¿Crees que los placebos son moralmente permisibles? ¿Por qué o por qué no?

Los placebos se usan tanto en ensayos clínicos como en la práctica general. Podría decirse que el medicamento más prescrito en la historia de la humanidad (1), la historia de la medicina es en gran parte la historia del placebo (2). ¿Cuál es el dilema ético de los placebos en los ensayos clínicos? Para comprender esto, debemos examinar la historia del consentimiento informado y comprender qué es un placebo, dónde se encuentra en la investigación biomédica actual y cómo su uso crea un dilema ético.

El problema comienza con la definición de placebo. No hay uno. Más bien hay muchos.
La palabra placebo deriva de la palabra latina, ‘placere’ que significa ‘complaceré’ o ‘haré el bien’, una palabra opuesta a nocebo derivada de la palabra latina ‘nocere’ que significa ‘dañaré’. Una definición de placebo es ‘ Una sustancia inerte generalmente preparada para verse tan similar al producto activo investigado en un estudio como sea posible ‘ y el efecto placebo es ‘ cualquier cambio (usualmente beneficioso) que ocurra dentro de un grupo’ tratado ‘con placebo ‘ ( 3). Escribí una definición que implica que hay muchas y ahí radica uno de varios problemas éticos sobre los placebos. Una reciente revisión (4) recopiló útilmente diferentes definiciones de placebo utilizadas por muchas organizaciones de investigación biomédica de renombre mundial y por organismos de elaboración de políticas de salud.

De 4

Irónicamente, incluso los diferentes institutos dentro de la misma organización, los NIH con sede en los EE. UU., Tienen múltiples definiciones. ¿Por qué son múltiples las definiciones un problema? A diferencia de nuestro pasado o más bien debido a ello, en la investigación biomédica actual, la seguridad de los pacientes es sacrosanta. Cuanto más ambigua es la definición de un término fundamental como el placebo, mayor es la posibilidad de malentendido y falta de comunicación. Si los propios expertos no están de acuerdo con una definición común de placebo, una intervención que requiere la aprobación de los participantes en ensayos clínicos, ¿qué posibilidades hay de que estos últimos, probablemente no expertos, entiendan completamente lo que significa su consentimiento? Tal trampa podría minar aún más la confianza pública en los médicos y los ensayos clínicos (5).

El ensayo clínico tal como lo conocemos ahora es de reciente cosecha. Comienza con el estudio del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido de 1947 sobre el tratamiento con estreptomicina para la tuberculosis (6). Desde 1947, la metodología de los ensayos clínicos ha mejorado enormemente para minimizar el sesgo en el diseño, la gestión y la interpretación. Ahora los proveedores de atención médica deben proporcionar a los participantes de los ensayos clínicos la información necesaria para su toma de decisiones autónoma, es decir, los formularios de consentimiento informado ahora son obligatorios. En esta mezcla, tenemos placebos.

Al permitir una asociación causal entre el tratamiento y el resultado, los placebos han sido fundamentales para hacer que la investigación clínica sea más rigurosa y científicamente sólida, con una advertencia, por supuesto. Después de todo, el “efecto placebo” nos dice en términos inequívocos que no entendemos completamente cómo trabajan juntos nuestro cuerpo, cerebro y mente. El impredecible “efecto placebo” también niega los argumentos económicos que generalmente se hacen a favor de los ensayos controlados con placebo, es decir, requiere menos participantes y es más rápido en comparación con los ensayos que comparan dos o más tratamientos (p. Ej., Control activo o superioridad o no ensayos de inferioridad) (7).

Sin embargo, ¿por qué los ensayos clínicos requieren el consentimiento informado (aprobación de los participantes) en primer lugar?

Breve historia del consentimiento informado en ensayos clínicos
Los experimentos alemanes con médicos nazis en los reclusos de los campos de concentración y el Proyecto de sífilis Tuskegee son ejemplos representativos del abuso atroz de la práctica médica. La autonomía humana, la víctima dominante, se convirtió así en el principio central de la ética médica moderna a través de un proceso intrincado y no simplistamente lineal. Mientras que el Código de Nuremberg estableció un conjunto de éticas de investigación para la experimentación humana en 1947, ¿no es irónico que el experimento de la sífilis de Tuskegee se haya realizado continuamente desde 1932 hasta 1972? En este estudio, los afroamericanos diagnosticados con sífilis deliberadamente no se trataron para seguir la progresión natural de la enfermedad. Este ejemplo de atroz violación de los derechos humanos posterior a la Segunda Guerra Mundial demostró que el Código de Nuremberg por sí solo era insuficiente para evitar el abuso generalizado en la experimentación humana. Mientras que la revelación pública del proyecto Tuskegee en 1972 impulsó la creación de nuevos estándares en ética de investigación que requieren el tratamiento de participantes de investigación como agentes autónomos, fue solo en 1997 que el presidente de EE. UU. Bill Clinton se disculpó con los participantes del estudio Tuskegee y sus familias. Sin embargo, ninguno de estos dos ejemplos atroces de abuso bastan para comprender cómo llegamos al “consentimiento informado” de hoy. Para esto tenemos que profundizar en la ley y los pleitos.

La primera pieza de ‘consentimiento informado’. Cuándo y cómo nació la frase.
El caso estadounidense Salgo v. Leland Stanford, Jr., la Junta de Fideicomisarios de la Universidad acuñó la frase “consentimiento informado”. El demandante, el Sr. Salgo se sometió a un tratamiento ahora difunto ‘que implica la punción de la aorta a través de la espalda para inyectar un colorante opaco a la radio, y se quedó con parálisis permanente de las piernas. Según la dirección dada al jurado: “El médico sí. . . discreción [para retener información alarmante del paciente] consistente, por supuesto, con la divulgación completa de los hechos necesarios para un consentimiento informado “([1957] 317 P.2d 170 (Cal. Ct. App.) en 181) ‘ (8 ) En esta instrucción del jurado, existe una contradicción obvia de términos entre ” discreción para retener información alarmante ” y ” divulgación completa de los hechos necesarios para un consentimiento informado “. No obstante, este y otros casos posteriores codificaron que la divulgación debía ajustarse a la “norma de práctica profesional”, es decir, lo que un profesional de la salud razonable haría bajo circunstancias similares (8).

La segunda parte del ‘consentimiento informado’: el ‘estándar de persona razonable’.
En el caso de los Estados Unidos, Canterbury v. Spence ([1972] 464 F.2d 772 (DC Cir.)), El paciente se cayó de su cama de hospital después de someterse a una laminectomía (extirpación quirúrgica de un hueso vertebral llamado lámina) y sufrió parálisis mayor (8). El paciente no había sido advertido sobre ” la posibilidad de este resultado raro “. Este caso consideró que el estándar de práctica profesional era inadecuado porque no respetó la autodeterminación del paciente, y dio paso al ‘ estándar de persona razonable ‘ centrado en el paciente, es decir, lo que cualquier paciente razonable consideraría necesario y suficiente para saber, en lugar de lo que los profesionales pueden considerar necesario divulgar (9). Según el filósofo Peter Singer y su colega Helga Kuhse, ” este movimiento único sirvió para superar tres debilidades principales del estándar de la práctica profesional: primero, que los estándares profesionales acordados de divulgación normalmente eran demasiado bajos para satisfacer la demanda de información del paciente; segundo, que no había estándares acordados para nuevos procedimientos; y, tercero, que los pacientes se encontraban en una desventaja significativa al tener que recurrir a testigos expertos (generalmente otros profesionales de la salud) en disputas sobre estándares de atención “ (8).

Con la adopción de un “estándar de persona razonable”, los pacientes tienen un mayor control de toma de decisiones sobre su propia atención médica. En teoría, de todos modos. Sin embargo, ¿qué significa esto en términos prácticos? Los proveedores de atención médica deben divulgar al paciente los cuatro elementos necesarios para el consentimiento informado del paciente: la naturaleza (terapéutica / no), los riesgos, las alternativas y los beneficios del procedimiento y / o tratamiento. Revelar la naturaleza del tratamiento: ¿es terapéutico o no? Así es como llegamos al actual dilema ético del placebo. Al igual que con muchos dilemas éticos que surgen de la lucha entre los derechos individuales y el bien colectivo, los participantes de un ensayo controlado con placebo corren los riesgos. Examinemos quién se beneficia.

¿Quién se beneficia de un ensayo controlado con placebo, la salud pública (los participantes, es decir, pacientes, nación (es)) o el patrocinador? Algunos estudios de caso destacan a) inevitables conflictos de intereses yb) desconexiones entre el mundo desarrollado y el mundo en desarrollo en el acceso a un nivel de atención constante.
Ni individuos ni salud pública, solo el patrocinador . En Bolivia, los laboratorios Discovery estaban probando un nuevo agente tensioactivo, Surfaxin, para el síndrome de dificultad respiratoria (SDR). Sin embargo, su intención no era desarrollar el medicamento para beneficiar a bebés prematuros bolivianos con SDR sino comercializarlo en países de altos ingresos (10). Violación de la ética Sin duda.

Las personas pagan pero los beneficios de salud pública . En el Proyecto de Intervención Temprana de Bucarest (11) financiado por el gobierno rumano, los niños abandonados fueron asignados aleatoriamente a cuidados de crianza o institucionales a pesar de que los expertos en cuidado de niños acordaron que el cuidado de crianza era mejor. El resultado ayudó a los legisladores rumanos a establecer un programa de acogida en Bucarest, y un especialista en ética concluyó que el estudio tenía suficiente ” valor social ” para justificar su diseño (12). Millum y Grady declaran: ” El valor social es un concepto fundamental, pero poco analizado, en la ética de la investigación ” (7). Apuesto a que los niños que quedaron en el cuidado institucional gritarían vociferantemente para diferir. ¿Otro problema de consentimiento informado fundamental que destaca este caso? Presumiblemente, generalmente los padres o cuidadores, es decir, las personas , ofrecen un consentimiento informado en nombre de los menores. En el caso de estos y otros huérfanos, presumiblemente el estado, manifiestamente no un individuo, consiente? ¿El consentimiento informado individual y estatal es lo mismo? El estudio (11) en sí mismo es muy importante en este tema. Sin embargo, otro enigma ético.

Doble estándar en la investigación médica. El régimen de US 076 dio Zidovudine (AZT) por vía intravenosa prenatal, durante el parto y posparto (13). Aunque redujo la transmisión perinatal (vertical) del VIH en aproximadamente 2 / 3rds y se convirtió en el estándar de atención en los países desarrollados, la infraestructura necesaria, la atención prenatal integral y el costo de los medicamentos no pudieron cubrirse en los países en desarrollo, que tenían la mayoría de infecciones perinatales de VIH. De ahí que los controvertidos ensayos controlados con placebo en el África subsahariana dieron una sola dosis de nevirapina a las mujeres embarazadas durante el trabajo de parto y sus bebés dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento (14). ¿Qué es atroz al respecto? Como escribió Millum et al, « en aquel momento se sabía que la dosis única de nevirapina no sería tan eficaz como los regímenes de tratamiento más completos y mucho más caros que también se centraban en la transmisión durante el embarazo » (15). Nos guste o no, cuando se trata de salud pública, vivimos en un mundo de ricos y desposeídos.

Según las últimas pautas, ¿cuándo es aceptable un placebo actualmente?
Una breve historia de los ensayos clínicos modernos y el conjunto codificado de reglas para su conducta, a saber, la Declaración de Helsinki (DoH) de la Asociación Médica Mundial de 1964 y sus revisiones posteriores (7 a partir de 2013) revelan mucha controversia, como la quinta revisión en 2000, que fue aprobado sin consenso de las asociaciones médicas nacionales tras los controvertidos estudios de nevirapina subsahariana sobre la transmisión vertical del VIH.

La séptima versión del DoH, adoptada en octubre de 2013 en la 64ª Asamblea General de WMA en Fortaleza, Brasil, dice: ” La investigación médica con seres humanos solo se puede realizar si la importancia del objetivo supera los riesgos y las cargas para los sujetos de investigación. (Párrafo 16) »(15). También afirma que ‘los placebos, ninguna intervención o cualquier intervención menos efectiva que la mejor comprobada se pueden usar solo cuando los pacientes que los reciben no estarán sujetos a riesgos adicionales de daño grave o irreversible como resultado de no recibir la mejor prueba intervención ‘(16). ” Menos eficaz que el mejor probado “, una frase que codifica explícitamente los dobles estándares en la investigación médica. En respuesta, las Confederaciones Médicas de América Latina y el Caribe no aprobaron la redacción del uso de placebo en el DoH 2013 porque ” las poblaciones pobres y vulnerables, discriminadas por su falta de recursos, no pueden ser sometidas a investigaciones biomédicas que tengan niveles de seguridad menores que los aplicados a las sociedades más desarrolladas “ (17, 18).

La ambigüedad acerca del ” riesgo de daño grave o irreversible ” es otro gran problema con la última postura de DoH sobre el placebo. ¿Existe riesgo de daño grave o irreversible al no tratar una biopsia cutánea o cutánea o no tratar a una mujer embarazada VIH positiva? En la arena de la política global, el ” riesgo de daño grave o irreversible ” se convierte en un gran abismo aparentemente insuperable entre lo óptimo y lo dudoso en los países ricos y pobres, respectivamente. Hellman et al también señalan que la DoH 2013 excluyó la división entre estudios terapéuticos y no terapéuticos, aumentando aún más la vulnerabilidad de los participantes (18).

En la actualidad, los proveedores de atención médica deben informarles a los participantes del ensayo controlados con placebo que podrían recibir un tratamiento o un placebo. ¿Los participantes se niegan? Ciertamente, pero parece variar según el tipo de enfermedad y la gravedad. Si bien un estudio sugiere que el 70% de los pacientes con cáncer probablemente rechazarían participar en un ensayo controlado con placebo (19), es probable que el 24% de los pacientes con hipertensión lo haga (20).

Palabra final: los placebos siguen siendo un dilema ético persistente. Acabamos de agregar otra arruga con la burocracia.
Nuestra historia nos enseña que cuando codificamos procesos y desarrollamos contingencias para acomodar los códigos éticos y los requisitos legales, tendemos a ser complacientes y terminamos haciendo los movimientos sin comprender completamente las conmovedoras compulsiones éticas y morales que los requirieron. En otras palabras, una definición de burocracia. Vemos un efecto similar en juego con nuestro uso actual de placebos en ensayos clínicos. La escasa investigación actualmente disponible sobre cómo los participantes en los ensayos clínicos están informados acerca de los placebos y sus efectos sugiere que los placebos y sus riesgos no están bien explicados (4, 21, 22). Esto, incluso sin entrar en las vastas diferencias culturales globales. Por ejemplo, imagine el consentimiento informado en culturas que creen que los espíritus malignos o la brujería causan enfermedades o donde el concepto de privacidad de llave y cerradura (… de formularios de consentimiento informado) es ajeno o donde a los curanderos nativos se les respeta a la par de los médicos modernos o donde el analfabetismo es frecuente Dado que vivimos en un mundo de enormes diferencias culturales, de recursos y oportunidades, desde la negligencia benigna hasta el engaño activo, toda la gama ética con respecto a los placebos todavía está en juego.

Bibliografía

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