Como Director de Desarrollo Comercial para una Compañía de Facturación Médica, puedo decirle que la respuesta es no. Para obtener una mejor comprensión del tema, incluyo un resumen simplificado de cómo funciona realmente la facturación médica. Esto también debería decirle por qué la transparencia del precio tampoco es el verdadero problema.
En resumen, todo se basa en los contratos prenegociados que el proveedor tiene con las compañías de seguros y en los “esquemas de tarifas” establecidos por CMS (Medicare / Medicaid). Un proveedor sensato creará su “jefe de carga”, el monto que cobran a los pacientes, basado en el mejor reembolso posible + 20% o 30% (para cubrir copagos y deducibles) y se mantendrá dentro de las pautas de CMS.
Cualquiera que sea el proveedor que cobra a un paciente, tienen que cobrarle a todos los pacientes el mismo “código de procedimiento” sin importar el seguro o el CMS, o carecer de ellos.
- CASO 1: CMS (el gobierno) puede decidir pagar solo $ 1000 por ese código de procedimiento específico (un valor numérico asociado con el procedimiento que le dice a la compañía de seguros exactamente qué se hizo y por qué). Este número puede ser del 93% al 97% del costo real, sin ganancias incluidas.
- CASO 2: la compañía de seguros 1 negocia una tarifa para que sus clientes paguen 1,4 de los cargos de CMS.
- CASO 3: la compañía de seguros 2 puede negociar un cargo máximo permitido de $ 1300.
- CASO 4: Sin INS, pagador privado.
Para que la instalación o el proveedor reciban su pago, tienen que crear un “jefe de carga” para este código que facturará
(CMS FEE) * (SIN MULTIPLICADOR) + (~ AVG COPAY) =
1000 * 1.4 + ~ 20% = $ 1,680 facturados y facturados
- CASO 1: CMS paga $ 1000 (pero no cubre el costo y en muchas áreas, esto conforma la mayoría de la combinación de pagadores)
- CASO 2: la compañía INS 1 paga $ 1400
- CASO 3: la compañía INS 2 paga $ 1300
- CASO 4: ¿SIN INS? Los contribuyentes privados también pueden recibir un descuento del cargo de $ 1680. Hay una estipulación en la regla que permite a los pagadores privados negociar una mejor tarifa para un pago en efectivo, al igual que la compañía de seguros puede hacer.
Algunos detalles innecesarios, pero quizás útiles:
- Es posible que un proveedor esté cobrando un alto costo por tasa de procedimiento para cubrir su costo base con todos los contratos que puedan mostrar un descuento del 70-90%. Esto puede mostrar un gran descuento para algunos proveedores.
- Los horarios de tarifas cambian varias veces al año. Auditamos esos cronogramas de tarifas y gestionamos los contratos regularmente para nuestros clientes a fin de garantizar el cumplimiento y el reembolso apropiado. Esto es extremadamente importante!
- Como dijo Dan Munro en una pregunta anterior, los detalles también están en los “códigos” que usan para facturar. La mayoría de los proveedores están “bajo codificación” porque tienen miedo de perder su licencia médica si CMS determina que están “codificando”. La mejor manera de mantenerse conforme es “codificar” lo que está documentado en el cuadro del paciente.
- Los proveedores pueden optar por aceptar un seguro (estar en la red) o no. Los proveedores también pueden optar por no aceptar CMS (Medicare / Medicaid).
Sobre la transparencia de precios:
Esta es una “palabra de moda” actual en la reforma de salud. Hace algunos desde entonces y tiene algunos puntos buenos, pero cuando entiendes plenamente cómo funcionan los “encargados de la carga”, te das cuenta de que realmente no ayudaría.
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Si el Hospital A tiene contratos con las Compañías de Seguros 1, 2 y 3 y el Hospital B tiene contratos con las compañías de seguros 2, 3 y 4, la transparencia de los precios, que en realidad es transparencia de los cobros, no ayudará a los pacientes ni abaratará los costos. Solo confundirá a todos.
Ejemplo:
Contratos del Hospital A para el Procedimiento Z:
CMS: dice que pagarían $ 600 por un Procedimiento Z
INS CO 1: permite el 200% de CMS (600 * 2) = $ 1200
INS CO 2: permite 200% de CMS = $ 1200
INS CO 3: permite $ 800 (sin múltiplos de CMS)
Contratos del Hospital B para el Procedimiento Z:
CMS: dice que pagarían $ 600 por un Procedimiento Z
INS CO 2: permite el 150% de CMS = $ 900
INS CO 3: permite el 300% de CMS = $ 1800
INS CO 4: permite $ 1500 (sin múltiples)
El Hospital A cobrará 1200 + 30% (por copago) por el Procedimiento Z a TODOS los pagadores (según la regulación gubernamental que no les permitirá cobrar tarifas diferentes).
El Hospital B cobrará $ 1800 + 30% (por copago) por el Procedimiento Z a TODOS los pagadores.
Ok … entonces ahora es todo transparente. ¿Qué te dice esto como consumidor?
No mucho.
Espera, todos deberíamos ir al Hospital A, verdad? ¡Incorrecto! ¿Qué pasa si está con la compañía de seguros 2? Pagarías MÁS.
Nota al pie: ¿Por qué estos hospitales codiciosos cobran la cantidad máxima permitida?
Debido a que tanto el Hospital A y B están perdiendo dinero en el CMS (que es aproximadamente el 50% de sus pacientes). Esta carga tiene que cambiarse para que puedan seguir funcionando y esta es una de las formas en que lo hacen.
Lo que NO se ve es que la Compañía de Seguros 3 tiene un GRAN porcentaje de la combinación de pagadores para el Hospital A. Esto significa que el 40% de los pacientes de los hospitales podrían estar utilizando la Compañía de Seguros 3, por lo que negociaron una buena tarifa. No tienen mucha gente en el área del Hospital B, por lo que no pudieron negociar una tarifa muy buena en esa área.
Podrías decir: “Bueno, tendremos que hacer que la transparencia de los precios sea específica de la geografía”.
Puede, pero aún no verá que INS CO 4 tiene un pago contraído por el Procedimiento Z porque saben que, según los datos de sus clientes, la mayoría de sus contribuyentes nunca usarán el Procedimiento Z (tal vez sea un procedimiento de “maternidad”). y la mayoría de sus clientes tienen más de 50 años), por lo que obtuvieron un índice mucho mejor que todos en el Procedimiento X (¿mamografías?) al permitirle al hospital $ 1500 por Z.
Lo que un hospital o clínica CARGOS y lo que les pagan son muy diferentes. Muchos solo recoop 30% – 60% de lo que cobran. TODO esto depende del CMS y el chargemaster del hospital. Entonces, la transparencia de los precios no nos dice nada.
Hay un procedimiento en este momento que COSTO $ 10,000. CMS paga $ 900. El resto de esa carga se desplaza … a todos los demás.
Lo más importante que aumenta el costo de la atención médica es la buena intervención intencionada del gobierno. Lo veo todos los días.
¡Espero que eso lo aclare! Buena suerte en su investigación.
