Etiología y fisiopatología
El desarrollo de la neumonía nosocomial representa un desequilibrio entre las defensas normales del huésped y la capacidad de los microorganismos para colonizar y luego invadir el tracto respiratorio inferior.
Debido a que los bacilos gramnegativos aeróbicos son los principales patógenos asociados con la neumonía nosocomial, la fisiopatología de la enfermedad se relaciona con el efecto destructivo de estos organismos sobre el tejido pulmonar invadido. Los patógenos gramnegativos aerobios se pueden dividir en 2 categorías. La primera categoría incluye organismos que causan neumonía necrotizante con cavitación rápida, formación de microabsceso, invasión de vasos sanguíneos y hemorragia (p. Ej., Pseudomonas aeruginosa). [8] La segunda categoría consiste en todos los demás organismos gramnegativos no necrosantes responsables de la neumonía nosocomial.
Causas comunes de la neumonía nosocomial
Las bacterias comunes involucradas en la neumonía nosocomial incluyen lo siguiente:
P aeruginosa
Especie Klebsiella
Escherichia coli
Especies de Acinetobacter
Staphylococcus aureus (especialmente S. aureus resistente a la meticilina [MRSA]) [9]
steotococos neumonia
Haemophilus influenzae
Las especies de Acinetobacter comúnmente colonizan las secreciones del tracto respiratorio en pacientes en la UCI. Se debe tener cuidado en la interpretación de los datos de cultivo.
Streptococcus pneumoniae se debe considerar en la neumonía adquirida en el hospital de inicio temprano. Esta bacteria causa hasta el 9% de las neumonías en pacientes de edad avanzada en hogares de ancianos.
Haemophilus influenzae también se debe considerar en la neumonía adquirida en el hospital de inicio temprano.
Patógenos menos comunes asociados con neumonía nosocomial
Los siguientes son patógenos menos comunes implicados en la neumonía nosocomial:
Especie de Serratia
Especie de Legionella
Virus de la influenza A
Virus sincicial respiratorio (VSR)
Virus parainfluenza
Adenovirus
La neumonía nosocomial por Legionella ocurre solo en brotes o grupos.
El virus de la influenza A, el VSR, el virus de la parainfluenza y el adenovirus pueden causar neumonía adquirida en el hospital en el entorno clínico adecuado.
Causas inusuales de neumonía nosocomial
Los siguientes raramente se aíslan en pacientes con neumonía nosocomial:
Especies de Enterobacter
Stenotrophomonas maltophilia (anteriormente Pseudomonas maltophilia)
Burkholderia cepacia (anteriormente Pseudomonas cepacia)
Especies de Candida (las especies de Candida son una causa poco común de neumonía adquirida en el hospital, y los cultivos positivos para estos organismos reflejan más a menudo la colonización).
Anaerobios orofaríngeos (no-Bacteroides fragilis)
Estos organismos se recuperan más comúnmente de pacientes con neumonía asociada a respirador. [10] La recuperación de un patógeno respiratorio de secreciones respiratorias no lo establece automáticamente como la causa. Los organismos anaeróbicos no suelen ser aislados en la neumonía nosocomial
Consideraciones de tratamiento
La mayoría de los pacientes con neumonía nosocomial requieren soporte ventilatorio en algún momento; la mayoría de los pacientes también necesitan terapia de oxígeno suplementaria. Los pacientes con neumonía nosocomial deben ser transferidos a la UCI si se encuentran en las salas de medicina general y no pueden mantenerse sin soporte ventilatorio.
Terapia antimicrobiana
Tradicionalmente, las neumonías nosocomiales se han tratado durante 14-21 días. Sin embargo, la neumonía asociada al ventilador (excepto con varillas gramnegativas no difusoras [p. Ej., Pseudomonas aeruginosa, especies de Acinetobacter, Serratia marcescens]) puede tratarse con éxito en 7 días. En el caso de las especies no fermentadoras, la tasa de recaída es significativamente mayor. Si el paciente recibe terapia antimicrobiana adecuada y no responde, inicie un diagnóstico para detectar infecciones no bacterianas (p. Ej., Neumonitis por herpesvirus tipo 1 [VHS-1]) o no infecciosas (p. Ej., Carcinomas broncogénicos).
El patógeno específico que causa un caso dado de neumonía nosocomial generalmente se desconoce. Por lo tanto, la terapia antimicrobiana empírica es el único enfoque práctico. No se recomienda retrasar la terapia hasta que se identifique el patógeno. Para la cobertura empírica de la neumonía nosocomial, la monoterapia es tan efectiva como la terapia de combinación para la neumonía nosocomial temprana. [2]
Para la neumonía nosocomial pseudomonal probada, se debe utilizar una doble cobertura de fármacos con un alto grado de actividad antipseudomonal y un bajo potencial de resistencia. Las combinaciones óptimas incluyen meropenem o doripenem más levofloxacina o aztreonam. Alternativamente, la penicilina antipseudomonal (p. Ej., Piperacilina) en combinación con levofloxacina, meropenem, aminoglucósido o aztreonam puede proporcionar la misma eficacia. [14]
Un ciclo de antimicrobianos para la traqueítis asociada al ventilador que dura más de 7 días no protege contra la progresión a neumonía adquirida en el hospital o neumonía asociada a ventilación mecánica. El uso prolongado de antimicrobianos se asocia con un mayor riesgo de adquisición posterior de resistencia a múltiples fármacos. [15]
Principios de una adecuada cobertura antibiótica empírica en neumonías nosocomiales
Cobertura empírica directa contra los patógenos nosocomiales comunes P aeruginosa, Klebsiellaspecies, E coli y MRSA. La cobertura contra P aeruginosa también cubre otros patógenos de neumonía nosocomiales. [8]
Una advertencia importante es que es extremadamente difícil en algunos casos para diferenciar la colonización con P aeruginosa de la infección activa. De hecho, la colonización puede progresar a la invasión tisular en cualquier momento.
Las especies de Enterobacter generalmente no causan neumonía nosocomial. S maltophilia y B cepacia son colonizadores comunes de las secreciones respiratorias, pero rara vez, o nunca, causan neumonía nosocomial en la mayoría de los huéspedes. Sin embargo, son patógenos potenciales en pacientes con bronquiectasias o fibrosis quística.
Los anaerobios orofaríngeos no son importantes desde el punto de vista terapéutico, ya que no suelen aislarse en la neumonía nosocomial.
Monoterapia empírica versus terapia de combinación
La monoterapia empírica óptima para la neumonía nosocomial consiste en ceftriaxona, ertapenem, levofloxacina o moxifloxacina. La monoterapia puede ser aceptable en pacientes con neumonía adquirida en el hospital de inicio temprano. Evite la monoterapia con ciprofloxacina, ceftazidima o imipenem, ya que es más probable que induzcan potencial de resistencia. [16]
La neumonía adquirida en el hospital de aparición tardía, la neumonía asociada al respirador y la neumonía asociada a la atención médica requieren una terapia de combinación con cefalosporina antipseudomonal, betalactama o carbapenem más una fluoroquinolona o aminoglucósido antipseudomonas más un agente como linezolid o vancomicina para cubrir MRSA. 17]
Un análisis retrospectivo de 320 pacientes con bacteriemia por MRSA documentada inicialmente con vancomicina entre enero de 2005 y abril de 2010 reveló altas tasas de fracaso. [18] El estudio sugiere que se debe considerar optimizar el uso de vancomicina dirigiendo los valores mínimos de 15-20 mg / L y el área bajo la curva a las 24 horas (AUC24h) a las relaciones de concentración inhibidora mínima (MIC) a 400 o más en pacientes seleccionados. . En pacientes con función renal fluctuante, puede ser extremadamente difícil lograr dichos niveles; en estos casos, se debe usar una alternativa como linezolid.
La FDA advierte contra el uso concomitante de linezolid con fármacos psiquiátricos serotoninérgicos, a menos que esté indicado para afecciones potencialmente mortales o urgentes. Linezolid puede aumentar los niveles de serotonina en el SNC como resultado de la inhibición de la MAO-A, lo que aumenta el riesgo de síndrome serotoninérgico. [19] La daptomicina no se puede usar en infecciones pulmonares ya que tiene una penetración extremadamente pobre en el tejido pulmonar.
Los regímenes óptimos de combinación para la neumonía nosocomial demostrada por P aeruginosa incluyen (1) piperacilina / tazobactam más amikacina o (2) meropenem más levofloxacina, aztreonam o amikacina. [14] Evite el uso de ciprofloxacina, ceftazidima, gentamicina o imipenem en los regímenes de combinación, ya que el tratamiento combinado no elimina el potencial de resistencia de estos antibióticos.
Al seleccionar un aminoglucósido para un régimen de terapia de combinación, se prefiere la amikacina una vez al día a gentamicina o tobramicina para evitar problemas de resistencia. Al seleccionar una quinolona en un régimen de terapia combinada, use levofloxacina, que tiene una actividad anti-P aeruginosa muy buena (igual o mejor que la ciprofloxacina en una dosis de 750 mg). [2, 3, 4, 5, 6]
La resistencia a múltiples fármacos debe ser altamente sospechosa en aquellos que han recibido antibióticos dentro de los 90 días anteriores, si la duración de la hospitalización actual es de 5 días o más, en individuos inmunodeprimidos, y cuando hay una alta tasa de resistencia a los antibióticos en la comunidad o en el hospital específico. [11] La terapia empírica en esta situación debe incluir una cefalosporina antipseudomonal (cefepima) o meropenem, aminoglucósido, colistina o piperacilina-tazobactam.
Para pacientes con alergias significativas a antibióticos beta-lactámicos, se debe considerar aztreonam.
La constatación de que los posibles enfoques empíricos de “escopeta” están induciendo una gran resistencia, especialmente en la neumonía asociada al cuidado de la salud, ha llevado a varios enfoques para limitar los agentes múltiples a los casos que estaban significativamente en riesgo de tener resistencia a múltiples fármacos. Debido a que las neumonías nosocomiales ocurren en una variedad de pacientes así, “una talla no sirve para todos”. Un estudio reciente fue capaz de limitar con éxito la terapia de amplio espectro al 53% de los pacientes con HCAP; El 92.9% de todos los participantes tratados recibieron terapia apropiada. Los resultados dependieron de la cantidad de factores de riesgo y no de la terapia empírica inicial utilizada. [20, 21, 22]
En pacientes con infecciones resistentes a múltiples fármacos, particularmente con organismos que producen betalactamasas de espectro extendido, se deben considerar los antibióticos en aerosol, especialmente la colistina. Los resultados de los estudios no han sido concluyentes; sin embargo, la tendencia es hacia el beneficio, especialmente la cura microbiológica con alguna indicación de una disminución significativa de la mortalidad. Además de una excelente administración de antibióticos, el Instituto para el Mejoramiento de la Salud ha desarrollado un conjunto de recomendaciones para prevenir la neumonía asociada al ventilador. Estos incluyen los siguientes: [23]
Refuerzo de la higiene de manos
Vigilancia lateral de todas las infecciones en la UCI
Precauciones de aspiración (paciente acostado a un ángulo de 30 ° -45 °)
Uso de alimentación enteral tanto como sea posible
Evitando la reintubación
Maximizando el uso de la ventilación no invasiva
Evitar los tubos nasotraqueales / nasogástricos y el uso de tubos orotraqueales y orogástricos en su lugar
Mantenimiento de las presiones del manguito del tubo endotraqueal mayores a 20 cm de H2O
Reducir la sedación para acelerar el destete
Eliminación de fluidos condensados de los circuitos respiratorios
GRACIAS
