¿Cuáles son los diferentes tipos de fraude en la industria de la salud?

El fraude en la atención médica es un delito que implica falsificar información, ocultar información o engañar a una persona o entidad para recibir beneficios o para obtener un beneficio financiero. Tanto las personas como los proveedores de atención médica pueden cometer fraude a la atención médica de diferentes maneras. Existen algunos de los tipos comunes de fraude en los Estados Unidos:

• Facturación por servicios y procedimientos que en realidad no se proporcionaron al paciente
• Proporcionar un servicio que no está cubierto por la póliza de seguro de un paciente, luego facturar por un servicio que está cubierto
• Falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar cirugías u otros procedimientos que no están cubiertos, o que no son médicamente necesarios
• Duplicación de un reclamo por el mismo servicio cuando solo se realizó una vez
• Facturación por un servicio diferente y más costoso que el que realmente se prestó, denominado “upcoding”
• Usar un seguro que pertenece a otra persona
• Puesta en escena o falsificación de un accidente para recibir atención, medicamentos o reembolso de gastos
• No eliminar a alguien que ya no es elegible de una política
• etc.

En términos de programas financiados con fondos federales, existen Medicaid, Medicare, fraudes de cupones para alimentos y algunos otros tipos menos comunes.

A veces no es fácil distinguir si se ha cometido un fraude en el cuidado de la salud o si se ha cometido un error involuntario. Para que un acto se considere fraude, debe haber sido cometido intencionalmente, con la intención de defraudar. Los errores ocurren cuando un individuo, proveedor de atención médica o compañía de seguros omite accidentalmente la información, crea una factura inadecuada o comete un error en el pago. En este caso, necesitará la ayuda de un abogado de fraude a la atención médica que lo ayudará a demostrar su inocencia o a llegar a un acuerdo administrativo o a reducir al mínimo las sanciones penales. De lo contrario, la persona acusada puede enfrentar sanciones severas que pueden incluir años en prisión, multas abruptas y la restitución total de dinero malgastado de Medicaid o Medicare.

Los ejemplos comunes de fraude y abuso en la atención médica incluyen los siguientes:

• Prácticas ilegales de facturación médica en las que los reclamos son falsificados.
• Múltiples reclamos son presentados por diferentes proveedores para el mismo paciente.
• Las identidades del paciente son robadas y utilizadas para obtener un reembolso por servicios médicos que nunca se proporcionaron.
• Colusión entre proveedores sin principios y sus pacientes en los que se comparte el dinero de las reclamaciones.

Se estima que entre el 3% y el 10% de los costos anuales de atención médica en los EE. UU. Se pueden atribuir específicamente a la facturación fraudulenta.

Si le interesan las formas en que se puede eludir el fraude, aquí hay un buen artículo: Detección de fraude en el cuidado de la salud mediante análisis predictivo