¿Las infecciones son frecuentes durante las cirugías de rutina?

El riesgo de infección posoperatoria es multifactorial. El estado de salud del paciente es factor de riesgo clave

• Cirugía de rutina sobre quién? ¿Hombre o mujer? ¿Joven o viejo? ¿Persona sin o con condiciones que predisponen a infecciones postoperatorias, por ejemplo, inmunodeficiencia, inmunosupresión, diabetes, obesidad, etc.?
• ¿Qué implica la “cirugía de rutina”? ¿Superficial o invasivo? Breve, menos de un par de horas, o prolongado, más de 5 o 6 horas? ¿Con anestesia local o general? ¿Estadía postoperatoria breve o prolongada en el hospital? Dispositivo insertado durante la cirugía o no? Sitio quirúrgico cerrado (curación por intención primaria) o dejado abierto (curación por intención secundaria)?
• Claramente, la infección postoperatoria es el resultado de múltiples factores (1). No solo la habilidad y el rigor del equipo quirúrgico, la habilidad para realizar la cirugía y el rigor en el mantenimiento de la esterilidad mientras lo hace. No solo la atención postoperatoria que minimiza la exposición a patógenos potenciales. El estado de salud del paciente en sí es un factor importante en su riesgo de infección postoperatoria . Después de todo, albergar a los más enfermos dentro de una población hace que los hospitales sean un imán para los microbios que causan enfermedades. La palabra ” nosocomial” significa infección adquirida en el hospital. Por lo tanto, el lenguaje mismo nos enseña que la probabilidad de contraer infecciones aumenta en los hospitales, que es donde se realizan la mayoría de las cirugías.

Infecciones más frecuentes y mortales adquiridas en el hospital son los costos colaterales de la resistencia a los antibióticos generalizada impulsada por el hombre

Las infecciones adquiridas en el hospital se han vuelto más frecuentes en los últimos años por algunas razones.

• Muchos de nosotros vivimos más, aunque no necesariamente con la mejor salud en la vejez.
• A continuación, y quizás lo más importante, el uso innecesario de antibióticos ha estimulado la resistencia bacteriana a los antibióticos a nivel mundial (2). Dado que los pacientes hospitalizados son los más enfermos entre nosotros, también es más probable que alberguen y propaguen bacterias resistentes a los antibióticos. Estas bacterias resistentes pueden evadir fácilmente incluso los métodos de control más rigurosos incluso en los países más ricos (3, 4, 5, 6, 7, 8).
• Finalmente, las expectativas poco realistas por parte de los cuidadores alimentan una asistencia médica innecesaria, prolongada y extensa. Como ha escrito extensamente Atul Gawande, el intento irrealista de evadir la muerte a toda costa ha echado raíces en países como Estados Unidos (9, 10). Incluso cuando tales intervenciones son claramente inútiles, continuar con ellas se ha convertido en parte de un guión de rutina, un guión que incluye más antibióticos Rx. Por lo tanto, muchos ancianos pasan un tiempo considerable en hogares de ancianos y centros de cuidados intensivos a largo plazo. De la mano, las medidas de reducción de costos en el cuidado de la salud significan que los errores son más, no menos, probables, ya que menos personal tiene el mandato de brindar atención inútil a las personas gravemente enfermas (11). Esto hace que las transmisiones de infección entre pacientes sean más, no menos, probables. A su vez, dichos lugares se convierten en fuentes estables de bacterias resistentes a los antibióticos (11).

Más allá de tales tecnicismos es la dificultad evidente para obtener datos confiables. Después de todo, los hospitales no van a anunciar sus tasas de infecciones postoperatorias, ¿verdad? Por lo tanto, estas tasas pueden variar mucho de un hospital a otro y de un país a otro.

Algunos números sobre infecciones postoperatorias

Infecciones del sitio quirúrgico (SSI) : Definidas como una infección que ocurre dentro de los 30 días posteriores a la operación, las infecciones del sitio quirúrgico (SSI) (consulte la figura a continuación del 12) se encuentran entre las complicaciones posoperatorias más comunes.

• Entre 1986 y 1996, los CDC de EE. UU. (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) realizaron una de las primeras evaluaciones integrales de SSI (1). Evaluaron ~ 600000 operaciones, de las cuales ~ 2,6% (15523) desarrollaron SSI. 551/15523 ( 3.5% ) de los pacientes con SSI murieron y el 77% de esas muertes se atribuyeron a SSI.
• Los datos de 2002 sugirieron que la SSI causaba más de 8000 muertes por año en los EE. UU. (13).
• Una encuesta de cuatro países de 2008 examinó las tasas de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (HCAI) en los hospitales de Inglaterra, Gales, Irlanda del Norte y la República de Irlanda y encontró que la ISQ es la tercera infección nosocomial más frecuente entre los pacientes hospitalarios (14).
• Se estimó que el SSI se producía en el 2,3% de los casos según los datos de 2005-2010 de 30 hospitales de América, Asia, África y Europa (15).

Infecciones asociadas a la asistencia sanitaria asociadas a dispositivos (DA-HAI)

• A medida que los medicamentos incorporan cada vez más tecnologías complejas, se han multiplicado los enfoques, como los catéteres de línea central (16) para administrar continuamente medicamentos directamente en el torrente sanguíneo. No es de extrañar que las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria asociadas a los dispositivos ( DA-HAI ) se hayan convertido en un riesgo importante en la UCI.
• Un estudio canadiense de 2005 descubrió que son una causa importante de morbilidad y mortalidad del paciente (17).
• Una encuesta de 2002 a 2004 de 21069 pacientes en 55 UCI de 46 hospitales de Argentina, Brasil, Colombia, India, México, Marruecos, Perú y Turquía encontró 3095 ( 14,7% ) DA-HAI (18).
• A partir de 2006, el INICC (Consorcio Internacional de Control de Infecciones Nosocomiales) sin fines de lucro publicó 5 estudios multinacionales combinados que sugieren que los DA-HAI en los países en desarrollo son de 3 a 5 veces más altos en comparación con las economías más desarrolladas (19).

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Ejemplo específico de cómo las infecciones pueden propagarse en los hospitales a pesar de los mejores esfuerzos para detenerlos

A pesar de no llamar tarjetas y por lo tanto no publicitarse, de vez en cuando aparece un ejemplo que nos ofrece un gran detalle del proceso por el cual las infecciones mortales y resistentes a múltiples drogas pueden echar raíces y propagarse a través de un hospital en estos días, evadiendo tercamente y burlando incluso los esfuerzos más decididos y costosos para eliminarlos.

Considerado uno de los hospitales de investigación más importantes del mundo, el caso del brote de K. pneumoniae de KPC ( Klebsiella pneumoniae produciendo K. pneumoniae ) en el Institutos Nacionales de Salud (NIH) de 243 camas del Centro Clínico de Institutos Nacionales de Salud (CC) ofrece una trágico ejemplo de cómo las infecciones mortales pueden propagarse a través de un hospital a pesar de las mejores precauciones que los humanos pueden pensar para diseñar (3, 4).

• Primer paciente : el 13 de junio de 2011, un paciente de trasplante de pulmón de 43 años de edad con complicaciones es transferido al NIH CC de EE. UU. Desde un hospital de la ciudad de Nueva York. Al revisar cuidadosamente sus registros médicos, una consultora de control de infecciones alerta que se sabe que alberga un ‘superinserto’ altamente resistente llamado KPC (5). K. pneumoniae es un habitante humano del intestino normal. El problema con KPC es que adquirió resistencia antibiótica adicional, lo que lo convierte en un “súper insecto” resistente a múltiples fármacos, dejando solo dos opciones de antibióticos menos que óptimas (colistina, tigeciclina) para tratarlo. Al no haber tratado previamente con un paciente que alberga KPC, el NIH CC toma precauciones obvias y necesarias, lo que coloca a este paciente en estricto aislamiento dentro de la UCI. Esto significaba que todos los que ingresaban a su habitación se ponían una nueva bata y guantes protectores, e incluso se lavaban rigurosamente las manos después. Incluso su equipo médico se descontamina especialmente (6). Mientras tanto, a todos los demás pacientes de la UCI también se les examinan la garganta y las ingles regularmente para rastrear si la KPC se diseminó desde el paciente uno (6, 7). Al principio, todo está bien. El paciente pasa 24 horas en la UCI, se transfiere a una habitación privada, regresa brevemente a la UCI el 29 de junio, luego se recupera y es dado de alta el 15 de julio de 2011.
• Paciente n.º 2 : Semanas después de la partida del paciente , el 5 de agosto de 2011, un paciente con cáncer de la UCI de 34 años de edad muestra infección por KPC. No hubo superposición entre los dos pacientes, ya sea en la presencia de la UCI o el personal de atención médica que los cuidó. Sugiere que el KPC de alguna manera está presente de manera estable en la UCI.
• Paciente n. ° 3 : el 15 de agosto de 2011, una paciente de 27 años muestra infección por KPC.

Y así se desarrolla un proceso terrible, aparentemente inexorable, durante los próximos cuatro meses. A partir de agosto, otros pacientes comienzan a adquirir KCP a razón de ~ 1 por semana (8) y, finalmente, un total de 18 pacientes se ven afectados por KPC y 7 mueren (ver más abajo de 3, 4). Los pacientes KPC-positivos no solo estaban en la UCI sino también entre los que no eran de la UCI, lo que significa que el KPC de alguna manera había escapado de la UCI . Dado que los pacientes en el CC NIH suelen estar gravemente enfermos y solo por invitación para participar en un ensayo clínico, algunos se habían sometido recientemente a quimioterapia, algunos tenían síndrome del intestino permeable, algunos habían recibido un respirador médico y otros habían recibido catéteres de línea central. . En otras palabras, todos están gravemente enfermos y la mayoría con intervenciones médicas que aumentan las posibilidades de infecciones del torrente sanguíneo .

Mientras esto se desarrolla, el hospital toma medidas sin precedentes para erradicar y eliminar KPC de su UCI.

• Los pacientes y el personal se agrupan para eliminar cualquier alcance que el personal que cuida a alguien con KPC se pone en contacto con alguien que no lo hace.
• Cada paciente es revisado repetidamente por KPC al muestrear múltiples sitios en sus cuerpos.
• Salas enteras son fumigadas con peróxido.
• Las líneas de fontanería son arrancadas y reemplazadas.
• Finalmente, incluso la UCI se reconstruye.

Sin embargo, nada de esto parece ayudar .

¿Cómo se extendió el KPC del paciente a pesar de tales esfuerzos? La investigación genética revela que las cepas aisladas de todos estos pacientes posteriores se asemejan a las encontradas en el paciente uno y la transmisión no fue nada directa. Las mutaciones que adquirió al diseminarse permitieron a los genetistas descifrar su ruta de transmisión (5). De hecho, la secuenciación genética sugirió la diseminación de KPC del paciente uno en tres grupos (7),

• Desde la garganta del paciente hasta el paciente tres que, mientras están infectados y asintomáticos , lo extienden a los pacientes cinco y dos.
• Desde el pulmón del paciente hasta el paciente cuatro, desde donde se diseminó a todos los demás pacientes, excepto a uno.
• Desde el pulmón del paciente hasta el paciente ocho y sin extenderse más allá.

Los pacientes uno y cuatro estaban en salas diferentes y nunca en la UCI al mismo tiempo, lo que sugiere que un transportista silencioso los vinculó, uno que permaneció sin descubrir. El KPC se estaba diseminando sigilosamente de forma que no sería detectada por los cultivos de garganta y de ingle del paciente, es decir, por la práctica de vigilancia estándar. Entonces, tan misteriosamente como comenzó, KPC deja de expandirse en diciembre de 2011. Deja de extenderse pero siniestramente, no desaparece .

• En abril de 2012, un joven de Minnesota con enfermedad grave de injerto contra huésped y neumonía asociada a Pseudomonas aeruginosa es admitido en el CC.
• Poco después, da positivo para KPC. La secuenciación genética muestra que es la misma cepa que se aisló allí por primera vez en junio de 2011.
• El 7 de septiembre de 2012, este joven muere en la sala de aislamiento.
• Varios días después, el personal de NIH limpia una pasamanos de su habitación y cultiva el mismo KPC.

Financiado por el gobierno de los Estados Unidos, evidentemente el costo no es un obstáculo en un lugar como el NIH CC cuando se trata de detener la propagación de infecciones. Sin embargo, este ejemplo muestra cuán imposible es hacerlo incluso allí (ver debajo de 5, énfasis mío).

“Lo que era inusual acerca de la experiencia del Centro Clínico con Klebsiella de KPC no era que tuviera un brote, sino que lo identificó rápidamente y respondió con tanto vigor. Según los epidemiólogos, en muchos otros hospitales los pacientes simplemente habrían muerto de una infección sanguínea no especificada, sin que nadie supiera nunca la causa exacta de su enfermedad o cómo se había propagado la infección .

Eso probablemente cambie La secuenciación del ADN se está volviendo cada vez más asequible. Como resultado, todos los hospitales eventualmente tendrán acceso a las herramientas que ahora existen solo en los NIH y otros hospitales muy especializados. Sin embargo, muy pocos podrán permitirse seguir los pasos que NIH hizo para contener el brote “.

Y eso no es todo. Décadas de uso innecesario de antibióticos han hecho que los brotes de tales “superbacterias” resistentes a los antibióticos mortales sean más , no menos inevitables. El uso desenfrenado de antibióticos en la producción ganadera industrial global significa que los antibióticos están ahora en todas partes en nuestro medio ambiente, se han filtrado en el suelo y han ingresado a cursos de agua (2), aplicando presiones de selección de resistencia a antibióticos en todo tipo de microbios en todas partes, no solo en los asociados con humanos . Dado que muchos mecanismos de resistencia a antibióticos pueden transferirse horizontalmente entre bacterias, detener el consumo innecesario de antibióticos humanos por sí solo puede no minimizar las posibilidades de tales brotes.

‘Superbugs’ como KPC ahora se están extendiendo más rápido que nuestra capacidad para controlarlos. Vea a continuación de 20 la tasa y el alcance de KPC distribuidos en los EE. UU. Desde 1999. Por ejemplo, las encuestas 2010-2011 en Maryland, el estado en el que se encuentra el NIH CC, encontraron que ~ 80% de los hospitales en ese estado habían identificado al menos un caso de enterobacterias resistentes al carbepenem como KPC (5). Tal como están las cosas, esto significa que el riesgo de infecciones postoperatorias ahora es contraintuitivamente más alto, especialmente entre los ancianos y aquellos con condiciones preexistentes.

Bibliografía

1. Mangram, Alicia J., et al. “Guía para la prevención de la infección del sitio quirúrgico, 1999”. Revista estadounidense de control de infecciones 27.2 (1999): 97-134. http://www.anes.pt/files/documen…

2. La respuesta de Tirumalai Kamala a Si sabemos que el uso excesivo de antibióticos causará bacterias resistentes, ¿por qué todavía damos tanta cantidad? Especialmente en algunas partes del mundo?

3. Snitkin, Evan S., et al. “Seguimiento de un brote hospitalario de Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenem con secuenciación del genoma completo”. Science traslational medicine 4.148 (2012): 148ra116-148ra116. Seguimiento de un brote hospitalario de Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos con secuenciación del genoma completo

4. Lau, A., et al. “Respuesta de laboratorio a un brote de KPC en el NIH Clinical Center. Abstr. 112th Gen.” Reunirse. A.m. Soc. Microbiol (2012): 16-19. https://www.chromagar.com/fichie…

5. Washingtonian, John Buntin, 4 de junio de 2013. Brote en el NIH | Washingtoniano

6. Promed, 17 de septiembre de 2012. Publicación ProMED-mail

7. Revista Bethesda, Bara Vaida, enero-febrero de 2013. The KPC Killer

8. Wired, Maryn McKenna, 24 de agosto de 2012. El ‘NIH Superbug’: Esto está sucediendo todos los días

9. New Yorker, Atul Gawande, 11 de mayo de 2015. Epidemia de los Estados Unidos de la atención innecesaria

10. Ser mortal: Medicina y lo que importa al final: Atul Gawande: 9780805095159: Amazon.com: Libros

11. Scientific American, Judy Stone, 24 de agosto de 2012. La historia de NIH Superbug es una pieza perdida

12. Young, Pang Y., y Rachel G. Khadaroo. “Infecciones del sitio quirúrgico”. Clínicas Quirúrgicas de América del Norte 94.6 (2014): 1245-1264. http://saludesa.org.ec/bibliotec…

13. Klevens, R. Monina, y col. “Estimar las infecciones y muertes asociadas a la atención médica en los hospitales de EE. UU., 2002”. Informes de salud pública (2007): 160-166. https://www.cdc.gov/HAI/pdfs/hai …

14. Smyth, ETM, y col. “Encuesta de prevalencia de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria en cuatro países en 2006: resumen de los resultados”. Journal of Hospital Infection 69.3 (2008): 230-248. https://www.researchgate.net/pro…

15. Rosenthal, Victor D., et al. “Infecciones del sitio quirúrgico, informe del Consorcio Internacional de Control de Infecciones Nosocomiales (INICC), resumen de datos de 30 países, 2005-2010”. Control de Infecciones y Epidemiología Hospitalaria 34.06 (2013): 597-604.

16. Vox, Sarah Kliff, 9 de julio de 2015. No haga daño: hay una infección que los hospitales casi siempre pueden prevenir. ¿Por qué no?

17. Laupland, Kevin B., et al. “Mortalidad de un año de sepsis asociada a la infección de la corriente sanguínea y choque séptico entre pacientes que se presentan a un sistema regional de cuidados críticos”. Medicina de cuidados intensivos 31.2 (2005): 213-219. https://www.researchgate.net/pro…

18. Rosenthal, Victor D., et al. “Infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos en 55 unidades de cuidados intensivos de 8 países en desarrollo”. Anales de medicina interna 145.8 (2006): 582-591. https://www.researchgate.net/pro…

19. Rosenthal, VD, et al. “Informe del Consorcio Internacional de Control de Infecciones Nosocomiales (INICC), resumen de datos de 43 países para el período 2007-2012. Módulo asociado a dispositivos”. Revista estadounidense de control de infecciones 42.9 (2014): 942. http://www.inicc.org/media/docs/…

20. https://microbewiki.kenyon.edu/i…