Esta es una pregunta práctica y técnica. Un historial médico es esencialmente una entrevista médica, donde se interroga al paciente sobre la naturaleza del problema, centrándose en el inicio de la enfermedad, cuánto tiempo ha tenido un problema, los síntomas que sufre el paciente, si está empeorando o mejor, lo que él o ella ha hecho al respecto, tal vez haber visto a otro médico, qué tratamientos ha tenido, cómo ha respondido a los tratamientos, etc. Cuanta más información tiene el médico, más específico puede ser el médico para poder perforar hasta hacer preguntas más pertinentes. Esencialmente, todo lo que el paciente (y la familia, etc.) pueden relacionar con el médico para darle un lugar de partida para establecer un diagnóstico. El informe escrito de esta entrevista también se conoce como historial médico. Tomar una historia adecuada es la habilidad más importante que aprende un médico.
Técnicamente, el examen físico, los resultados de pruebas de laboratorio u otras, y las conclusiones del médico no son parte de la historia.
El registro médico, por otro lado, es un compendio completo de todo lo anterior, que incluye información sobre tratamiento, documentación de procedimientos médicos, medicamentos actuales y pasados, declaraciones, resultados de derivaciones de otros médicos, documentación del consentimiento informado y seguro. y otra información. Es realmente un registro del paciente y sus condiciones médicas. Este registro puede ser en papel o en una computadora como parte de un registro médico electrónico. Conceptualmente, es la suma total de todos los registros guardados por todos los médicos que el paciente ve. Esta información vital está protegida por la ley federal (HIPAA).
Un médico envía una solicitud de derivación a otro médico con tanta o tan poca información de la historia clínica como el médico de derivación necesita saber para realizar una evaluación efectiva y relevante.
