Tendrá que redactar una carta nombrándolos como su representante autorizado. Solo tiene que tener dos párrafos más o menos, y deben decir lo siguiente, más o menos:
Autorización ERISA
Por la presente designo, autorizo y traslado a Mis representantes autorizados en la medida permitida por la ley y bajo cualquier póliza de seguro aplicable y / o plan de beneficios de atención médica para empleados: (1) el derecho y la capacidad de actuar como mi Representante autorizado en relación con cualquier reclamo, derecho o causa de acción, incluido un litigio contra mi plan de salud (incluso para nombrarme como demandante en dicha acción) que pueda tener bajo tal póliza de seguro y / o plan de beneficios, y (2) el derecho y la capacidad de actuar como mi representante autorizado para perseguir dicho reclamo, derecho o causa de acción en relación con dicha póliza de seguro y / o plan de beneficios (incluidos, entre otros, el derecho y la capacidad de actuar como mi representante autorizado con respecto a un plan de beneficios) regido por las disposiciones de ERISA según lo dispuesto en 29 C.FR §2560.5031 (b) (4) con respecto a cualquier gasto de atención médica incurrido como resultado de los servicios que recibí del Proveedor y, en la medida permitida bajo el aw, para reclamar en mi nombre, tales beneficios, reclamos o reembolsos, y cualquier otro remedio aplicable, incluidas multas. Autorizo la comunicación con el Proveedor y sus representantes autorizados por correo electrónico y mi dirección de correo electrónico es _______ @ _____________. Entiendo que puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento
Una fotocopia de esta Asignación / Autorización será tan efectiva y válida como el original.
Fecha del paciente
También puede necesitar algunos o todos estos:
Asignación de beneficios de seguro: nombramiento como representante legal autorizado
Por la presente, asigno todos los beneficios de seguro de salud aplicables y todos los derechos y obligaciones que yo y mis dependientes tienen en virtud de mi plan de salud al Proveedor y Firma de abogados (en adelante, “Mis representantes autorizados”) y los designo como mi representante autorizado con el poder de:
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ü Presentar reclamos médicos con el plan de salud
ü Archivar apelaciones y quejas con el plan de salud
ü Instituto y el pleito necesario y / o quejas contra mi plan de salud nombrándome como demandante en tales demandas y acciones si es necesario
ü Discutir o divulgar mi información de salud personal o la de mis dependientes con terceros, incluido el plan de salud
Certifico que la información del seguro de salud que proporcioné al Proveedor es precisa a la fecha que se establece a continuación y que soy responsable de mantenerla actualizada.
Soy plenamente consciente de que tener un seguro de salud no me exime de mi responsabilidad de garantizar que mis facturas por los servicios profesionales del Proveedor sean pagadas en su totalidad. También entiendo que soy responsable de todos los montos no cubiertos por mi seguro médico, incluidos los copagos, coseguros y deducibles.
Autorización para revelar información
Por la presente, autorizo a Mis representantes autorizados a: (1) divulgar cualquier información necesaria a mi plan de beneficios de salud (o su administrador) con respecto a mi enfermedad y tratamientos; (2) reclamos de seguro de proceso generados durante el examen o tratamiento; y (3) permitir que se use una fotocopia de mi firma para procesar reclamos de seguro. Esta orden permanecerá vigente hasta que la revoque por escrito.
