En los Estados Unidos – ¡DEMASIADO MUCHO!
Paso entre el 15% y el 20% de mi tiempo tratando con compañías de seguros: abogar por pacientes cuyos portadores niegan la cobertura del tratamiento que necesitan. Hace tiempo que renuncié a esperar argumentos lógicos u honestidad de ellos.
Cada compañía de seguros tiene una lista de “procedimientos cubiertos” y si el paciente necesita algo que no está en la lista, se lo niega. Si necesitan un estudio, procedimiento o reabastecimiento de medicamentos con más frecuencia que el intervalo estándar, se rechaza.
Después de la primera denegación, configuramos una llamada “de igual a igual”. Hablo con un médico (que hace llamadas para una compañía de seguros porque, por alguna razón, no pueden practicar medicina). Citan la política de cobertura y enfatizan que no pueden tomar la decisión, sino que citan su libro que dice que puedo pasar al proceso de apelación.
En la apelación, enviamos registros médicos y ensayos clínicos publicados relevantes que respaldan la necesidad del paciente para el procedimiento. Esto puede llevar un mes (una cantidad promedio de tiempo que cada compañía de seguros especifica en su manual). Tal vez el 20% de las veces, esto resulta en aprobación, pero el 80% requiere otra apelación.
Esta vez, le permiten hablar con un revisor externo, generalmente un médico que en realidad está practicando medicina. Tengo éxito con probablemente el 50% de esos.
Después de la negación final, el paciente debe acudir a la Comisión de Seguros del Estado o contratar un abogado.
Dado que cuido a pacientes con cáncer, la mayoría de ellos no puede esperar el tratamiento, siempre y cuando este proceso tome, por lo que muchos de ellos simplemente tienen algo más barato hecho. Nos referimos a esto como “Denegación por retraso”.
Mi oncólogo personal y yo recientemente realizamos este proceso para algunos estudios que necesitaba después de recibir tratamiento para mi cáncer. El libro de la compañía de seguros decía que no se requería preautorización, así que los hice realizar, pero luego se negaron a pagarlos. Más recientemente, obtuve una preautorización, solo para estar seguro, y aún lo negaron después de que se hizo. En general, pasé casi un año estudiando el proceso de apelación con la ayuda de mi médico. Finalmente, solicité la ayuda de la Comisión Estatal de Seguros y obtuvieron resultados en 30 días. No pensé en llamarlos inicialmente, después de todo, las pruebas eran médicamente necesarias. Como dije, abandoné la lógica o la honestidad de las compañías de seguros.
A partir de ahora, sugeriré a la Comisión Estatal de Seguros a mis pacientes más temprano en el proceso.
A menos que un paciente esté dispuesto a pagar de su bolsillo por un medicamento, procedimiento o visita especializada, su seguro y lo que le permite su seguro tiene todo que ver con qué medicamentos pueden tomar, qué médicos pueden ver, qué cirugía, tratamientos, procedimientos …….
¿Puedes imaginar? ¿Una empresa con fines de lucro que controla su salud? Bastante jodidamente aterrador, y una realidad absoluta para la mayoría de los estadounidenses.
Incluso las organizaciones sin fines de lucro, Medicare y Medicaid, subcontratan su gestión de riesgos y administración de riesgos … … para … esperar … ¡para las empresas con fines de lucro!
Locura de mierda. Solo espero que viva lo suficiente para ver a nuestros ciudadanos despertar y darse cuenta de que es nuestro gobierno, nuestro dinero, nuestras vidas.
¡DESPIERTA!
Aquí en los Países Bajos, no importará. Los doctores que lo están tratando, ni siquiera saben qué tipo de seguro tiene hasta que el tratamiento termine.
Eso es porque tenemos un tipo diferente de sistema de seguro que los EE. UU. Por aquí, ¡todos están obligados por ley a estar asegurados! Usted paga una tarifa mensual de 100-150 €, que depende del tipo de paquetes adicionales que desee. Y para aquellos que no pueden pagarlo, puede obtener ayuda financiera del gobierno que reduce su cuota mensual a alrededor de € 30.
Y debido a que todos tienen seguro, los médicos no lo tratarán de manera diferente. Incluso está regulado por la ley que si una víctima es llevada a la sala de emergencias y no tiene ningún seguro (por ejemplo, un extranjero), los médicos del hospital necesitan estabilizar al paciente, ¡ sin importar cuánto le cueste!
Entonces, aquí, el tipo de seguro no importa para su médico. Incluso se afirma en el juramento hipocrático (lo antiguo y lo moderno):
“Aplicaré, para el beneficio de los enfermos, todas las medidas que sean necesarias, evitando esas trampas gemelas de sobretratamiento y nihilismo terapéutico”.
Una mañana, comencé a tener dolores realmente agudos entre mis omóplatos. Cuando empecé a tener problemas para respirar, mi compañero llamó a una ambulancia.
Cuando llegó, los EMT fueron amables y serviciales y me llevaron al hospital más cercano en muy poco tiempo. Me llevaron a la estación de enfermeras y cambiaron mi IV y comenzaron a tomar mis signos vitales.
Mientras todo esto sucede, aparece una mujer y quiere hablar sobre mi seguro. No tenía ningún seguro y cuando se lo conté, se giró y resopló fuera de la estación de la enfermera. Las otras enfermeras lo siguieron rápidamente y yo estaba acostado allí enganchado a una vía intravenosa con los frascos de sangre que “supuestamente” estaban probando sentados sobre el mostrador. Incluso la botella de orina que me pidieron estaba tirada en el piso a mis pies.
Esperé durante unos buenos 45 minutos y me levanté para descubrir qué estaba sucediendo. No pude lograr que dejaran de hablar el tiempo suficiente para darme una actualización y en este punto me di cuenta de que todo esto era porque no tenía seguro.
Me desconecté de las máquinas (las alarmas se apagan) y salí por la puerta principal.
En Atlanta, GA, si no tiene seguro o una forma de pagar su tratamiento médico en la mayoría de los hospitales, obtendrá un tratamiento deficiente, sin recetas y largas demoras. Hay excepciones a la regla, pero en su mayor parte, así es como es.
NINGUNA. Los médicos y las enfermeras están capacitados para atender a los pacientes, no para saltar a través de los seguros. Lamentablemente, esos aros de seguro son muy importantes cuando se trata de cobertura de seguro y facturas para el paciente. Esto es especialmente importante durante situaciones de emergencia. Intenté suicidarme hace unos años cuando ya no podía trabajar debido a un dolor de espalda severo y constante. Tuve cuatro cirugías, fui tratado e insultado por tres doctores de manejo del dolor, y pasé por más versiones de “terapia física” (tanto cubiertas como de bolsillo) de las que puedo contar. CINCO médicos insistieron en que estaba discapacitado. El juez me negó porque tenía 47 años. Evidentemente, la “edad mágica” es 50, a pesar de que estaba en cama 20 de cada 24 horas. Hubiera estado muerto, como estaba planeado, excepto que mi esposo y mi hijo llegaron a casa una hora antes. Como estaba inconsciente y no leyeron mi nota, el EMS me llevó al hospital más cercano. Si me hubieran llevado al hospital a 100 yardas de distancia, mi hospitalización estaría completamente cubierta. En cambio, tuvimos facturas médicas que obligaron a la quiebra.
Había realizado MUCHAS pruebas de esfuerzo en cinta rodante a personas más jóvenes que yo que estaban “Con discapacidad para el dolor de espalda” a las que se les realizaban pruebas de “dolor en el pecho mientras arrastraban un ciervo que había disparado a su camión”.
Ojalá los profesionales médicos supieran más sobre qué seguros cubrían qué.
