Revisión de registros médicos implica un análisis detallado de los registros médicos de un paciente, que puede incluir notas de médicos / enfermeras, pruebas de diagnóstico (pruebas de laboratorio, ECG, rayos X y otras pruebas de imágenes), informes de llamadas de ambulancia, correspondencia entre profesionales de la salud, impresiones desde equipos de monitoreo y bases de datos computarizadas. Se requieren revisiones de registros médicos para fines médicos y legales.
Los planes de atención médica, incluidos Medicare, Medicaid y los planes de seguros comerciales, requieren un monitoreo constante de los registros médicos para validar los reclamos médicos, calcular los puntajes de calidad y justificar varios diagnósticos. Para satisfacer los componentes de la clasificación por estrellas de un plan de salud, es necesario un control de calidad. Las clasificaciones de estrellas son de 1 a 5, y los planes de 5 estrellas reciben incentivos por sus puntajes de calidad superior. Estas calificaciones son significativas ya que tienen un impacto directo en la reputación, el crecimiento y las ganancias del programa de atención médica. Los planes de salud con menos de tres estrellas pueden estar en riesgo de sanciones y no pueden vender seguros en su propio estado. Entre los programas que representan la Calificación por estrellas de un plan de salud, el más significativo es HEDIS (conjunto de información y datos de efectividad de la salud), para el cual se recopilan datos a través de códigos de facturación médica y revisiones de registros médicos.
La revisión de registros médicos también es importante para el manejo de reclamos médicos. Un reclamo puede reembolsarse adecuadamente o un reclamo disputado se liquidará justamente solo mediante una revisión precisa de los registros médicos relevantes. Para determinar la necesidad médica de los servicios prestados a un paciente, las facturas del hospital deben revisarse periódicamente. La revisión ayuda a identificar procedimientos costosos que se realizan rutinariamente, diagnósticos obsoletos y códigos médicos de procedimiento, sobre facturación y otras discrepancias de facturación y codificación médicas.
Los abogados, consultores de enfermería legales, asistentes legales y testigos médicos expertos también utilizan la revisión de registros médicos para prepararse para un litigio. Por lo general, los casos de discapacidad, demandas por lesiones personales, investigaciones de fraude, reclamos de compensación laboral y casos de negligencia médica implican una revisión integral de registros médicos. Dada la importancia legal de los registros médicos, es importante que todos los detalles de cada encuentro con el paciente estén resumidos en los registros médicos. Se deben incluir los hallazgos clínicos, las decisiones tomadas y las acciones acordadas (por quién), las instrucciones y la información brindada a los pacientes, los medicamentos prescritos / tratamiento / investigación, el progreso del paciente, el seguimiento y los arreglos de seguimiento.
El análisis de registros médicos es importante para la investigación clínica, ya sean ensayos clínicos farmacéuticos, programas de tratamiento, control de enfermedades, etc.
La revisión de la historia clínica debe ser idealmente proporcionada por un proveedor confiable de servicios de revisión médica personalizados.
