¿Por qué la vacuna contra la tos ferina no protege a los vacunados contra la tos ferina?

La pregunta está en el camino correcto pero no está completa. Para completarlo necesitamos agregar, ‘ como solía hacerlo ‘.

La adición implica dos cosas, una, la vacuna contra la tos ferina cambió a lo largo de los años, y dos, el cambio lo hizo menos protector. Hay datos para respaldar ambas afirmaciones.

Primero, algunos conceptos básicos

• La tos ferina o pertussis generalmente es causada por la bacteria Bordetella pertussis ( B. pertussis ).
• Se propaga a través de gotitas aerotransportadas expulsadas por la persona infectada durante la tos y el estornudo.

Dos, la vacuna contra la tos ferina cambió a lo largo de los años. ¿Como y por qué?

1. Desarrollada durante la década de 1930, la vacuna original contra la tos ferina se eliminó simplemente por la bacteria B. pertussis , administrada como una vacuna combinada, DTwP (toxoide diftérico D -toxoide Ttanico- [asesinado / w hole ] P ertussis).
2. El WP en DTwP se culpó erróneamente de los efectos secundarios, como las convulsiones asociadas con la encefalopatía y la discapacidad intelectual posterior. En la década de 1980, algunos padres demandaron exitosamente a fabricantes de vacunas por dañar a sus hijos. El doble resultado fue que menos fabricantes de vacunas contra la tos ferina abandonaron el campo, y la búsqueda urgente de alternativas más seguras.
3. El componente de la pared celular de B. pertussis , endotoxina, estaba implicado en los efectos secundarios. Esto sugirió una solución aparentemente fácil, eliminar este componente de la pared celular y tendríamos una vacuna contra la tos ferina más segura.
4. En la década de 1990, los países desarrollados, incluido EE. UU., Cambiaron a DTaP más reciente ( D toxoide iphétido-toxoide T -etanus- [ a celular ] P ertussis)), que contiene antígenos de pertussis purificados (proteínas) sin la endotoxina.
5. Las primeras comparaciones de DTwP versus DTaP se tranquilizaron, usando dos parámetros que se consideraron más importantes.

a) DTwP y DTaP estimularon títulos de anticuerpos circulantes comparables.
b) DTaP mucho más seguro en comparación con DTwP , es decir, casi ninguna o menos respuestas adversas.

Tres, consecuencia de la vacuna contra la tos ferina

1. Desde luego, parecía que los vacunólogos habían logrado lo imposible, es decir, aumentaron la seguridad de la vacuna ( menos reactogenicidad ) a la vez que conservaron una efectividad similar ( inmunogenicidad similar ).
2. Se han necesitado casi dos décadas para comprender que la inmunidad no se engaña tan fácilmente. Una vacuna más segura no induce una inmunidad similarmente efectiva .
3. En particular, la inmunidad inducida por DTaP disminuye rápidamente como se ve por el aumento de los casos desde mediados de la década de 1990 de DTwP a DTaP . Esto incluso con una cobertura de vacuna efectiva de la población .
4. El aP en DTaP claramente no es tan eficaz en la protección contra la tos ferina como el wP en DTwP . Sin embargo, somos más aversos al riesgo hoy que en la infancia de la era de la vacuna, por lo que regresar a DTwP parece una opción poco realista.

De 1

Lecciones clave aprendidas desde el cambio de DTwP a DTaP

1. Inducir una inmunidad protectora efectiva no es gratuita. Dicha inmunidad es duradera, es decir, genera memoria inmunológica robusta. Aún no comprendemos lo que es necesario para una memoria inmunológica robusta, y ciertamente no apreciamos esto cuando pasamos de DTwP a DTaP . Sin embargo, ahora sabemos que necesitamos el golpe inicial de materiales como la endotoxina, materiales que causan daño local e inducen respuestas fisiológicas como la fiebre . Cuando se trata de inmunidad protectora duradera, se aplica el axioma “sin dolor, sin ganancia” .
2. La conexión entre DTwP y las convulsiones febriles resultó ser infundada. Estudios recientes (2) que incluyeron un análisis retrospectivo de 2010 (3) mostraron que los niños que desarrollaron convulsiones febriles tenían mutaciones de novo en el gen de canal de sodio SCN1A ( síndrome de Dravet ). Este análisis mostró que DTwP después de la primera convulsión no influyó en el resultado del síndrome. Si la vacuna jugó un papel, seguramente el síndrome debería haber empeorado. Sin embargo, los niños que recibieron DTwP antes o después de su primera convulsión tuvieron un resultado clínico similar, incluida la discapacidad cognitiva. La mutación SCN1A subyacente probablemente causó convulsiones, y el sesgo de confirmación probablemente implicó a la vacuna DTwP en los estudios originales. Las advertencias de este análisis son habituales en relación con tales análisis retrospectivos, a saber, la dependencia de datos clínicos previamente registrados, números pequeños, falta de grupo de control no vacunado. Sin embargo, estas advertencias no vuelcan el vínculo entre la mutación SCN1A ( síndrome de Dravet ) y la convulsión febril.

Brechas en el conocimiento actual de la tos ferina y factores de confusión

1. ¿Qué es la inmunidad anti-pertussis efectiva? Aún desconocido. Las respuestas inmunitarias relevantes e irrelevantes contra la tos ferina no se distinguen por los métodos actuales. ¿Por qué? Debido a que no existe un ensayo funcional , uno que muestre respuesta inmune xy no mata a B. pertussis y / o que prevenga la transmisión infectada a no infectada. La falta de tales ensayos funcionales condujo a conclusiones erróneas en los años ochenta y noventa que DTwP y DTaP indujeron inmunidad equivalente. Después de todo, los títulos de anticuerpos contra los dos eran equivalentes, ¿verdad? Dos décadas de casos de pertussis en aumento, incluso con una cobertura eficaz de DTaP , demostraron que DTwP , y no DTaP , estaban mejor protegidos contra las enfermedades y evitaban mejor la transmisión de enfermedades ( inmunidad colectiva ). No existía, ni existe, ningún método para distinguir las respuestas inmunes humanas efectivas e ineficaces contra la tos ferina. Las respuestas de células T anti-pertussis humanas en particular son poco conocidas.
2. ¿Qué tan bien protegen realmente las vacunas contra la tos ferina actuales o experimentales, es decir, cuál es la eficacia de la vacuna? Incorrecto suponer que esto ya sería bien entendido. ¿Por qué? En 1991, la OMS desarrolló la definición de caso pertussis aún vigente como ‘confirmación de laboratorio y> 21 días de tos paroxística ‘. En retrospectiva, esta definición demasiado conservadora de casos de pertussis probablemente redujo la eficacia de la vacuna al perder / eliminar un buen número de casos . En otras palabras, la DTaP probablemente nunca fue tan buena para prevenir la enfermedad y la transmisión de la tos ferina como se suponía originalmente.
3. La falta de modelos animales predictivos. Estudios anteriores usaron monos macacos. Los datos de 2012 sugieren que los mandriles pueden reflejar mejor la inmunidad humana contra la tos ferina (4).
4. ¿Cuáles son los componentes necesarios y esenciales de B. pertussis en una vacuna que induce una inmunidad protectora contra la pertussis de larga duración? Sin consenso aún
5. Para complicar aún más las cosas, desde 2009 (5), las cepas de B. pertussis que han perdido o variado algunas de las proteínas clave utilizadas en las vacunas, proteínas como la pertactina (pérdida) y la toxina pertussis (mutada) aparecen cada vez más en las poblaciones en Australia, Canadá, Finlandia, Francia, EE. UU. ¿La DTaP menos efectiva impulsa tales variantes de pérdida de B. pertussis en la población, es decir, tal vez la DTaP impulse no solo inmunidad ineficaz sino también una que seleccione cepas transmitidas de manera mucho más eficiente? ¿Deberían las vacunas más nuevas explicar estos cambios y también cubrir la proteína mutada?
6. Los métodos de diagnóstico más sensibles muestran que otros Bordetella como B. holmesii y B. parapertussis también causan pertussis. ¿Podría DTaP protegerse cruzadamente? ¿ DTwP cruzó la protección? Preguntas abiertas.
7. ¿Cuál es la ruta de administración de la vacuna más apropiada? Este es un problema que los expertos rutinariamente ignoran. Muchas vacunas, incluida la tos ferina, se administran por vía intramuscular. Como he escrito en otro lugar *, ” desde tiempos evolutivos, las infecciones perfeccionaron sus rutas preferidas , sus típicos” portales de entrada “, es lógico que la secuencia de eventos que rodean su entrada sea una danza secuencial bien orquestada que probablemente influya la naturaleza y la fuerza de la inmunidad resultante , gran parte de la cual es probable que sea eludida por la ruta de administración de una vacuna típica “ .
8. El argumento en contra del punto 7 es que DTwP fue eficaz incluso como inyección intramuscular. Sin embargo, dado que es improbable que un producto con perfil de seguridad DTwP sea ​​aprobado para uso humano en la actualidad, y esa postura poco realista de seguridad exige lo que parece imposible , es decir, inmunidad ( ganancia ) protectora duradera sin reacciones ( dolor ), las rutas de administración necesitan ser reconsideradas, ya que la responsabilidad es que los candidatos a vacunas más nuevos tengan un mejor perfil de seguridad en comparación con DTwP . Siendo ese el caso, imitar la ruta natural de infección (nasal y / u oral) podría ofrecer la ventaja necesaria para superar el inconveniente intrínseco de una inmunogenicidad más débil (capacidad para impulsar las respuestas inmunitarias) de tales vacunas más seguras.

* La respuesta de Tirumalai Kamala a ¿Por qué el sistema inmune “olvida” la inmunidad adquirida, y por qué la tasa de “olvido” difiere entre las infecciones? ¿Por qué, por ejemplo, algunas vacunas requieren un refuerzo después de un período de tiempo, y otras no?

En resumen, el público necesita expectativas más realistas sobre los riesgos de la vacuna, y los científicos / médicos / vacunólogos deben ser más transparentes al articular claramente la relación entre seguridad y eficacia de la vacuna, es decir, que una vacuna muy segura es menos probable efectivo .

Bibliografía

1. Allen, Arthur. “La paradoja de Pertussis”. Science 341.6145 (2013): 454-455. Página en mtsac.edu
2. Berkovic, Samuel F., et al. “Mutaciones de novo del gen de canal de sodio SCN1A en supuesta encefalopatía de vacuna: un estudio retrospectivo”. The Lancet Neurology 5.6 (2006): 488-492. http://dravet.is/fs/Fr%C3%83%C2%A6%C3%83%C2%B0igreinar/De-novo%20mutations%20of%20the%20sodium%20channel%20gene%20SCN2A%20in%20alleged% 20vaccine% 20encephalopathy% 20a% 20retrospective% 20study.pdf
3. McIntosh, Anne M., et al. “Efectos de la vacunación en el inicio y el resultado del síndrome de Dravet: un estudio retrospectivo”. The Lancet Neurology 9.6 (2010): 592-598. Página en els-cdn.com
4. Warfel, Jason M., y col. “Modelo de primate no humano de primates”. Infección e inmunidad 80.4 (2012): 1530-1536. Modelo de primates no humanos de la tos ferina
5. Bouchez, V., y col. “Primer informe y caracterización detallada de aislados de B. pertussis que no expresan toxina pertussis o pertactina”. Vacuna 27.43 (2009): 6034-6041.