Teóricamente, sí, como tales sistemas existen en otros países, con el mejor ejemplo de Francia, que conozco bien; Sin embargo, otros países han combinado servicios de salud públicos y privados, como Alemania, Suiza y Singapur . Francia es el país determinado por la OMS para tener los mejores resultados en la atención médica general a un costo de 1/3 aproximadamente en los EE. UU.
I. El tema fundamental es la filosofía de una sociedad sobre “Derecho a la salud” y Solidaridad.
- Todas las demás sociedades “desarrolladas” y muchas sociedades “subdesarrolladas” (México, Costa Rica, Panamá, Colombia …) consideran el acceso a la atención médica como un derecho fundamental, tanto como la alimentación, la educación, la seguridad y la higiene. El concepto de “solidaridad” (= sentido de responsabilidad mutua compartida) significa que las personas sanas y más jóvenes cuidan a las personas mayores y más enfermas; que los hombres soportan de manera desproporcionada parte del costo del embarazo en las mujeres. Es una “nivelación de riesgo compartida” entre los segmentos de la sociedad por el bien de lo colectivo.
- Los detalles técnicos de la implementación de la provisión a través de la salud pública versus la salud privada variarán de un país a otro, así que no tengo dudas de que si hay voluntad, habrá una forma en los EE. UU. Copiar simplemente un elemento del sistema de otro país estará condenado al fracaso a menos que todas las partes involucradas sean solidarias en su intento.
- El problema básico en los EE. UU. Es: consideramos la provisión de salud como cualquier otro gasto discrecional, o como una inversión en activos comunes a los que todos contribuyen, como los impuestos locales de solteros pagan por las escuelas y los impuestos federales pagan por el financiamiento de desastres, los militares , control de tráfico aéreo…?
- Es revelador que la mayor proporción del presupuesto de EE. UU. Es para los militares, que, en esencia, es un sector equipado para dañar a los demás, en lugar de a la asistencia sanitaria, con el objetivo de mantener el bienestar de nosotros mismos.
II. Hasta hace aproximadamente una década, el seguro de salud público francés (Assurance Maladie) funcionaba como un PPO nacional , cubriendo a más de 60 millones de personas con acceso sin restricciones al público (” Conventionnés ” = en la red) y proveedores privados (” Non-Conventionnés” = fuera de red). Los proveedores de salud pública solo pueden aplicar la escala oficial de tarifas (Tarif Conventionné), pero los proveedores privados pueden cobrar a voluntad (por encima de las tasas de reembolso público) pero solo reciben la tarifa del sector público, cargando el resto al paciente o h (su) en (Complémentaire) seguro privado.
- Precio unitario negociado de medicamentos. El comprador de salud pública francés tenía mucho más poder que incluso las compañías sanitarias estadounidenses más grandes con una población cautiva de más de 60 millones de beneficiarios franceses.
- Los médicos no eran empleados ni funcionarios, sino “profesionales independientes” capaces de trabajar en los sectores público y privado . Entonces, la calidad de la atención en ambos sectores fue equivalente, solo la infraestructura de “hospitalidad” y los tiempos de espera para las consultas no urgentes difirieron.
- Negoció las tasas a escala nacional ( Tarifs Conventionnés // similar a las tasas de reembolso de Medicare ). Los proveedores privados de atención médica podían cobrar de forma gratuita, pero generalmente usaban una tasa pública multiplicada en su escala de tarifas.
- Seguro de salud pública universal (Assurance Maladie) y casi universal (87%), Seguro complementario del sector privado adicional (“Complémentaire”). Dicho seguro agregado tenía un costo razonable, principalmente a través de asociaciones profesionales sin fines de lucro (Mutuelles), pero también de aseguradores privados, ¡o incluso sin costo bajo un subsidio público específico!
- La facturación y el pago de la provisión médica en “aranceles convencionales” fue manejada por un solo pagador, el CPAM ( = “Centros de intercambio de información primarios para seguros de salud” ) a través de un registro unitario – Feuille de Soins (= hoja de reclamo de atención médica provista). Los centros de intercambio de información, CPAM (Caisses Primaires d’Assurance Maladie) fueron financiados con fondos públicos, pero procesadores independientes.
- Los copagos ( Ticket Modérateur) en el sistema público fueron irrisorios, ¡ tan bajos como € 1 por Rx!
II. Más recientemente, el sistema de salud público francés se ha convertido en una HMO en un esfuerzo por reducir la “politerapia”, es decir, pacientes que consultan diferentes MD por los mismos síntomas, causando costos crecientes, interacciones medicamentosas y atención descoordinada, demasiado dependientes de los registros en papel.
En las últimas dos décadas, también ha habido concertación nacional en registros electrónicos con miles de millones gastados en infraestructura de TI de salud para que cada paciente participante tenga una identificación de seguro de salud de tarjeta inteligente (Carte Vitale) que acceda, de forma segura y multicapa, al registro de pacientes y sistemas de facturación. También obvia la necesidad de tener un sistema de pago y reembolso en papel si los proveedores han invertido en la terminal de tarjeta inteligente requerida.
El sistema privado aún coexiste con el sistema público, pero el Estado francés ahora hace que sea muy difícil para los médicos más jóvenes trabajar en salud pública y, al mismo tiempo, en clínicas privadas; ahora debe estar “en la red” o no participar por completo.
Las tarifas públicas para las consultas de médicos franceses son mucho más bajas que en Estados Unidos: de 25 a 75 euros en el sector público frente a 75 a 500 dólares en el sector privado de los Estados Unidos.
III. Incluso si se establece un sistema de único pago ( similar a Caisses Primaires ) en los EE. UU., Por sí solo no funcionaría tan bien como en Francia en ausencia de una cooperación profunda entre grupos de proveedores, aseguradores, empleadores, grupos de interés y pacientes, y una enorme inversión en información interoperable y sistemas de facturación. Todos los actores de la salud deberían ponerse de acuerdo sobre el marco económico y participar en acuerdos multilaterales, procesos de coordinación e infraestructura de sistemas, como se han hecho durante generaciones de negociación, ensayo y error en Francia, donde uno tiene las siguientes ventajas:
- El suministro y los precios de las drogas se negocian anualmente, con un único precio nacional por medicamento. La fijación de precios farmacéuticos se controla a nivel nacional. El mismo precio se debe aplicar a todos los compradores, ya sea que se compren en una farmacia, un hospital, una clínica privada o, si se permite, por correo. El precio es también más bajo que en los EE. UU. Para la mayoría de los medicamentos debido a la enorme capacidad de compra y regulación del Estado francés.
- Registros médicos electrónicos nacionales (DMP). Lanzó la implementación nacional de TI y ya en la generación II . Haga clic en: Site d’information du Dossier Médical Personnel .
Francia ha lanzado un sistema nacional de registros de pacientes en la nube, el DMP (Dossier Médical Personnel) que permite el intercambio electrónico de los procedimientos médicos de los pacientes, las pruebas y la información de facturación de forma distribuida. Está diseñado para ser accesible a través de Internet pero interoperable con software de gestión de práctica privada, en última instancia, a nivel europeo e internacional. Si existiera un sistema de ese tipo en los EE. UU., Al menos la mitad del personal no médico del sector sanitario de los EE. UU. Podría ser redundante, lo que reduciría los costes sanitarios de EE. UU. (PD. En los EE. UU., Existen “sistemas electrónicos de registros de pacientes” privados y múltiples que compiten entre sí, como EPIC, pero no tienen el mandato de ser interoperables y están bajo el control de un proveedor específico, no un recurso compartido; no sé si incluyen archivos de diagnóstico por imágenes en la nube).
3. La confidencialidad del paciente está integrada en el sistema francés bajo un marco legal riguroso y su perro guardián, el CNIL (= Comisión Nacional de Privacidad de Datos). Impulsado por las estrictas regulaciones de privacidad de datos en Francia, los datos nominativos tienen el cortafuegos de los procesadores autónomos de facturas / reembolsos, Caisses Primaires d’Assurance Maladie. Las aseguradoras de complementos privados también tienen limitaciones en cuanto a los datos a los que acceden y cómo se usan. La agencia de ejecución es la CNIL, un perro guardián de la privacidad de datos con dientes – Homepage | CNIL.
Incluso Google perdió frente a la CNIL y redujo su colección de datos de Wild West en Francia con el establecimiento del “Derecho a la eliminación de datos personales / para ser olvidado en línea”:
4. Los profesionales de la salud franceses ganan una fracción de lo que hacen los equivalentes estadounidenses.
Los profesionales de la salud generalmente ganan de 1/4 a 1/3 de sus homólogos estadounidenses. La idea de un médico especialista que gana varios millones al año es algo inaudito en Francia. Se sienten cómodos con eso ya que:
- Los médicos franceses tienen menos deuda educativa. La formación médica en Francia se realiza en universidades públicas donde los costos son mucho más bajos que en las universidades públicas o privadas de los Estados Unidos; Los médicos franceses no comienzan con cientos de miles de euros en deuda estudiantil.
- Los costos administrativos son bajos debido al proceso de pago único.
- El seguro por negligencia médica es bajo debido a la costumbre legal y al hecho de que el tratamiento correctivo siempre está cubierto por el sistema público.
- Los franceses reciben 5 semanas de vacaciones por año.
- ¡Te toca vivir en Francia!
5. Las aseguradoras de salud privadas cobran tasas relativamente bajas ya que tienen una exposición a la responsabilidad mucho menor que las aseguradoras de los EE. UU .; el Estado francés asume unilateralmente la responsabilidad de la mayoría de las enfermedades crónicas graves y catastróficas (por ejemplo, cáncer, sida, hemofilia). El Estado es el “asegurador de último recurso” y mantiene bajas las tasas de seguros privados con una filosofía y práctica que también existe en los Estados Unidos. en otros sectores: para la industria nuclear (un “sector estratégico nacional”) y con FEMA / Disaster Funds, donde el gobierno de los EE. UU. asume el costo de los desastres más allá de lo que cubriría el seguro privado. Nadie se verá obligado a vender casa y hogar en Francia debido a una enfermedad.
