¿Por qué todavía se permite la circuncisión masculina en los casos en que no existe una razón médica para ello?

Circuncisión masculina infantil no terapéutica: perspectivas de evidencia, ética y derecho internacional

La circuncisión masculina figura como un procedimiento médico. Hay beneficios de salud probados.

Circuncisión masculina infantil no terapéutica

Perspectivas de evidencia, ética y derecho internacional

Abdullah Alkhenizan, FCFP, MSc y Kossay Elabd, MRCGP

Abstracto

Objetivos:

Para revisar la evidencia de los beneficios y los daños de la circuncisión masculina infantil, y las perspectivas legales y éticas de la circuncisión masculina infantil.

Métodos:

Llevamos a cabo una búsqueda sistemática de la literatura utilizando PubMed, EMBASE y la biblioteca Cochrane hasta junio de 2015. Buscamos en la literatura de derecho médico utilizando los recursos bibliográficos de la ley de la Biblioteca Westlaw y Lexis hasta junio de 2015.

Resultados:

La circuncisión masculina redujo significativamente el riesgo de infecciones del tracto urinario en un 87%. También redujo significativamente la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana entre los hombres circuncidados en un 70%. La circuncisión infantil y adolescente se asocia con una reducción del 66% en el riesgo de cáncer de pene. La circuncisión se asoció con una reducción del 43% de la infección por el virus del papiloma humano y una reducción del 58% en el riesgo de cáncer de cuello uterino entre las mujeres con parejas circuncidadas en comparación con las mujeres con parejas no circuncidados. La circuncisión infantil masculina redujo el riesgo de inflamación del prepucio en un 68%.

Conclusión:

La circuncisión masculina infantil debe continuar permitiéndose en todo el mundo, siempre que sea aprobada por ambos padres y se realice en instalaciones que puedan proporcionar la esterilización, el cuidado de heridas y la anestesia adecuados. Bajo estas condiciones, los beneficios de la circuncisión masculina infantil superan los daños potenciales poco comunes y generalmente menores del procedimiento.

La circuncisión masculina se define como la extirpación quirúrgica parcial o completa del prepucio (prepucio) del pene. La palabra ‘circuncisión’ proviene del latín circuncidere (que significa ‘cortar alrededor’). 1 La circuncisión masculina del infante data de hace más de 6000 años, como se indica en dibujos faraónicos y momias egipcias circuncidados.2 La circuncisión masculina es obligatoria en el judaísmo y se requiere se realizará el octavo día después del nacimiento.3 La circuncisión masculina también es obligatoria, según la mayoría de los eruditos musulmanes, y se prefiere que se realice el séptimo día después del nacimiento.4 Ambas religiones relacionan la práctica de la circuncisión con Abraham (Ibrahim) que se circuncida a sí mismo después de la edad de 80,3,4. La circuncisión masculina prevalece en muchos países como parte de las culturas y costumbres, o por los beneficios de salud alegados de la circuncisión. La prevalencia de la circuncisión masculina en los Estados Unidos es de alrededor del 85%, 25% en Filipinas y 4.7% en Australia.5 En el Reino Unido, 15.8% de los hombres están circuncidados.6 La circuncisión terapéutica representa 2.5% de las circuncisiones neonatales, que se realiza para pacientes con inflamación en el prepucio, como fimosis, balanitis y enfermedades localizadas del prepucio.7 El objetivo de este documento es revisar la evidencia de los beneficios y daños de la circuncisión masculina infantil, y las perspectivas legales y éticas del varón infante circuncisión.

Métodos

Existe una gran controversia en torno a la circuncisión masculina no terapéutica. El debate sobre los beneficios de salud y los daños de la circuncisión masculina es un componente muy importante de la controversia. Los defensores y opositores de la circuncisión masculina pueden ser muy selectivos al citar investigaciones médicas sesgadas para apoyar su punto de vista y despedir a sus oponentes. Los beneficios médicos reivindicados de la circuncisión masculina infantil son muy importantes para la discusión del debate ético y legal de la circuncisión masculina infantil. Realizamos una búsqueda sistemática de la literatura utilizando PubMed, EMBASE y la biblioteca Cochrane hasta junio de 2015. Limitamos las referencias principales sobre los beneficios y los daños de la circuncisión masculina infantil a las revisiones sistemáticas de la literatura. La revisión sistemática de la literatura es un tipo muy importante de investigación médica, que sistemáticamente busca todas las publicaciones relevantes, las combina y las analiza utilizando métodos estadísticos apropiados. Esta metodología ayudó a resolver varias controversias en la literatura médica. Las revisiones sistemáticas son consideradas en la parte superior de la jerarquía de los niveles de evidencia por casi todas las autoridades de guías médicas en el mundo8. Buscamos en la literatura de derecho médico utilizando los recursos de la literatura legal Westlaw y LexisLibrary hasta junio de 2015 (Figura 1).

Figura 1

Diagrama de flujo de resultados de búsqueda que abordan la relación costo-efectividad de la circuncisión.

Resultados

Se encontraron 17 revisiones sistemáticas y metaanálisis en nuestra búsqueda. Cuatro estudios adicionales abordaron la relación costo-efectividad de la circuncisión. Se encontraron 10 casos legales relevantes y se revisaron en la Figura 1.

Beneficios de la circuncisión

La circuncisión masculina es un área activa de investigación. Varios artículos de investigación bien conducidos evaluaron los beneficios y los daños de la circuncisión masculina. En una gran revisión sistemática de 12 estudios9 que incluyó 402,908 niños, la circuncisión redujo significativamente el riesgo de infecciones del tracto urinario (ITU) en un 87% .9 Este es un resultado muy importante ya que las infecciones urinarias son infecciones relativamente graves que pueden causar daño renal permanente10. En una gran revisión sistemática que incluyó 15 estudios (4 ensayos controlados aleatorizados y 11 estudios prospectivos de cohortes) hubo una reducción significativa en la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) entre los hombres circuncidados en un 70% .11 Una revisión sistemática que incluye 8 estudios mostró infancia y la circuncisión adolescente se asociará con una reducción del 66% en el riesgo de cáncer de pene. Este beneficio desapareció entre los hombres circuncidados durante su adultez.12 La circuncisión se asoció con una reducción del 43% de la infección por el virus del papiloma humano (VPH) como se muestra en una revisión sistemática amplia de 21 estudios que incluyó más de 14000 participantes.13 La infección por el virus del papiloma humano está asociada verrugas genitales, cáncer de pene y cáncer de cuello uterino.14,15 Los beneficios de la circuncisión se extienden a sus parejas. En una gran revisión sistemática de 7 estudios que incluyó 1913 parejas, la circuncisión se asoció con una reducción del 58% en el riesgo de cáncer cervical entre las mujeres con parejas circuncidadas en comparación con las mujeres con parejas no circuncidados.16 Este es un resultado muy significativo ya que el cáncer de cuello uterino segundo cáncer más común entre las mujeres en todo el mundo.17 Una gran revisión sistemática que incluyó 8 estudios mostró que la circuncisión infantil masculina reduce el riesgo de inflamación del prepucio en un 68% .18 La circuncisión es una parte cultural y religiosa importante de la identidad de varias comunidades. La circuncisión tiene una influencia positiva importante en los aspectos mentales y psicosociales de los individuos dentro de estas comunidades19,20.

Varios estudios evaluaron los daños asociados con la circuncisión masculina infantil. Uno de los argumentos principales contra la circuncisión masculina infantil es la afirmación de que la circuncisión masculina afecta negativamente a la función sexual masculina. Esta afirmación no resiste el escrutinio científico. Una gran revisión sistemática de 10 estudios publicados, que incluyó un total de 9317 hombres circuncidados y 9423 no circuncidados, no mostró ningún efecto adverso de la circuncisión en ningún aspecto de la función sexual masculina, incluida la erección, el orgasmo y la eyaculación21. Esto se confirmó en otro gran revisión sistemática analizando 10 estudios que incluían más de 18000 individuos, que mostraron que la circuncisión masculina no tenía ningún efecto adverso sobre diferentes aspectos de las funciones sexuales.20 Otra gran revisión sistemática de 16 estudios prospectivos evaluó las complicaciones después de la circuncisión masculina neonatal e infantil, y no muestra eventos adversos graves en 14 estudios. Dos estudios informaron eventos adversos graves a una tasa del 2%. Los principales eventos adversos fueron sangrado, infecciones, circuncisión incompleta y eventos adversos relacionados con la anestesia. La circuncisión en niños mayores se asoció con más complicaciones que la de neonatos y lactantes.22 Un gran análisis que incluyó a 1.400.920 varones circuncidados en los Estados Unidos mostró que la incidencia de los eventos adversos de la circuncisión masculina total era inferior al 0,5%. La incidencia de eventos adversos fue 10-20 veces mayor para los hombres circuncidados después de la edad de un año.23

El dolor es un daño importante asociado con la circuncisión; sin embargo, se demostró que varios métodos anestésicos son seguros y efectivos para controlar el dolor durante el procedimiento entre los lactantes.24,25

Para dar una estimación de un aspecto de la relación de riesgo-beneficio de la circuncisión masculina infantil en el Reino Unido, usamos la prevención del cáncer de pene como ejemplo. La prevalencia del cáncer de pene en el Reino Unido está aumentando y está excediendo los 400 casos de cáncer de pene diagnosticados anualmente con una tasa de supervivencia de 5 años de alrededor del 65%. Aproximadamente 90 pacientes mueren debido al cáncer de pene en el Reino Unido anualmente, el 66% de estas muertes (60 muertes) se evitarían mediante la circuncisión masculina del bebé.26 El número anual documentado de muertes relacionadas con la circuncisión masculina es muy raro; sin embargo, se estima en 16,27. En general, se podrían prevenir al menos 40 muertes en el Reino Unido mediante la adopción de la circuncisión masculina del bebé. Se estimaron cifras similares en Australia y los Estados Unidos.28

Costo-efectividad de la circuncisión masculina

La distribución equitativa de los escasos recursos disponibles es un factor muy importante en la adopción de políticas y legislaciones de salud. Varios estudios evaluaron la relación costo-efectividad de la circuncisión masculina en diferentes entornos. Una gran revisión sistemática de 5 estudios de costo-efectividad mostró que la circuncisión masculina es una intervención muy rentable en la prevención del VIH. El costo informado por infección de VIH evitada varió de US $ 174 a US $ 2808.29 La circuncisión masculina infantil es más atractiva económicamente que la circuncisión masculina adolescente y adulta. El costo directo de la circuncisión en adolescentes y adultos es 4 veces el costo directo de la circuncisión neonatal. Además, la efectividad general directa e indirecta de los costos de los programas de circuncisión masculina infantil es mucho más atractiva que la de la circuncisión adolescente y adulta, principalmente debido al menor costo directo del procedimiento, menos complicaciones y una recuperación más rápida.30 El costo general de la post-parto se estimó que la circuncisión neonatal era 10 veces más que la de la circuncisión neonatal.31 En caso de que las tasas de circuncisión masculina disminuyan al 10% en los Estados Unidos, los costos adicionales que se agregarán al sistema de atención médica en 10 años superarían los $ 4.4 mil millones.32

Discusión

Basado en una extensa revisión del Grupo de trabajo sobre circuncisión de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP), que incluyó miembros de la Academia Estadounidense de Médicos de Familia, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades concluyó que el actual la evidencia indica que los beneficios para la salud de la circuncisión masculina del recién nacido superan los riesgos, y los beneficios de la circuncisión masculina del recién nacido justifican el acceso a este procedimiento para las familias que lo eligen.33 El análisis de la AAP incluyó la literatura publicada antes del 2012. En los últimos 3 años, se publicó más investigación apoyando las recomendaciones de la fuerza de trabajo de AAP. Algunas de estas publicaciones se mencionaron en el análisis previamente mencionado de los beneficios y daños de la circuncisión masculina. Otras autoridades sanitarias internacionales apoyaron la práctica de la circuncisión masculina infantil. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA) recomiendan la circuncisión masculina infantil como un elemento importante de la prevención del VIH34.

Ley y ética de la circuncisión masculina infantil

La ley común como se indica en SS v El Secretario de Estado para el Departamento del Interior afirmó que la circuncisión se podía llevar a cabo sin violar los derechos del niño si se llevaba a cabo en el contexto de relaciones amorosas familiares y era apoyada por ambos padres.35 Re U (Un niño) enfatizó que los 2 padres conjuntamente pueden ejercer la responsabilidad parental para organizar la circuncisión ritual de su hijo varón.36 La ley común considera que la circuncisión es legal a pesar de que implica la violación de la integridad corporal como se indica en R v Brown, donde Lord Templeman dijo: “La cirugía implica violencia intencional que da como resultado un daño corporal real o, a veces, grave, pero la cirugía es una actividad legal. Otras actividades llevadas a cabo con el consentimiento de la persona lesionada o en su nombre han sido aceptadas como legales a pesar de que implican daño corporal real o pueden causar daños corporales graves. La circuncisión ritual, los tatuajes, la perforación de las orejas y los deportes violentos, incluido el boxeo, son actividades legales “.37 No existe un solo país en el mundo que prohíba la circuncisión infantil masculina; dicha legislación establecerá una prioridad legal y ética. El único tribunal que prohibió la circuncisión masculina de bebés fue en Colonia en 2012, lo que provocó una reacción muy fuerte dentro de Alemania y en todo el mundo. El Tribunal de Distrito de Colonia sostuvo que la circuncisión de un niño musulmán de 4 años era ilegal, principalmente debido a la violación de la integridad corporal y debido a la falta de consentimiento del niño. Sin embargo, el médico que realizó la circuncisión fue absuelto porque el tribunal decidió que actuó bajo un error ineludible de la ley debido a la falta de opinión unánime sobre este tema en ese momento.38 La decisión del tribunal de Colonia fue criticada por expertos legales y éticos dentro y fuera de Alemania. La canciller Angela Merkel advirtió que Alemania se convertiría en un “hazmerreír” para el resto del mundo si permitía que se mantuviera la prohibición de la circuncisión de los niños. Unos meses más tarde, el parlamento alemán aprobó una resolución que instaba a Berlín a crear una legislación que garantice que la circuncisión de los niños siga siendo legal en el país.39 Finalmente, el parlamento de Alemania aprobó una ley que permite la circuncisión masculina infantil.40

En el Reino Unido, la Ley de menores de 1989 (y la Ley de menores de 2004) otorga a los padres diversas responsabilidades parentales con respecto a sus hijos. Una de estas responsabilidades es la responsabilidad de salvaguardar y promover la salud, el desarrollo y el bienestar del niño. La Ley de los Niños de 1989 exige que el bienestar infantil sea la consideración primordial. Según esta Ley, los padres también tienen derecho a actuar como representantes legales del niño. Estas responsabilidades y derechos otorgan a los padres, (o al que tiene la responsabilidad parental), el derecho a consentir el tratamiento médico en nombre de su bebé.41,42 El mejor interés de los bebés es una prueba y un requisito previo muy importante para la legitimidad de los médicos. intervenciones en bebés.43 El mejor interés incluye la salud física y mental y el bienestar emocional del niño.44 Los organismos médicos del Reino Unido, incluidos los Servicios Nacionales de Salud (NHS) y la Asociación Médica Británica (BMA), alientan a los padres y profesionales de la salud. considerar el mejor interés de los niños como parte del consentimiento de cualquier tratamiento médico proporcionado para menores.45,46 La BMA emitió una guía ética y legal para los médicos, que requiere que ambos padres den su consentimiento a la circuncisión masculina infantil.47 Como se indicó anteriormente, múltiples revisiones sistemáticas con una revisión exhaustiva de la literatura han demostrado consistentemente que la circuncisión masculina infantil tiene múltiples beneficios significativos en comparación con la ms asociado con ella. Además, los importantes valores culturales y religiosos vinculados a la circuncisión masculina de los bebés aumentan el bienestar mental y emocional del niño. La prohibición de la circuncisión masculina de los niños privará a los padres de la promoción de la salud y el bienestar de sus hijos, lo que constituye una grave violación de la Ley de la infancia de 1989.41

A nivel internacional, la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño Los artículos 14, 20 y 30 otorgan a los padres el derecho de enseñar a sus hijos sobre sus creencias y prácticas religiosas y culturales.48 Además, de conformidad con el artículo 4 de la Declaración de las Naciones Unidas sobre la eliminación de todas las formas de intolerancia y discriminación basadas en la religión o las creencias “Los padres o, según el caso, los tutores legales del niño tienen derecho a organizar la vida dentro de la familia de acuerdo con su religión o creencia y teniendo en cuenta la educación moral en la que creen que debe criarse el niño “.49 Lógicamente, no podemos suponer que la circuncisión masculina infantil se excluya de estos acuerdos internacionales ya que estas convenciones y declaraciones fueron firmadas por varios países, que practican la circuncisión infantil masculina como parte de sus creencias religiosas y culturales. La criminalización de la circuncisión masculina infante violará estos acuerdos internacionales reconocidos por el Reino Unido. Además, el artículo 8 del Convenio Europeo de Derechos Humanos (CEDH) respalda el derecho a respetar la vida privada y familiar. Con base en la evidencia consistente, que muestra que la circuncisión masculina del bebé para promover la salud, la prohibición de la circuncisión masculina infantil podría decirse que viola el artículo 8 de la ECHR. Además, el artículo 9 del CEDH apoya la libertad de pensamiento, conciencia y religión. Privar a los padres de consentir a la circuncisión de sus hijos es una violación de sus derechos a manifestar sus creencias religiosas garantizadas por el artículo 9 del ECHR.50 El common law apoyó la opinión de que la circuncisión no infringe el ECHR como se indica en SS v Secretary of State for el Departamento de Casa.35

La circuncisión masculina infantil cumple el principio de beneficencia basado en los beneficios establecidos de la circuncisión. Los daños asociados con las circuncisiones masculinas de bebés en comparación con los beneficios significativos asociados con esto hacen que la circuncisión masculina del infante cumpla con el principio de no maleficencia. Los beneficios de la circuncisión masculina infantil superan con creces sus daños, lo que lo hace en el mejor interés del bebé. La circuncisión masculina dará como resultado la maximización de la salud de la salud pública general porque los beneficios de la circuncisión masculina no se limitan a la persona circuncidada sino que se expande para cubrir los aspectos de salud, economía, sociales y culturales de la comunidad. La circuncisión masculina del bebé es rentable, previene las enfermedades y permite una distribución justa y justa de los recursos. Estos hechos hacen que la circuncisión infantil masculina sea una práctica éticamente aceptable. La circuncisión masculina infantil debería continuar permitiéndose en virtud de sus beneficios comprobados de amplio espectro. Prohibir el uso de una intervención con un efecto potencialmente sustancial beneficioso físico, psicosocial y de salud pública viola los principios básicos de la ética de la virtud. Los amplios y significativos beneficios de la circuncisión masculina en comparación con sus daños justificarían la circuncisión desde una perspectiva ética consecuencialista. Por otro lado, hay varias consecuencias catastróficas graves de prohibir la circuncisión masculina infantil, que representan creencias religiosas profundamente arraigadas, costumbres culturales y normas sociales. Tal prohibición puede conducir a la práctica clandestina, lo que podría estar asociado con un mayor riesgo de eventos adversos y consecuencias médicas graves para los bebés.

Los opositores de la circuncisión masculina infantil plantearon varios argumentos importantes contra la práctica. Uno de estos argumentos es la sugerencia de que la circuncisión se puede retrasar para que el niño pueda tomar su propia decisión y ejercer autonomía y autodeterminación cuando crezca como un niño competente de Gillick (es decir, un niño de 16 años o menos, y que es capaz de consentir a su propio tratamiento médico sin la necesidad de permiso o conocimiento de los padres, según la ley inglesa “o como adulto. Este argumento no considera el hecho de que la realización de la circuncisión durante la infancia es crucial para maximizar una amplia gama de Beneficios médicos: los beneficios de la circuncisión masculina del bebé comienzan temprano después del procedimiento y continúan durante la vida. Como se indicó anteriormente, estos beneficios incluyen la prevención temprana de las infecciones urinarias y las afecciones inflamatorias del prepucio La circuncisión del bebé asegurará la protección contra múltiples enfermedades de transmisión sexual en caso de que se volvió sexualmente activo al principio de su adolescencia. Además, la circuncisión durante la infancia presenta riesgos mucho menores de complicaciones que la circuncisión durante la adolescencia o después, que hacen la circuncisión en el mejor interés del bebé. Además, la circuncisión durante la infancia es mucho más rentable que la circuncisión realizada más tarde en la vida. La circuncisión de adultos y adolescentes es perjudicial para el trabajo y la educación del individuo, requiere más tiempo para la recuperación, causa la pérdida de privacidad y el ausentismo de las actividades sexuales. Con base en estos hechos legal y éticamente, los padres pueden dar su consentimiento a la circuncisión infantil porque es en el mejor interés de su bebé.

La violación de la integridad corporal del infante es otro argumento importante contra la circuncisión masculina infantil. El interés legal general en la integridad corporal se afirmó por primera vez en Schloendorff v. Society of New York Hospital. El juez Cardozo afirmó que “todo ser humano de edad adulta y mente sana tiene derecho a determinar qué se hará con su propio cuerpo” .51 El argumento de que la circuncisión viola los derechos del niño a la integridad corporal no considera el hecho de que el derecho del niño a la integridad corporal se puede infringir en beneficio del bebé, lo que permite la amigdalectomía con vacunas y otras intervenciones médicas y quirúrgicas permitidas. La circuncisión masculina del bebé es lo mejor para los bebés, como se muestra en la revisión de los beneficios médicos que supera sus daños. Los importantes impactos culturales y religiosos adicionales de la circuncisión masculina infantil en ciertas culturas aumentan el bienestar mental y psicológico y la integridad del individuo dentro de su propia comunidad.

Finalmente, un gran análisis de riesgo-beneficio que evalúa la relación riesgo-beneficio de la circuncisión masculina del infante reveló que los beneficios exceden los riesgos por lo menos 100 a 1 a lo largo de la vida. Esta relación de riesgo-beneficio fue similar a la de la inmunización.52 Esto hace que la circuncisión masculina del bebé sea lo mejor para el bienestar del bebé. En la ley inglesa, The Children Act 198941 otorga al niño bienestar la consideración primordial. Además, el derecho consuetudinario otorga a los niños la prioridad del interés superior sobre la autonomía de los niños, la autodeterminación y la integridad del cuerpo, como se indica en F v F.53

En conclusión, la circuncisión masculina del bebé debe continuar siendo internacional, siempre que sea aprobada por ambos padres, y realizada por personas con las habilidades quirúrgicas adecuadas en instalaciones que puedan proporcionar una esterilización adecuada, cuidado de heridas y anestesia. Bajo estas condiciones, los daños asociados con la circuncisión masculina infantil son raros. La circuncisión masculina infantil está justificada legal y éticamente. Es en el mejor interés del niño desde el aspecto físico, mental y cultural. Sus beneficios superan a sus daños. Prohibir la circuncisión masculina del bebé privará a los padres de sus derechos para garantizar el bienestar de sus hijos, lo cual es primordial. Tal prohibición privará a las familias de su derecho a practicar sus creencias religiosas y culturales. Prohibir la circuncisión infantil masculina violará varios principios éticos, incluidos la beneficencia y la justicia, y tendrá consecuencias catastróficas graves.

Reconocimiento

Los autores desean agradecer al Dr. Gerard Porter, profesor de Derecho y Ética Médica de la Facultad de Derecho de la Universidad de Edimburgo, Reino Unido, por su ayuda como Director del Curso del Programa de Derecho y Ética Médica.

Notas a pie de página

Revelación. Los autores no tienen ningún conflicto de intereses, y el trabajo no fue apoyado o financiado por ninguna compañía farmacéutica.

Información del artículo

Saudi Med J. 2016 Sep; 37 (9): 941-947.

doi: 10.15537 / smj.2016.9.14519

PMCID: PMC5039612

Abdullah Alkhenizan, FCFP, MSc y Kossay Elabd, MRCGP

Del Departamento de Medicina de Familia y Policlínica, Hospital Especialista Rey Faisal y Centro de Investigación, Riyadh, Reino de Arabia Saudita

Correspondencia de direcciones y solicitud de reimpresión a: Dr. Abdullah Alkhenizan, Departamento de Medicina Familiar y Policlínica, Hospital Especialista Rey Faisal y Centro de Investigación, Riyadh, Reino de Arabia Saudita. E-mail: moc.liamtoh@nazinehkla

Recibido 2016 4 de febrero; Aceptado el 19 de junio de 2016.

Derechos de autor: © Saudi Medical Journal

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