¿Cuáles son los efectos secundarios del neuroma acústico después de una cirugía esteriotáctica?

¿Qué es la radiocirugía estereotáctica?

Reflejos

1. No hay corte involucrado en SRS.
2. Los médicos pueden usar SRS para tratar a adultos mayores o personas que están demasiado enfermas como para someterse a una cirugía convencional.
3. Una sesión es a menudo todo lo que es necesario, pero es posible que necesite tratamientos adicionales.

A veces, los médicos no pueden tratar una enfermedad con cirugía debido a la ubicación del problema o la salud de la persona que necesita tratamiento. Los tumores cerebrales, los problemas con los vasos sanguíneos y algunas afecciones del sistema nervioso pueden ser difíciles de abordar con la cirugía convencional. Los médicos pueden usar radiocirugía estereotáctica (SRS) para tratar algunos de estos problemas.

No hay corte involucrado en SRS. En cambio, SRS es un método avanzado de radioterapia que administra dosis fuertes y específicas de radiación a áreas pequeñas, matando a un pequeño grupo de células de manera efectiva. SRS en áreas del cuerpo que no sean el cerebro se llama “terapia estereotáctica corporal”.

PROPÓSITO

¿Por qué se realiza la radiocirugía estereotáctica?

SRS es un tipo de terapia de radiación precisa y poderosa. SRS por lo general implica un tratamiento único de una dosis muy alta de radiación en un lugar enfocado. A veces, puede implicar algunos tratamientos. Durante la radioterapia, su médico usa radiación para dañar el ADN del tumor u otras células para que ya no se reproduzcan. Esto causa que el tejido del tumor muera.

SRS fue desarrollado originalmente para tratar tumores cerebrales pequeños y profundos. Ahora, puede usarse para una mayor variedad de problemas en el cerebro y otras partes del cuerpo. Los médicos usan este método para tratar áreas que son difíciles de alcanzar o cerca de órganos vitales, o lo usan para tratar tumores que se han movido dentro del cuerpo. Algunos ejemplos de problemas que su médico puede abordar con SRS incluyen:

• tumores cerebrales profundos
• células tumorales residuales después de la cirugía
• tumores pituitarios
• cánceres de ojo
• malformaciones arteriovenosas, que son vasos sanguíneos enredados que se escapan y alteran su flujo normal
• problemas neurológicos, como neuralgia del trigémino
• tumores en el pulmón, hígado, abdomen, columna vertebral, próstata, cabeza y cuello
• enfermedad de Parkinson
• epilepsia

Los médicos pueden usar SRS para tratar a adultos mayores o personas que están demasiado enfermas como para someterse a una cirugía convencional. A veces, después de que alguien se ha sometido a una cirugía para extirpar un tumor canceroso, un médico utilizará el SRS para eliminar las células tumorales restantes que el cirujano haya pasado por alto.

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PREPARACIÓN

¿Cómo debe prepararse para la radiocirugía estereotáctica?

Tendrá uno o más escaneos de imágenes, como una tomografía computarizada o una resonancia magnética antes del tratamiento. Su médico puede inyectar un agente de contraste para ayudarlos a comprender el tamaño y la ubicación del tumor u otra estructura que necesitan tratar. Una gran cantidad de planificación se destinará a la estructuración de su tratamiento.

Informe a su médico sobre cualquier medicamento que esté tomando y cualquier dispositivo o implante que tenga, como:

• un marcapasos
• una válvula cardíaca artificial
• bombas implantadas
• stents

También debe tomar estas precauciones:

• No coma después de la medianoche del día de su tratamiento.
• No use joyas, maquillaje o productos para el cabello como laca para el cabello o mousse.
• Quítese todos los anteojos, lentes de contacto y dentaduras postizas antes del tratamiento.

Un proveedor de atención médica comenzará una línea intravenosa para administrarle líquidos, medicamentos y agentes de contraste a través de su vena.

PROCEDIMIENTO

¿Cómo se hace la radiocirugía estereotáctica?

Los siguientes son los principales tipos de radiocirugía estereotáctica:

• La radiocirugía con cuchilla gamma implica apuntar cerca de 200 haces de radiación gamma altamente enfocada en una región objetivo, como un tumor. Los médicos usan principalmente esto para anormalidades cerebrales o de cabeza y cuello de pequeño a mediano tamaño, así como trastornos cerebrales funcionales como el temblor esencial.
• Las máquinas aceleradoras lineales implican el uso de rayos X de alta energía para apuntar a tumores grandes al administrar radiación sobre varios tratamientos. Esto a veces se llama tecnología CyberKnife.
• Los médicos pueden usar rayos de protones o radiocirugía de partículas pesadas para tumores más pequeños en todo el cuerpo.

Todos estos métodos requieren una gran cantidad de imágenes con CT, MRI y otros métodos para que su médico sepa exactamente dónde está su tumor y qué tan grande es.

Tendrá que permanecer completamente quieto para que estos métodos funcionen. Esto asegurará que su médico dirija la radiación a los tejidos afectados y que el tratamiento no afecte a la mayor parte de su tejido normal. Su médico puede colocarle correas para que permanezca inmóvil, o pueden colocar una mascarilla especial o un marco que se adhiera al cuero cabelludo para evitar que se mueva durante la terapia.

Te acostarás sobre una mesa que se desliza en una máquina. La máquina puede girarlo para cambiar el ángulo de los rayos de radiación. Los médicos y las enfermeras estarán mirando todo el tiempo con una cámara. Puede hablar con ellos a través de un micrófono en la máquina si tiene algún problema. Algunos de los profesionales que pueden estar cuidando de usted serán:

• un oncólogo de radiación
• un físico de radiación médica
• un radiólogo
• un dosimetrista
• un terapeuta de radiación
• una enfermera de radioterapia

El tratamiento generalmente toma entre 30 minutos y una hora. Una sesión es a menudo todo lo que es necesario, pero es posible que necesite tratamientos adicionales.

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RIESGOS

¿Cuáles son los riesgos de la radiocirugía estereotáctica?

La radiocirugía estereotáctica puede causar:

• fatiga
• problemas de la piel, como piel roja, hinchada, descamada o ampollada
• pérdida de cabello en el área de tratamiento
• dificultad para tragar
• náuseas y vómitos
• dolores de cabeza
• hinchazón, especialmente del cerebro

A largo plazo, pueden ocurrir cambios en el cerebro, la médula espinal y los pulmones. Los tratamientos con radiación aumentan ligeramente el riesgo de cáncer. Un neuroma acústico es un tumor de la vaina nerviosa basado en el cráneo que constituye aproximadamente el 6% de todos los tumores intracraneales primarios. Por lo general, son tumores benignos y de crecimiento lento que surgen principalmente de la porción vestibular del VIII par craneal y se encuentran en el ángulo pontocerebeloso, un área en forma de cuña delimitada por el peñasco, la protuberancia y el cerebelo.

Diagnóstico

Es un momento aterrador cuando su médico le dice que tiene un “tumor cerebral” llamado neuroma acústico (schwannoma vestibular). Crees que eres el único con esta enfermedad y pronto morirás o al menos te convertirás en un desastre físico. Teme que los únicos tratamientos disponibles sean ineficaces o muy peligrosos.

Afortunadamente, esto está mal. Usted no está solo: cada año se diagnostican entre 2500 y 3000 nuevos pacientes con neuroma acústico en los Estados Unidos. Y el tratamiento efectivo y de bajo riesgo está disponible.

El neuroma acústico se describió por primera vez en Holanda en 1777. En 1830 se presentó una descripción clínica completa. Aunque la primera extirpación exitosa de un neuroma acústico se realizó en 1894, la mortalidad después de la cirugía en el cambio de siglo fue de al menos 80 % La extirpación del tumor fue el tratamiento estándar y la única opción disponible durante muchos años. Los resultados mejoraron gradualmente pero todavía estaban lejos de ser satisfactorios a principios de la década de 1960, cuando las técnicas microquirúrgicas se introdujeron gradualmente en este campo en los EE. UU.

En 1951, el neurocirujano sueco Lars Leksell presentó la idea de permitir que un gran número de haces convergentes de radiación ionizante cruzaran los objetivos en el cerebro. Él acuñó el término “radiocirugía” para describir este concepto, ya que la forma en que se usaba la radiación difería mucho de la radioterapia convencional. Sugirió la radiocirugía para el tratamiento de tumores cerebrales profundos.

El primer dispositivo para uso clínico de rutina basado en esta idea fue el prototipo Gamma Knife construido en 1967-68. El Dr. Leksell trató el primer neuroma acústico con la técnica en junio de 1969 en el Hospital Karolinska en Estocolmo, Suecia. Desde entonces, más de 10,000 pacientes con neuroma acústico han sido tratados con esta técnica en todo el mundo.

El cuchillo Gamma

Esta es una máquina de 18 toneladas con 201 fuentes de cobalto 60 montadas permanentemente dispuestas de manera esférica alrededor de la cabeza del paciente. Estas fuentes emiten radiación gamma, que es similar a la radiografía de diagnóstico (no láser como se supone a veces) pero con mayor energía. Estos haces se moldean con precisión a través de dos conjuntos consecutivos de canales de tungsteno (colimadores). Todos se enfocan en un punto. Aquí, la radiación es muy poderosa. Sin embargo, cada haz individual en su camino a través del cráneo es débil y no causará ningún efecto biológico detectable. La radiación gamma destruye las moléculas en las células tumorales, por lo que ya no pueden reproducirse y eventualmente morirán.

El Gamma Knife es preciso hasta medio milímetro o incluso menos (aproximadamente 1/50 de pulgada). Por lo tanto, se puede administrar una alta dosis de radiación a los objetivos con poco daño a estructuras sensibles importantes a solo milímetros de distancia o incluso adyacentes a la superficie. La radiocirugía estereotáctica es realizada por un equipo compuesto por neurocirujanos, radiooncólogos, físicos médicos y personal de enfermería. Los especialistas en neuroimágenes se unen al equipo cuando es necesario.

¿Quién puede ser tratado?

En general, todos los tumores acústicos con un diámetro intracraneal de hasta aproximadamente 3 cm (1 1/4 “) califican para la radiocirugía Gamma Knife. A lo largo de los años, los tumores más grandes de vez en cuando han sido tratados con éxito con esta técnica. Sin embargo, hay una mayor existe el riesgo de que estos tumores más grandes, incluso antes de cualquier tratamiento, interfieran con la circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR), causando hidrocefalia (una acumulación excesiva de LCR). En este caso, puede ser necesario un cortocircuito para desviar el LCR. un tumor grande, inducido por el tratamiento con Gamma Knife, ocasionalmente puede resultar en hidrocefalia no presente antes. La extirpación quirúrgica de un tumor grande frecuentemente, aunque no siempre, eliminará la necesidad de un shunt.

Los pacientes con neuromas acústicos grandes, especialmente pacientes de mayor edad, aún pueden preferir la combinación de radiocirugía Gamma Knife y una operación de derivación, un procedimiento considerablemente menos exigente que la remoción microquirúrgica.

De hecho, hay pocas razones por las que la radiocirugía con Gamma Knife no se debe considerar primero en lugar de la microcirugía para la gran mayoría de pacientes con neuroma acústico, incluidos los jóvenes y, por lo demás, los sanos.

¿Qué le sucede al tumor?

Muy pocos tumores acústicos amenazan la salud general del paciente inicialmente. La razón fundamental para tratar el tumor es evitar el riesgo de que el tumor cause serios problemas de salud o incluso la muerte en el futuro si se deja solo para crecer. Al tratar el tumor cuando todavía es pequeño, el riesgo de complicaciones del tratamiento generalmente es menor. Aun así, un procedimiento microquirúrgico generalmente representa un mayor riesgo inmediato para la salud del paciente en términos de morbilidad que el tumor mismo.

La radiocirugía con Gamma Knife es diferente. Los riesgos a corto y largo plazo son muy bajos. El objetivo del tratamiento es matar o inactivar las células tumorales para que ya no se dupliquen. Debido a que el neuroma acústico es un tipo de tumor muy benigno, no necesita ser completamente destruido. En cambio, el objetivo es detener el crecimiento adicional. Un tumor acústico que no crece no pondrá en peligro la salud del paciente en el futuro.

En un tumor benigno como el neuroma acústico, con un recambio celular muy lento, la radiación tardará un tiempo en afectar las células de forma que pueda detectarse clínicamente o mediante imágenes. Por lo tanto, la radiocirugía tiene un efecto menos inmediato que la microcirugía.

Durante un período de 26 años, he tratado personalmente a casi 850 pacientes con neuroma acústico con radiocirugía Gamma Knife. Me gustaría compartir algunas de mis experiencias con usted. El control del crecimiento – encogimiento o no crecimiento – se logra en al menos el 95% de los tumores.

En realidad, la contracción se encuentra en la gran mayoría de los tumores cuando se los sigue lo suficiente. Un año después del tratamiento con Gamma Knife, la contracción se confirma en alrededor de un tercio de los tumores. Después de cuatro años, dos tercios de los tumores son más pequeños, y en 10 años, más del 90% se han reducido.

Los signos de falta de respuesta a la radiocirugía, en general, aparecen dentro de uno a tres años de tratamiento. Al menos, en mi experiencia, es muy poco probable que ocurra una falla cuando hayan transcurrido cinco años o más. Esta afirmación puede no aplicarse a los neuromas acústicos asociados con la neurofibromatosis 2 (NF2) en cuyo caso la recurrencia puede ocurrir más adelante después del tratamiento con Gamma Knife y de la microcirugía.

He descubierto que el tratamiento con Gamma Knife puede repetirse sin mayores riesgos si el neuroma acústico no responde como se esperaba (tamaño / contracción sin cambios) al primer tratamiento. La microcirugía también se puede seleccionar, según las preferencias del paciente.

Los neuromas acústicos algunas veces aumentan de tamaño temporalmente como reacción al tratamiento con Gamma Knife. Este es en realidad un signo favorable que indica una respuesta enérgica. Tal hinchazón generalmente es más evidente entre 6 y 18 meses después del procedimiento. No debe confundirse con el aumento debido a la falta de respuesta, en cuyo caso el tamaño del tumor no volverá a la línea de base sino que continuará aumentando. Una evaluación definitiva debe hacerse dos años después del tratamiento: ¿la hinchazón fue meramente temporal o el tumor no respondió al tratamiento? En cualquier caso, la resección no se debe considerar durante esta espera de dos años.

Función del nervio craneal

En centros experimentados de Gamma Knife, la incidencia de disfunción temporal del nervio trigémino y facial entre pacientes con neuroma acústico es tan baja como menos del 2-3%. La preservación de la audición útil actualmente se logra en un 55-75% en diferentes series con los mejores resultados generalmente en tumores más pequeños. La audición tiende a permanecer estable cuando han transcurrido los primeros uno o dos años después del tratamiento.

El tinnitus (ruido espontáneo) tan frecuentemente asociado con la pérdida de audición en pacientes con neurinomagnóstico generalmente no se ve afectado, para bien o para mal, por el tratamiento con Gamma Knife inicialmente. Con el tiempo, algunos pacientes dicen que han experimentado alguna mejoría. Es difícil decir si se trata de una reducción real de la intensidad del ruido o una adaptación a un nivel de ruido constante. Aunque la mayoría de los neuromas acústicos surgen del nervio de equilibrio (y no del nervio auditivo adyacente), la pérdida de audición en el oído afectado es un síntoma de presentación mucho más frecuente que la alteración del equilibrio. Sin embargo, cuando se les pregunta al respecto, la mayoría de los pacientes con tumores acústicos admiten cierta sensación de inestabilidad o episodios de mareo. A veces, estos síntomas pueden aumentar temporalmente después del tratamiento con Gamma Knife, lo que indica una reacción transitoria en el nervio de equilibrio a la radiocirugía.

¿Radiocirugía o microcirugía?

Tradicionalmente, el tratamiento del tumor se define como exitoso cuando el tumor se ha eliminado por completo. Aparentemente, esto no se aplica a la radiocirugía de Gamma Knife para la cual se deben aceptar otros estándares cuando se evalúan los resultados.

La radiocirugía estereotáctica tiene una serie de ventajas evidentes sobre la microcirugía, que incluyen la ausencia de mortalidad, el riesgo de hemorragia intracraneal o infección, complicaciones posquirúrgicas, tiempo de internación breve o nulo y casi ningún período de recuperación. Además, el tratamiento con Gamma Knife casi elimina el riesgo de debilidad facial permanente y la necesidad de cirugía adicional para restablecer el funcionamiento facial adecuado, incluido el cierre de los párpados, lagrimeo excesivo u ojo seco.

Estas características son en sí mismas tan atractivas para el paciente que pueden optar por la radiocirugía basándose en el muy bajo riesgo de efectos secundarios. Por supuesto, una decisión de este tipo debería centrarse principalmente en la mejor forma de eliminar el impacto del tumor y, en segundo lugar, en el riesgo de alteraciones en las estructuras adyacentes, como los nervios craneales circundantes, inducidas por el tratamiento.

Se ha informado que los tumores acústicos que se trataron primero con radiocirugía sin respuesta fueron difíciles de eliminar con microcirugía porque los nervios circundantes y otras estructuras se adhirieron más a la superficie del tumor. El tratamiento radioquirúrgico estimularía la formación de tejido cicatricial fuera del tumor. Los cirujanos que informan estos problemas los basan en la experiencia de un pequeño número de tumores resecados. Las experiencias reportadas están lejos de ser consistentes. Debido a la falta de experiencia, no sabemos de manera concluyente en qué medida y con qué frecuencia este es un problema real. No deberíamos poder ampliar mucho nuestra experiencia ya que un segundo tratamiento con Gamma Knife casi siempre es posible en los pocos pacientes en los que la respuesta al primer tratamiento fue inadecuada.

Otra objeción contra la radiocirugía a veces mencionada es que el tratamiento induciría la formación de nuevos tumores o cambiaría el carácter del tumor tratado para volverse más agresivo. Estos son riesgos conocidos con la radiación en general. Sobre la base de datos clínicos conocidos y consideraciones teóricas de que el riesgo es igual o inferior a 1 por cada 1000 personas tratadas. Este es un nivel de riesgo extremadamente bajo, que en mi opinión no es motivo para suspender la radiocirugía con Gamma Knife de individuos jóvenes que prefieren la radiocirugía a la microcirugía.