Neurología: ¿Puede un medicamento antiepiléptico detener una convulsión?

Como regla , un medicamento antiepiléptico (AED) no detiene las convulsiones . Esta respuesta puede sonar herética para la mayoría de las personas, incluidos los profesionales médicos. Una declaración audaz como esta puede llevar a interpretaciones erróneas, por lo tanto, la exención de responsabilidad primero.

Descargo de responsabilidad : esta información no pretende ser un sustituto de la atención estándar del paciente y no debe interpretarse como consejo médico específico, diagnóstico o tratamiento.


Principios básicos de la terapia AED de las convulsiones / epilepsia

1. El medicamento antiepiléptico (DEA) es un término que está tan arraigado en la literatura médica y los medios populares. Este término es realmente un nombre inapropiado. El término más preciso es el medicamento anticonvulsivo (ASD) . Por qué este es el caso se explica a continuación.

2. Se supone que un AED debe prevenir la aparición de convulsiones . No se ha demostrado convincentemente que ningún DEA cure la epilepsia. Del mismo modo, no se ha demostrado convincentemente que ningún DEA interrumpa las convulsiones “normales” (énfasis en la palabra ordinario). La mayoría de las convulsiones son autolimitadas, es decir, no se detienen debido a los FAE sino a los mecanismos de terminación de las convulsiones incorporados en el cerebro. Como este último concepto es relevante para la pregunta formulada, se analizará más adelante.

3. El objetivo del tratamiento AED es alcanzar el ” doble cero” ideal: cero ataques y cero efectos secundarios. Teóricamente, todas las convulsiones pueden prevenirse cerrando el cerebro con anestesia. Pero cualquier forma de tratamiento es una situación de yin-yang: uno debe encontrar un equilibrio entre eficacia y tolerabilidad.

4. Para prevenir efectivamente las convulsiones , se deben tomar uno o más medicamentos antiepilépticos regularmente en dosis adecuadas. El tipo de DEA, el número de DEA y las dosis de cada DEA varían de persona a persona . Algunas personas dejan de incautarse con un solo DEA y algunas requieren una combinación de antiepilépticos a dosis relativamente altas para evitar convulsiones.

5. La prevención de las convulsiones puede tener efectos positivos a largo plazo al reducir las lesiones cerebrales debido a la frecuente actividad convulsiva recurrente. También hay alguna evidencia de que la prevención de las convulsiones al principio de la epilepsia puede prevenir el desarrollo de resistencia a los FAE más adelante en la vida.

6. Algunos síndromes de epilepsia son más benignos que otros y algunos síndromes de inicio en la infancia se resuelven espontáneamente con el tiempo. En estos casos, es difícil determinar si el DEA tuvo algún efecto sobre el curso natural de la enfermedad. Otros síndromes de epilepsia de inicio en la infancia persisten y requieren tratamiento con DEA de por vida .

7. Algunas personas con epilepsia nunca alcanzan la libertad de ataque sin importar qué y cuánto FAE tomen. Los pacientes con epilepsia que son refractarios al tratamiento con FAE son candidatos para otras formas de tratamiento, incluida la cirugía de epilepsia, dispositivos de neuroestimulación (ENV, Neuropacio) y dieta cetogénica.

8. No todas las convulsiones se deben a una epilepsia subyacente . Se deben tener en cuenta una serie de factores cuando se decide tratar con FAE. Tratar o no tratar con un DEA no siempre es una decisión fácil de tomar. Parar o no detener el tratamiento con DEA es otra decisión difícil de tomar.

9. El tratamiento de la epilepsia es un esfuerzo integral que va más allá de la prescripción de medicamentos antiepilépticos. Incluye asesoramiento sobre actividades para evitar (por ejemplo, conducir, nadar, escalar alturas, usar herramientas eléctricas), advertir sobre posibles efectos secundarios de DEA y cómo tratarlos, y abordar cuestiones especiales como control de la natalidad, embarazo, lactancia y osteoporosis . Esto no está completo de ninguna manera.


Anatomía de un ataque

1. Las convulsiones de inicio focal ( convulsiones parciales) se originan en un área focal de la corteza cerebral en un lado del cerebro (ver foto abajo). Desde el foco de ataque , la actividad eléctrica anormal se extiende a la vecindad inmediata. A través de las conexiones cerebrales (tractos de fibras nerviosas), la actividad convulsiva puede extenderse a áreas corticales distantes en el mismo lado (1), a áreas corticales en el otro lado (2) y / oa estructuras subcorticales (3).

Las convulsiones de inicio focal también pueden sufrir una generalización secundaria (ver foto a continuación), es decir, propagarse al tálamo (4) o al tronco encefálico superior. A partir de ahí, la actividad convulsiva se proyecta ampliamente a ambos hemisferios cerebrales. Este patrón de diseminación da como resultado una convulsión generalizada de gran mal secundaria.

Fuente: Gary L. Westbrook. Convulsiones y epilepsia: página en cnea.gov.ar (Lothman EW. 1993b) Fisiopatología de las convulsiones y la epilepsia en el cerebro maduro e inmaduro: células, sinapsis y circuitos. En: WE Dodson, JM Pellock (eds). Epilepsia pediátrica: diagnóstico y Therapy, pp. 1-15. Nueva York: Demos Publications).

2. convulsiones de inicio bilateral (convulsiones generalizadas) comience en ambos lados del cerebro casi simultáneamente (vea la imagen a continuación). No hay un enfoque único para hablar. Este patrón de diseminación puede dar como resultado una convulsión generalizada de gran mal generalizada o en otro tipo de convulsiones generalizadas, por ejemplo, convulsiones tónicas, convulsiones atónicas o convulsiones mioclónicas.

Fuente: Gary L. Westbrook. Convulsiones y epilepsia: página en cnea.gov.ar (Lothman EW. 1993b) Fisiopatología de las convulsiones y la epilepsia en el cerebro maduro e inmaduro: células, sinapsis y circuitos. En: WE Dodson, JM Pellock (eds). Epilepsia pediátrica: diagnóstico and Therapy, pp. 1-15. Nueva York: Demos Publications).


Yin-Yang: Excitación-Inhibición

Yin y yang es un concepto de filosofía china en el que las fuerzas aparentemente opuestas son en realidad complementarias, interconectadas e interdependientes (fuente: Wikipedia). La excitación y la inhibición es el yin y el yang del cerebro.

La fisiología cerebral normal es el producto de una interacción equilibrada entre procesos excitadores e inhibidores. El aumento de la excitación o la disminución de la inhibición pueden provocar actividad convulsiva (ver imagen a continuación).

Fuente: Medscape: drogas antiepilépticas


Enfoque Enfoque e Inhibición Surround

El foco de ataque es una colección de neuronas hiperexcitables. Estas neuronas pueden entrar en un modo de disparo síncrono con poca provocación. La hiperexcitabilidad puede ser el resultado de propiedades alteradas de la membrana o conexiones anormales resultantes en aumento de la entrada sináptica excitadora o disminución de la entrada sináptica inhibitoria. El cerebro responde al desarrollar un entorno inhibitorio alrededor del foco de ataque (ver foto a continuación).

Fuente: Gary L. Westbrook. Convulsiones y epilepsia: página en cnea.gov.ar (Lothman EW, Collins RC. 1990. Convulsiones y epilepsia. En: AL Pearlman, RC Collins (eds) .Neurobiology of Disease, pp. 276-298. Nueva York: Oxford Univ. . Prensa).

Las neuronas de células piramidales corticales en el foco de ataque muestran propiedades eléctricas anormales, como los desplazamientos de despolarización paroxística (PDS). Una neurona activa a otra y cuando muchas neuronas disparan en sincronía, puede aparecer un pico en el EEG. Las neuronas en el foco convulsivo también activan interneuronas inhibidoras de GABA-ergic que, a través de la inhibición de la retroalimentación, reducen la actividad de las neuronas hiperexcitables y bloquean la activación neuronal fuera del foco. El bloqueo, conocido como inhibición envolvente , proporciona una contención espacial del foco de ataque. Cuando el equilibrio de excitación-inhibición se ve perturbado por factores intrínsecos o extrínsecos y la ruptura de la inhibición envolvente, se reclutan más neuronas, aumenta la sincronización y la actividad convulsiva comienza a diseminarse.


Convulsión y extensión

Como se muestra en la imagen anterior, la actividad eléctrica anormal que se origina en el foco de ataque se extiende a las estructuras vecinas . Si es lo suficientemente intenso, se extiende a áreas corticales distantes en el mismo lado, a áreas corticales en el otro lado, y / o a estructuras subcorticales a través del circuito cerebral normal (tractos de fibras nerviosas). Una vez que se activa el aparato talamocortical, ambos hemisferios se involucran y el paciente pierde la conciencia. La propagación de convulsiones generalmente ocurre rápidamente en unos pocos segundos.

Una convulsión secundaria generalizada de gran mal dura 60 segundos en promedio . Después de la terminación de las convulsiones , el cerebro entra en un estado postictal que se caracteriza por la actividad suprimida. El EEG inicialmente es plano, luego la actividad comienza a acumularse. Una pregunta interesante es qué termina una convulsión. El agotamiento metabólico puede ser un factor importante. Sin embargo, también se cree que los mecanismos cerebrales activos , como la entrada inhibitoria mejorada, desempeñan un papel en la detención de las convulsiones. Se necesita más investigación para responder a esta pregunta.


Mecanismos de acción AED

Fuente: Medscape: drogas antiepilépticas


Los FAE ayudan pero generalmente no detienen las convulsiones

Es improbable que la administración de DEA durante una convulsión grandiosa ordinaria detenga la convulsión. La mayoría de los agentes intravenosos de acción rápida pueden tardar unos 5 minutos en ejercer un efecto significativo sobre el cerebro (por lo general inclinando la balanza a favor de la inhibición) y las convulsiones grandiosas por lo general se detienen después de 1 minuto de promedio . Sin embargo, algunos FAE como lorazepam, diazepam, midazolam, propofol y otros agentes potenciadores de GABA pueden ayudar a detener una convulsión prolongada o un estado epiléptico . En cualquier caso, el mayor valor de los FAE radica en su capacidad para prevenir la recurrencia de ataques y limitar la propagación de ataques, y esto solo justifica su uso como tratamiento de emergencia para las convulsiones y como tratamiento a largo plazo para la epilepsia.

Edward Mader hizo un buen trabajo al describir los usos correctos de los antiepilépticos, pero no mencionó que existen medicamentos antiepilépticos que se venden para el inicio de un ataque. El grupo de medicamentos llamados benzodiazepinas es un depresor del Sistema Nervioso Central y puede detener una convulsión. En situaciones de emergencia, puede usarse diazepam rectal (y detendrá la convulsión). Otra benzodiazepina popular para usar para una acción rápida es el lorazepam, que puede tomarse cuando sienta un aura o entre convulsiones (ya que muchos epilépticos tienen convulsiones por parejas).

La forma más novedosa y prometedora de administrar estos medicamentos a un paciente que tiene un ataque es un aerosol nasal de midazolam. Esto es mucho más fácil de administrar que rectal u oral, y el midazolam entra en acción muy rápido. Me dieron lorazepam para tomar cuando obtengo auras para evitar que ocurra la convulsión, y ha sido muy efectivo.

Hay dos intervenciones diseñadas para detener las convulsiones:

  1. El medicamento, diazepam, que se administra por vía rectal al paciente una vez que una convulsión pasa la marca de los 2 minutos.
  2. Implante del Estimulador del Nervio Vagal (VNS), que zapea el nervio vago cada pocos minutos y, durante un evento, se activará cuando la presión sanguínea disminuya o haya un cambio significativo en la frecuencia cardíaca, incluso si está entre pulsos eléctricos temporizados .

Un anticonvulsivo o una benzodiazepina pueden detener o prevenir una convulsión, pero no hay garantía. Algunas personas tienen que someterse a una cirugía o un estimulador del nervio vago para su epilepsia. El problema con la epilepsia es que algunas personas no responden a los tratamientos disponibles.