en todo el mundo como resultado directo y no intencional de la exposición reducida, durante la infancia, a bacterias y virus no patógenos. Se ha propuesto que la menor exposición a bacterias y virus se debe, en parte, a una mayor limpieza y disminución del tamaño de la familia en las sociedades modernas. La exposición a la endotoxina bacteriana en la primera infancia puede prevenir el desarrollo de asma, pero la exposición a una edad más avanzada puede provocar la constricción bronquial. La evidencia que respalda la hipótesis de la higiene incluye tasas más bajas de asma en granjas y en hogares con mascotas. El uso de antibióticos en los primeros años de vida se ha relacionado con el desarrollo del asma. Además, el parto por cesárea se asocia con un aumento del riesgo (estimado en 20-80%) de asma: este aumento del riesgo se atribuye a la falta de colonización bacteriana saludable que el recién nacido habría adquirido al pasar por el canal de parto. Existe un vínculo entre el asma y el grado de opulencia.

Genética La historia familiar es un factor de riesgo para el asma, con muchos genes diferentes implicados. Si un gemelo idéntico se ve afectado, la probabilidad de que el otro tenga la enfermedad es aproximadamente del 25%. A fines de 2005, se habían asociado 25 genes con asma en seis o más poblaciones separadas, incluidos GSTM1, IL10, CTLA-4, SPINK5, LTC4S, IL4R y ADAM33, entre otros. Muchos de estos genes están relacionados con el sistema inmune o modulando la inflamación. Incluso en esta lista de genes respaldados por estudios altamente replicados, los resultados no han sido consistentes entre todas las poblaciones evaluadas. En 2006, se asociaron más de 100 genes con el asma en un solo estudio de asociación genética; más se siguen encontrando. Algunas variantes genéticas solo pueden causar asma cuando se combinan con exposiciones ambientales específicas. [4] Un ejemplo es un polimorfismo de nucleótido único específico en la región CD14 y exposición a endotoxina (un producto bacteriano). La exposición a endotoxinas puede provenir de varias fuentes ambientales, como el humo de tabaco, los perros y las granjas. El riesgo de asma, entonces, está determinado tanto por la genética de una persona como por el nivel de exposición a endotoxinas.

Condiciones médicas Una tríada de eczema atópico, rinitis alérgica y asma se llama atopia. El factor de riesgo más fuerte para desarrollar asma es una historia de enfermedad atópica; con asma que ocurre a un ritmo mucho mayor en aquellos que tienen eczema o fiebre del heno. El asma se ha asociado con el síndrome de Churg-Strauss, una enfermedad autoinmune y vasculitis. Las personas con ciertos tipos de urticaria también pueden experimentar síntomas de asma. Existe una correlación entre la obesidad y el riesgo de asma con ambos haber aumentado en los últimos años. Varios factores pueden estar en juego, incluida la disminución de la función respiratoria debido a una acumulación de grasa y el hecho de que el tejido adiposo conduce a un estado proinflamatorio. Los medicamentos bloqueadores beta como el propranolol pueden desencadenar el asma en aquellos que son susceptibles. Los betabloqueantes cardioselectivos, sin embargo, parecen seguros en las personas con enfermedad leve o moderada. Otros medicamentos que pueden causar problemas en los asmáticos son la aspirina, los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Los inhibidores de COX-2 no parecen ser una preocupación.

Exacerbación Algunas personas tendrán asma estable durante semanas o meses y de repente desarrollarán un episodio de asma aguda. Diferentes individuos reaccionan a varios factores de diferentes maneras. La mayoría de las personas pueden desarrollar una exacerbación grave a partir de una serie de agentes desencadenantes. Los factores caseros que pueden llevar a la exacerbación del asma incluyen polvo, caspa de animales (especialmente pelo de gato y de perro), alérgenos de cucarachas y moho. Los perfumes son una causa común de ataques agudos en mujeres y niños. Las infecciones virales y bacterianas del tracto respiratorio superior pueden empeorar la enfermedad. El estrés psicológico puede empeorar los síntomas; se cree que el estrés altera el sistema inmunitario y, por lo tanto, aumenta la respuesta inflamatoria de las vías respiratorias a los alérgenos e irritantes.

Fisiopatología El asma es el resultado de una inflamación crónica de las vías respiratorias que posteriormente da como resultado una mayor contracción de los músculos lisos circundantes. Esto, entre otros factores, provoca episodios de estrechamiento de las vías respiratorias y los síntomas clásicos de sibilancias. El estrechamiento es típicamente reversible con o sin tratamiento. Ocasionalmente las vías aéreas cambian. Los cambios típicos en las vías respiratorias incluyen un aumento de eosinófilos y engrosamiento de la lámina reticular. Crónicamente, el músculo liso de las vías respiratorias puede aumentar de tamaño junto con un aumento en el número de glándulas mucosas. Otros tipos de células involucradas incluyen: linfocitos T, macrófagos y neutrófilos. También puede haber participación de otros componentes del sistema inmunitario, incluidos: citoquinas, quimiocinas, histamina y leucotrienos, entre otros.

Diagnóstico Aunque el asma es una condición bien reconocida, no existe una definición universalmente aceptada. Se define por la Iniciativa Global para el Asma como “un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias en el que muchas células y elementos celulares juegan un papel. La inflamación crónica se asocia con hiperreactividad de las vías respiratorias que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, dificultad para respirar, pecho opresión y tos particularmente durante la noche o temprano en la mañana. Estos episodios generalmente se asocian con una obstrucción del flujo de aire generalizada pero variable dentro del pulmón que a menudo es reversible ya sea espontáneamente o con tratamiento “. Actualmente no existe una prueba precisa con el diagnóstico que generalmente se base en el patrón de síntomas y la respuesta a la terapia a lo largo del tiempo. Se debe sospechar un diagnóstico de asma si hay antecedentes de: sibilancias recurrentes, tos o dificultad para respirar y estos síntomas aparecen o empeoran debido al ejercicio, las infecciones virales, los alérgenos o la contaminación del aire. La espirometría se usa para confirmar el diagnóstico. En niños menores de seis años el diagnóstico es más difícil ya que son demasiado jóvenes para la espirometría.

Espirometría La espirometría se recomienda para ayudar en el diagnóstico y el tratamiento. Es la mejor prueba individual para el asma. Si el FEV1 medido por esta técnica mejora más del 12% después de la administración de un broncodilatador como el salbutamol, esto respalda el diagnóstico. Sin embargo, puede ser normal en aquellos con antecedentes de asma leve, que actualmente no están actuando. Como la cafeína es un broncodilatador en personas con asma, el uso de cafeína antes de una prueba de función pulmonar puede interferir con los resultados. La capacidad de difusión de un solo aliento puede ayudar a diferenciar el asma de la EPOC. Es razonable realizar una espirometría cada uno o dos años para determinar qué tan bien se controla el asma de una persona.

Otros La provocación con metacolina implica la inhalación de concentraciones crecientes de una sustancia que causa el estrechamiento de las vías respiratorias en aquellos predispuestos. Si es negativo, significa que una persona no tiene asma; si es positivo, sin embargo, no es específico para la enfermedad. Otras pruebas de apoyo incluyen: una diferencia ≥20% en la tasa de flujo espiratorio máximo en al menos tres días en una semana durante al menos dos semanas, una mejora ≥20% del flujo máximo después del tratamiento con salbutamol, corticosteroides inhalados o prednisona, o un ≥20% de disminución en el flujo máximo luego de la exposición a un disparador. Sin embargo, la prueba del flujo espiratorio máximo es más variable que la espirometría y, por lo tanto, no se recomienda para el diagnóstico de rutina. Puede ser útil para el automonitoreo diario en personas con enfermedad de moderada a grave y para verificar la efectividad de nuevos medicamentos. También puede ser útil para guiar el tratamiento en aquellos con exacerbaciones agudas.

Clasificación El asma se clasifica clínicamente según la frecuencia de los síntomas, el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y el índice de flujo espiratorio máximo. El asma también puede clasificarse como atópica (extrínseca) o no atópica (intrínseca), según si los síntomas son precipitados por alérgenos (atópicos) o no (no atópicos). Si bien el asma se clasifica según la gravedad, por el momento no existe un método claro para clasificar los diferentes subgrupos de asma más allá de este sistema. Encontrar maneras de identificar subgrupos que respondan bien a diferentes tipos de tratamientos es un objetivo crítico actual de la investigación del asma. Aunque el asma es una condición obstructiva crónica, no se considera parte de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica ya que este término se refiere específicamente a combinaciones de enfermedades que son irreversibles, como bronquiectasias, bronquitis crónica y enfisema. A diferencia de estas enfermedades, la obstrucción de las vías respiratorias en el asma suele ser reversible; sin embargo, si no se trata, la inflamación crónica del asma puede hacer que los pulmones se obstruyan irreversiblemente debido a la remodelación de las vías respiratorias. A diferencia del enfisema, el asma afecta los bronquios, no los alvéolos. La exacerbación del asma Una exacerbación del asma aguda se conoce comúnmente como un ataque de asma. Los síntomas clásicos son falta de aliento, sibilancias y opresión en el pecho. Las sibilancias son más frecuentes cuando exhalamos. Si bien estos son los síntomas principales del asma, algunas personas se presentan principalmente con tos y, en casos graves, el movimiento del aire puede verse afectado de forma significativa, de modo que no se escuchan sibilancias. Los signos que ocurren durante un ataque de asma incluyen el uso de músculos accesorios de la respiración (esternocleidomastoideo y escaleno del cuello), puede haber un pulso paradójico (un pulso que es más débil durante la inhalación y más fuerte durante la exhalación), y un sobreinflado de el pecho. Un color azul de la piel y las uñas puede ocurrir por la falta de oxígeno. En una exacerbación leve, el índice de flujo espiratorio máximo (PEFR) es ≥200 L / min o ≥50% del mejor pronóstico. Moderado se define como entre 80 y 200 L / min o el 25% y el 50% de lo mejor predicho, mientras que severo se define como ≤ 80 L / min o ≤ 25% del mejor predicho. El asma aguda grave, conocida anteriormente como estado asmático, es una exacerbación aguda del asma que no responde a los tratamientos estándar de broncodilatadores y corticosteroides. La mitad de los casos se deben a infecciones con otros causadas por alergenos, contaminación del aire o uso inadecuado o inadecuado de medicamentos. El asma frágil es un tipo de asma distinguible por ataques recurrentes y severos. El asma frágil tipo 1 es una enfermedad con gran variabilidad de flujo máximo, a pesar de la medicación intensa. El asma frágil tipo 2 es asma de fondo bien controlada con exacerbaciones repentinas y graves.

El ejercicio inducido por el ejercicio puede desencadenar la broncoconstricción en personas con y sin asma. Ocurre en la mayoría de las personas con asma y hasta en un 20% de las personas sin asma. En los atletas se diagnostica más comúnmente en atletas de élite, con tasas que varían del 3% para los corredores de trineo al 50% para el ciclismo y el 60% para el esquí de fondo. Si bien puede ocurrir con cualquier condición climática, es más común cuando está seco y frío. Los agonistas beta2 inhalados no parecen mejorar el rendimiento deportivo entre los que no tienen asma; sin embargo, las dosis orales pueden mejorar la resistencia y la fuerza.

Prevención La evidencia de la efectividad de las medidas para prevenir el desarrollo del asma es débil. Algunas son prometedoras, entre ellas: limitar la exposición al humo tanto en el útero como después del parto, amamantar y aumentar la exposición a la guardería o a las familias numerosas, pero ninguna de ellas tiene el apoyo suficiente como para ser recomendada para esta indicación. La exposición temprana a las mascotas puede ser útil. Los resultados de la exposición a mascotas en otros momentos no son concluyentes y solo se recomienda retirar a las mascotas del hogar si una persona tiene síntomas alérgicos a dicha mascota. No se ha comprobado que las restricciones dietéticas durante el embarazo o la lactancia sean eficaces y, por lo tanto, no se recomiendan. Reducir o eliminar compuestos conocidos por personas sensibles del lugar de trabajo puede ser efectivo. No está claro si las vacunas anuales contra la influenza afectan el riesgo de exacerbaciones. Inmunización; sin embargo, es recomendado por la Organización Mundial de la Salud. [108] Las prohibiciones de fumar son efectivas para disminuir las exacerbaciones del asma.

Modificación del estilo de vida Evitar los desencadenantes es un componente clave para mejorar el control y prevenir los ataques. Los desencadenantes más comunes incluyen los alérgenos, el humo (tabaco y otros), la contaminación del aire, los betabloqueantes no selectivos y los alimentos que contienen sulfito. Fumar cigarrillos y el humo de segunda mano (humo pasivo) pueden reducir la efectividad de medicamentos como los corticosteroides. Las leyes que limitan el fumar disminuyen la cantidad de personas hospitalizadas por asma. Las medidas de control de ácaros del polvo, incluida la filtración de aire, productos químicos para matar ácaros, pasar la aspiradora, fundas de colchón y otros métodos no tuvieron ningún efecto sobre los síntomas del asma. En general, el ejercicio es beneficioso en personas con asma estable.

Medicamentos Los medicamentos utilizados para tratar el asma se dividen en dos clases generales: medicamentos de alivio rápido utilizados para tratar los síntomas agudos; y medicamentos de control a largo plazo utilizados para prevenir una mayor exacerbación.

Acción rápida • Los agonistas del receptor adrenoceptor beta2 (SABA) de acción corta, como el salbutamol (albuterol USAN) son el tratamiento de primera línea para los síntomas del asma. Se recomiendan antes del ejercicio en aquellos con síntomas inducidos por el ejercicio. • Los medicamentos anticolinérgicos, como el bromuro de ipratropio, proporcionan un beneficio adicional cuando se usan en combinación con SABA en aquellos con síntomas moderados o severos. Los broncodilatadores anticolinérgicos también se pueden usar si una persona no puede tolerar un SABA. Si un niño requiere ingreso al hospital, I pratropium adicional no parece ayudar a un SABA. • Los agonistas adrenérgicos más antiguos y menos selectivos, como la epinefrina inhalada, tienen una eficacia similar a los SABA. Sin embargo, no se recomiendan debido a las preocupaciones sobre la estimulación cardíaca excesiva.

Control a largo plazo • Los corticosteroides generalmente se consideran el tratamiento más eficaz disponible para el control a largo plazo. Las formas inhaladas, como la beclometasona, se usan generalmente, excepto en el caso de una enfermedad grave persistente, en la que se pueden necesitar corticosteroides orales. Por lo general, se recomienda que las formulaciones inhaladas se usen una o dos veces al día, según la gravedad de los síntomas. • Los agonistas de los receptores adrenérgicos beta (LABA) de acción prolongada, como el salmeterol y el formoterol, pueden mejorar el control del asma, al menos en adultos, cuando se administran en combinación con corticosteroides inhalados. En los niños, este beneficio es incierto. Cuando se usan sin esteroides aumentan el riesgo de efectos secundarios graves e incluso con corticosteroides pueden aumentar ligeramente el riesgo. • Los antagonistas del receptor de leucotrienos (como el montelukast y el zafirlukast) pueden usarse además de los corticosteroides inhalados, generalmente también junto con un LABA. La evidencia es insuficiente para apoyar el uso en las exacerbaciones agudas. En los niños, parecen tener poco beneficio cuando se agregan a los esteroides inhalados. En aquellos menores de cinco años de edad, fueron la terapia de complemento preferida después de los corticosteroides inhalados por la British Thoracic Society en 2009. Una clase similar de medicamentos, inhibidores de 5 LOX, se puede utilizar como una alternativa en el tratamiento crónico de leve a moderada asma entre niños mayores y adultos. A partir de 2013, hay un medicamento en esta familia conocido como zileuton. • Los estabilizadores de mastocitos (como cromolín sódico) son otra alternativa no preferida a los corticosteroides.

Métodos de administración Los medicamentos generalmente se proporcionan como inhaladores de dosis medidas (IDM) en combinación con un espaciador para el asma o como un inhalador de polvo seco. El espaciador es un cilindro de plástico que mezcla el medicamento con el aire, lo que facilita recibir una dosis completa del medicamento. Un nebulizador también puede ser utilizado. Los nebulizadores y espaciadores son igualmente efectivos en aquellos con síntomas leves a moderados. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para determinar si existe una diferencia en aquellos con enfermedad grave.

Efectos adversos El uso a largo plazo de corticosteroides inhalados en dosis convencionales conlleva un riesgo menor de efectos adversos. Los riesgos incluyen el desarrollo de cataratas y una leve regresión en estatura.