Solo un pequeño porcentaje de pacientes con hernias de pared inguinal o abdominal se presentan con dolor abdominal agudo. Típicamente, hay un bulto físico presente que puede o no ser incómodo en el momento del examen. El diagnóstico de la hernia generalmente es fácil, y las estrategias de manejo operativo están bien definidas. Sin embargo, sería engañoso decir que la incomodidad rara vez acompaña a la hernia. Como cuestión de hecho, los síntomas atribuibles a la hernia son probablemente bastante comunes. El problema es que debido a la presencia física manifiesta de una hernia, los profesionales de la salud no están familiarizados con la aparición de síntomas de hernia desconocida. Por otra parte, la mayoría de los médicos no son expertos en la búsqueda de los signos físicos que pueden significar una hernia oculta. Para algunos, si una hernia no se puede ver o sentir, no existe. Nada, por supuesto, podría estar más lejos de la verdad.
FONDO
Hernias son comunes; aproximadamente el 5% de la población desarrollará una hernia de pared abdominal en algún momento de su vida. Una hernia es “la protrusión de un órgano, parte orgánica u otra estructura corporal a través de la pared que generalmente la contiene”. Otros términos son importantes en la discusión de las hernias. Una hernia está encarcelada cuando no se puede reducir desde el sitio de la hernia. Una hernia estrangulada es típicamente una hernia encarcelada en la que se ha cortado el suministro de sangre del contenido herniado. Una hernia de Richter tiene solo una porción del intestino herniado, generalmente superficie antimesentérica, encarcelado dentro de las paredes de un defecto de hernia. Una hernia de Spiegel es una hernia intraparietal completamente desarrollada situada entre las paredes de una cavidad corporal. Las hernias intraparietales están “ocultas” de la presentación externa por las parietas (capas fasciales duras) de la pared abdominal. Las hernias de Spigelian, sin embargo, son hernias completamente desarrolladas que pueden encarcelarse y estrangularse al igual que las hernias que se presentan externamente.
Con la excepción de los defectos congénitos, que permiten la hernia espontánea, el desarrollo de una hernia probablemente abarque un proceso de varios pasos que involucra la alteración del tejido conectivo (estructura anormal del colágeno, disfunción fibroblástica, aumento de los niveles de enzimas elastiolíticas secundarios al tabaquismo, dieta, trastornos del tejido conectivo y otros factores), estrés mecánico y envejecimiento.
En su discusión sobre la hernia obturatriz, estos investigadores sugieren que las hernias evolucionan en varias etapas. La primera etapa implica el desarrollo de un tapón o “etiqueta piloto” de tejido de la capa conectiva preperitoneal. La etiqueta piloto se puede considerar como una cuña que podría “martillarse” en un espacio de posible hernia (canal del obturador, anillo inguinal, foramen ciático y otros) al toser o al aumentar la presión intraabdominal. La segunda etapa involucra la invaginación del peritoneo. Se desarrolla una abertura incipiente en el peritoneo que gradualmente evoluciona hacia la tercera etapa del desarrollo de la hernia, un espacio abierto o espacio suficiente para la entrada del contenido abdominal. Es en esta etapa que la mayoría de las hernias se hacen evidentes como un abultamiento o bulto de la pared lateral abdominal o pélvica. La hernia es visible pero generalmente no es dolorosa. Puede aumentar de tamaño con la tos o la realización de maniobras similares a valsalva.
De lo anterior, no es difícil imaginar que durante la primera y segunda etapa de la génesis de la hernia, una persona podría ser sintomática sin la presencia de contenido intraabdominal en un defecto de hernia o demostración de un bulto externo. En la primera o segunda etapa de la herniosis, un nervio obturador en casos de hernia obturatriz, o el nervio ilioinguinal en casos de hernia inguinal, podría ser comprimido por una etiqueta piloto de tejido conjuntivo preperitoneal y causar síntomas de incomodidad generados por la compresión nerviosa. El aumento de la presión intraabdominal causada por la tos, el esfuerzo o la palpación externa en un punto desencadenante de ese nervio reproduciría los síntomas. El dolor sería de carácter neuropático y estaría presente sin signos externos manifiestos de hernia.
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Las mujeres con hernias obturadoras, ciáticas o perineales pueden presentar síntomas no clásicos de hernia. Incluso pueden presentar síntomas que sugieren dolor pélvico crónico.
Pero, a pesar del tratamiento para la endometriosis, la cistitis intersticial, la cistitis, la uretritis, la adenomiosis, las adherencias y otras causas de dolor pélvico crónico, estos pacientes no se verán aliviados de sus síntomas. En estos casos, la causa principal es la hernia, y la presencia de una hernia primero debe considerarse antes de que pueda ser diagnosticada.
SINTOMATOLOGÍA DE HERNIA-SIGNOS Y SÍNTOMAS
La mayoría de las hernias se diagnostican por la presencia de un bulto en la pared abdominal. Se produce un cambio físico en el habitus del paciente. Estas personas generalmente tienen poca molestia o dolor a menos que la hernia sea encarcelada o estrangulada. Sin embargo, una revisión detallada de su historia revelará que muchas personas con hernia han experimentado dolor o molestias vagas, particularmente con la actividad física.
Las hernias que son reducibles característicamente tienen pocos síntomas. Las hernias que están encarceladas pueden ser dolorosas o pueden causar obstrucción si están involucradas la vejiga urinaria, el ovario o el intestino. Las hernias que se han estrangulado generalmente son dolorosas y pueden causar náuseas, vómitos, signos peritoneales, peritonitis, sepsis o incluso colapso cardiovascular.
Más sutiles son aquellas hernias que se reducen espontáneamente, que se encuentran en etapas tempranas de su desarrollo o que están ubicadas en sitios poco conocidos. Una hernia paravesical o una hernia intraparietal (de Spigelian) que no está encarcelada puede reducirse espontáneamente. La sintomatología secundaria a un fenómeno obstructivo (hinchazón, calambres, náuseas, vómitos, dolor abdominal) se resolvería inmediatamente después de la reducción espontánea y el dolor “desaparecería”. El paciente se sentiría perfectamente bien y no habría signos físicos de hernia.
CONCLUSIÓN
Es fácil descartar a los pacientes con dolor abdominal atípico como somáticos. Si no se trata de “problemas femeninos” en las mujeres, entonces es “dolor en la cabeza” cuando se consideran ambos sexos. Pero algunos de estos pacientes pueden tener hernias intraparietales, paravesicales, obturadoras, ciáticas, perineales o hernias de primera y segunda etapa en cualquier ubicación. Los cirujanos interesados en el cuidado del paciente con enfermedad abdominal y pélvica deben conocer las diferentes variedades de hernias atípicas y saber que los síntomas inusuales pueden indicar una fase temprana de la hernia. De lo contrario, la antigua máxima con respecto al conocimiento incompleto se volverá operativa.
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