Con la investigación médica, ¿no existe el riesgo de perder a las personas que tienen respuestas / reacciones atípicas?

Suponiendo que la pregunta se refiera a respuestas / reacciones atípicas a las drogas como ejemplo del resultado de la investigación médica, una breve descripción del proceso de aprobación de medicamentos de la FDA, un prototipo del sistema prevaleciente, ayuda a resaltar su deficiencia principal rápidamente e identificando económicamente a aquellos que puede ser dañado o no ayudado por un medicamento (ver figuras debajo de 1).

Problema: el proceso actual de aprobación de medicamentos prioriza la respuesta promedio , no individual ,

Los ensayos clínicos generalmente evalúan algunas respuestas de unos pocos miles de personas. Además, el sistema implementado no está optimizado para detectar reacciones atípicas / adversas al inicio del proceso. También toma en cuenta inadecuadamente las diferencias genéticas (edad, género, etnia, etc.) y de estilo de vida (actividad, dieta, perfil metabólico, etc.). Este proceso de aprobación de medicamentos evolucionó después de la Segunda Guerra Mundial. Durante el mismo período, varios cuerpos de conocimiento cruciales aumentaron, algunos, como el conocimiento médico, considerablemente, otros, como las herramientas médicas y las tecnologías, incluso exponencialmente. Como resultado, las respuestas a los medicamentos se pueden evaluar de forma más exhaustiva que antes. La comprensión científica de los mecanismos de acción subyacentes también ha mejorado tanto que ahora se está volviendo cada vez más evidente que estamos viviendo un período de transición con una medicina bastante imprecisa del siglo XX, incluso cuando nuestro conocimiento médico y científico nos llevó a la cúspide de la medicina personalizada .

Como destacó Nicholas J. Schork en un reciente artículo de opinión en Nature (2), cada día millones de personas toman medicamentos que no los ayudarán. Como destaca en una cifra convincente, las diez principales drogas con mayor recaudación en Estados Unidos ayudan entre 1:25 y 1: 5, es decir, entre el 4 y el 25% de quienes las toman (ver la figura a continuación de 2).

Schork también señala que medicamentos como las estatinas, que se usan habitualmente para reducir el colesterol, pueden beneficiar tan solo 1:50, es decir, 2% (3). ¿Por qué? No debido a una negligencia deliberada o negligencia, sino simplemente porque el proceso actual de aprobación de medicamentos prioriza la eficacia promedio , no individual . El paso lógico es pasar del promedio a las respuestas individuales, es decir, N-de-1 ensayos . Schork sugiere que los agregados de N-de-1 ensayos podrían evaluar mejor la verdadera eficacia y los resultados adversos de los medicamentos.

Posible solución: los ensayos N-1 son más propensos a administrar medicamentos de precisión
Los ensayos N-de-1 recogerían una gran cantidad de datos de una persona, a veces todos los días, a menudo durante meses o años. Schork menciona un ejemplo de Australia (4).

• 132 osteoartritis o pacientes con dolor crónico tomaron diferentes medicamentos durante tres años.
• Los niveles de dolor informados, la hinchazón y otros síntomas asociados se midieron cada 2 semanas durante periodos de 12 semanas, cuando el paciente no estaba tomando un medicamento en particular.
• Las comparaciones de datos pre y post Rx permitieron un Rx más efectivo .
• Los costos de tal enfoque fueron, como era de esperar, mucho más altos.

El costo es definitivamente un cuello de botella en la medicina personalizada (6). Hacer los reembolsos de pacientes más fáciles sería una medida obvia. Las pruebas moleculares que estratifican a los pacientes de acuerdo con la probabilidad de respuesta o seguridad de un medicamento, es decir, el diagnóstico complementario , son los componentes fundamentales de la medicina personalizada. El análisis de Cohen y Félix (6) del mercado de la salud de EE. UU. Sugiere que las medidas recientes de las aseguradoras para cubrirlos ayudarán a construir una base de pruebas para el diagnóstico complementario . Este es el primer paso necesario para acelerar el proceso de medicina personalizada.

Además de los costos, la otra consideración es si la medicina personalizada es realmente una realidad en la actualidad. Si bien podemos medir cada vez más respuestas, para muchas enfermedades aún estamos lejos de comprender qué es relevante , es decir, Biomarker, que son sustitutos / sustitutos confiables para el inicio o la progresión de la enfermedad o para la respuesta a medicamentos.

Obviamente, quedan lagunas de conocimiento crítico. Sin embargo, Schork dice que los médicos ya están haciendo N-de-1 ensayos de una manera ad hoc . Por ejemplo, prescribir un medicamento, controlar su efecto y luego probar con otro. Cualquiera que haya estado en un médico estaría familiarizado con este escenario. Sin embargo, este proceso aún no se ha formalizado en un enfoque riguroso de ensayo clínico. El objetivo es transformar esta ” atención clínica diaria ” en N de 1 ensayos (2).

Los pilares clave de dicho enfoque incluirían (2),

• Datos genéticos, los llamados ‘ ómicos ‘: cada vez más fáciles de evaluar, esto incluye no solo ADN, ARN, sino también metabolitos sanguíneos ( metaboloma ) y microbiota ( microbioma ).
• Control personalizado de la salud: ser cada vez más accesible con dispositivos como monitores electrónicos portátiles, monitores de glucosa continuos, monitores de electroencefalogramas (EEG) portátiles, etc.
• Apoyo institucional para la medicina de precisión: los gobiernos, las agencias reguladoras (7), los organismos de financiación están aumentando su apoyo. Por ejemplo, en los EE. UU., El presidente Obama anunció una Iniciativa Nacional de Medicina de Precisión de $ 215 millones (8). La FDA incluso afirmó que la era del medicamento de talla única podría incluso haber terminado (7).

Otro paso clave: los resultados atípicos / adversos podrían descubrirse antes al evaluar los resultados estándar
Obviamente, el diseño actual de ensayos clínicos no prioriza medidas de resultados uniformes . Diferentes ensayos miden diferentes resultados, incluso para la misma enfermedad. Esta es otra área donde es necesaria una estandarización considerable. Un enfoque para la estandarización es la Iniciativa de Medidas de Resultados Fundamentales en Efectividad ( COMET ) para medir resultados uniformes de ensayos clínicos, idea original de Paula Williamson, estadística de la Universidad de Liverpool, Reino Unido (ver la figura debajo de 5). En los EE. UU., La NLM del NIH (Biblioteca Nacional de Medicina) lanzó una iniciativa similar, una base de datos de ” elementos de datos centrales ” que los Institutos NIH recomiendan o requieren en los ensayos que financian (5).

El proceso de aprobación de medicamentos de hoy sin duda conlleva un mayor riesgo de perder reacciones atípicas / adversas a medicamentos o intervenciones, especialmente al principio del proceso. En las próximas décadas, sin duda la medicina del siglo XX se transformará en una medicina personalizada y de precisión, y conforme este proceso se acelere, este riesgo disminuirá automáticamente o al menos esa es la esperanza.

Bibliografía

1. http://www.fda.gov/downloads/Dru …
2. Schork, Nicholas J. “Medicina personalizada: tiempo para ensayos en una persona”. Nature 520.7549 (2015): 609-611. Página en researchgate.net
3. Mukherjee, Debabrata y Eric J. Topol. “Farmacogenómica en enfermedades cardiovasculares”. Progreso en enfermedades cardiovasculares 44.6 (2002): 479-498.
4. Scuffham, Paul A., et al. “Usar ensayos N-1 para mejorar el manejo del paciente y ahorrar costos”. Revista de medicina interna general 25.9 (2010): 906-913. Página en nih.gov
5. Keener, Amanda B. “El grupo busca la estandarización de lo que los ensayos clínicos deben medir”. Nature medicine 20.8 (2014): 798-799.
6. Cohen, Joshua P., y Abigail E. Felix. “Cuello de botella de la medicina personalizada: evidencia de prueba de diagnóstico y reembolso”. Revista de medicina personalizada 4.2 (2014): 163-175. Página en mdpi.com
7. Simoncelli, T. “Allanar el camino para la medicina personalizada: el papel de la FDA en una nueva era de desarrollo de productos médicos”. Silver Spring, MD: Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Publicado en octubre (2013). Página en fda.gov
8. Iniciativa de Medicina de Precisión

Gracias por el A2A, Michael Berglund.

¡Absolutamente! No hay un estudio perfecto tampoco. Tendría que incluir cientos de veces a todas las poblaciones del mundo. Hasta hace muy poco, el 180lb. El hombre blanco era todo lo que importaba.

El mejor ejemplo de primera fila son los ensayos de vacunas. “Seguro y eficaz para todos” … pero miles de millones pagados en concepto de daños y perjuicios. Gran perjuicio, enorme error en los ensayos clínicos, mucha influencia en el dinero y consecuencias mortales y que alteran la vida de las personas atípicas.

La ciencia médica “moderna” recién está comenzando también. Lo que se conoce es empequeñecido por lo que se desconoce. Por ejemplo, el proyecto del genoma humano es nuevo en el gran esquema de cosas.

Anecdóticamente, hice analizar mi ADN y lo pase por Promethease con nombres falsos, etc. Por lo tanto, es imposible de rastrear. El informe me dio unos 12,190 resultados, pero aproximadamente la mitad son desconocidos (a veces “se sospecha que tienen algo que ver con la enfermedad xxx”), los genetistas solo tienen una idea de lo que hacen y, a menudo, desconocen el grado en que la interacción de genes en conflicto puede alterar su riesgo hereditario.

Incluso cuando saben, por ejemplo, uno de mis problemas es el Síndrome de Ehlers-Danlos. Más de la mitad de las veces, aquellos con Tipo clásico no muestran resultados positivos para los alelos (o muestran alelos faltantes) que indican el Síndrome de Ehlers-Danlos.
La corrupción en los ensayos clínicos es desenfrenada y muchos de nosotros somos atípicos (tengo depresión resistente al tratamiento (los ISRS no me afectan, ni los SNRI, no están seguros sobre el litio, pero durante todo este tiempo he estado tomando wellbutrin y ese es el que muestra que funcionará para mí) y la prueba que realicé muestra que, de hecho, es verdad. Muestra que tengo el mayor riesgo de enfermedad celíaca (T; T), que sospechaba desde hace un tiempo. Dejé de comer gluten, centeno y cebada hace 6 días, puedo dormir y finalmente se me aclara la piel … Tengo 38 años y tengo acné si no tomo triciclo de orto. Esto es común en la enfermedad celíaca. suficiente para mí. No toser flema después de comer también me convierte en un mejor invitado para la cena.

/ anécdotas

Así que, aún así, en este mundo de pruebas de alta tecnología, lo mejor es que tengamos síntomas observables e informados y un diagnóstico clínico (examen e historial familiar). Los falsos positivos y falsos negativos son muy comunes en muchas pruebas. Se debe tomar un enfoque más personalizado de la medicina. No debería ser, “estás deprimido, Prozac es bueno, aquí está tu receta”, porque ahora todos podemos ver si será eficaz para nosotros o no.

Por favor, escuche a su cuerpo y no un resultado específico de la prueba de la enfermedad. Si sabe que algo está mal, puede haber otras pruebas, pero si no se muestra nada, definitivamente no significa que no haya nada de malo. El cuerpo es muy inteligente, tienes que escucharlo. Si un médico le dice que no tiene algo debido a un resultado de la prueba, puede significar que aún no lo sabe. Los estudios que no tienen potencial para generar ingresos generalmente no obtienen fondos, lamentablemente. Y todavía no hacemos pruebas para averiguar qué medicamentos son una pérdida de tiempo y dinero. Nuestros genes definitivamente pueden decirnos eso, pero supongo que no les importa y te guiarán a través de años de cosas equivocadas en lugar de descubrir lo que probablemente funcione para ti. Esta información es fácil de obtener … pero no es así.

¡Sí! ¡Absolutamente!

Es por eso que se requieren tantos ensayos para la aprobación de la FDA, y luego hay ensayos de Fase 4

Desde el sitio web de la FDA:
A veces, los ensayos de Fase 4 se realizan después de que un producto ya está aprobado y en el mercado para obtener más información sobre los riesgos, beneficios y uso óptimo a largo plazo del tratamiento, o para probar el producto en diferentes poblaciones de personas, como niños.

E incluso entonces hay problemas raros que se descubren más tarde. Por ejemplo, el medicamento Vioxx era un medicamento antiinflamatorio no esteroideo muy bueno en la familia de fármacos inhibidores de COX-2. Estos medicamentos ayudan a las personas con afecciones inflamatorias dolorosas como la osteoartritis, pero no causan úlceras estomacales como naproxeno o aspirina. Pero años después, después de que miles de pacientes tomaron la droga durante años, notamos un aumento en el riesgo de ataques cardíacos. Los ataques cardíacos son raros en estos pacientes, pero la incidencia aumentó mucho y el medicamento fue retirado del mercado.

Absolutamente en medicina clínica. Es por eso que algunas drogas finalmente se retiran del mercado porque las pocas miles de personas en los ensayos no contenían suficiente o las pruebas no fueron lo suficientemente largas. A menudo solo se agrega una advertencia como en el caso de Cipro utilizado durante un tiempo prolongado y la ruptura del tendón. Vioxx, una gran droga (o al menos yo personalmente lo amaba) había conocido un aumento de los ataques al corazón … .y la compañía farmacéutica fue menos que inminente y se retiró del mercado. Ahora el naproxeno y prácticamente todos los antiinflamatorios tienen el mismo problema, pero aún están en el mercado. Algunos son incluso OTC.

Sí. Es por eso que se supone que tienes un gran tamaño de muestra. Un estudio de investigación con una población de 30 es significativamente menos impresionante o convincente que uno con una población de 30,000. Cuando tiene un tamaño de muestra grande, aumenta las posibilidades de atrapar a las personas con una respuesta “inusual” o inesperada. Cuando se buscan estudios sobre tratamientos o medicamentos, hay diferentes etapas de ensayos clínicos e incluso estudios en marcha y seguimiento una vez que se aprueba su uso para detectar esas respuestas atípicas.

Por supuesto, pero incluso estas respuestas atípicas proporcionan datos a los investigadores.

Cada humano es al menos ligeramente diferente de cualquier otro ser humano, y estas pequeñas diferencias a veces pueden marcar la diferencia en los tratamientos médicos.

Si y:

Además de las otras respuestas, mira lo que hemos visto recientemente: las mujeres son atípicas, o tal vez somos típicas, y son los hombres los que son extraños. Los estudios realizados en hombres no tienen los mismos resultados cuando se realizan en mujeres o en una población mixta.

Se informó que la vacuna contra la gripe puede ser menos efectiva para las personas que toman estatinas.

Los niños y las diferentes edades de los niños tienen respuestas muy diferentes.

Algunas drogas funcionan de manera diferente en personas de diferentes partes del mundo.

Es una perplejidad.

Con la investigación médica adecuada, las personas en un estudio deben ser lo suficientemente numerosas como para tener en cuenta la respuesta atípica. Además, si lees el documento de consulta que viene con cualquier receta, enumeran los posibles efectos secundarios, casi infinito. Una crema para la piel puede indicar que “puede causar dolores de cabeza”. ¿Huh? ¿No va al cerebro o al sistema nervioso? Sin embargo, si incluso UNA persona en el estudio se queja de dolor de cabeza después de usarlo, los investigadores deben enumerar el dolor de cabeza.

Sí. Todos los ensayos quieren tanta gente como sea posible, pero es difícil reclutar grandes cantidades sin gastar grandes cantidades y los recursos son limitados. Las decisiones deben tomarse: ¿diez ensayos de medicamentos con 100 sujetos o un ensayo con mil? El ensayo 1000 será mejor para encontrar reacciones raras a un medicamento, pero no prueba 9 medicamentos en absoluto.

¡Es fácil decidir después del evento!