La terapia de protones es una herramienta disponible para (algunos) oncólogos radiólogos y generalmente logra una mejor relación terapéutica (la dosis de radiación administrada al tumor en comparación con la dosis de radiación administrada al tejido sano no canceroso) que la radioterapia convencional administrada con rayos X. . Las diferencias de resultados son algo difíciles de cuantificar, pero se han publicado muchos más datos sobre la eficacia de la terapia de protones que sobre la Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) cuando fue aceptada como el “estándar de atención” en Radioterapia. IMRT fue aceptado como superior a su predecesor directo, Radioterapia Conformal (CRT) basado puramente en la mejora que ofrece en la relación terapéutica. Cuando se generalizó, no hubo “ensayos aleatorizados” que demostraran un aumento del control del tumor o una disminución de los efectos secundarios en comparación con la TRC. En pocos años había aceleradores lineales capaces de IMRT en cada departamento de oncología de radiación en los EE. UU. (En realidad fui pionera en IMRT usando un precursor de tomoterapia con un sistema desarrollado por NOMOS a mediados de los noventa y usé uno de los primeros modernos colimadores multiláminas IMRT máquinas que comenzaron a principios de los 2000.) Tan pronto después de su desarrollo, casi todos los oncólogos de radiación podrían usar IMRT para tratar a sus pacientes. Matemáticamente, la terapia de protones ofrece una mejoría mayor en la relación terapéutica sobre la IMRT que la que la IMRT ofrece sobre la CRT. Entonces, ¿por qué ha habido tanta presión contra la terapia de protones? La respuesta es disponibilidad. Menos del diez por ciento de los oncólogos de radiación tienen acceso a protones, por lo que el otro noventa por ciento no tiene experiencia con esta herramienta. Casi la totalidad de este noventa por ciento comparte la misma opinión, que es que no hay suficiente diferencia en la práctica clínica. Yo también compartí esta opinión hasta que las circunstancias me llevaron a convertirme en una de la minoría de oncólogos radiólogos que tienen acceso a esta herramienta. Ahora que he tenido la oportunidad de usarlo durante los últimos 5 años (y tratar a más de dos mil pacientes con protones), mi opinión es muy diferente. He utilizado todas las modalidades de radioterapia disponibles para tratar el cáncer en los últimos 30 años, por lo que puedo hablar de la experiencia de cada una de ellas. (Tengo experiencia limitada con hipertermia, por ejemplo, que no entra dentro de la categoría de radiación ionizante y no intentaré ofrecer una opinión experta al respecto. Tampoco me atrevería a ser un experto en quimioterapia o fármacos biológicos, así que Eso dejaría eso a los médicos oncólogos.) Sin embargo, la mayoría de los oncólogos de radiación le daría una opinión sobre la terapia de protones a pesar del hecho de que pocos de ellos tienen CUALQUIER experiencia clínica con protones. He sido coautor de más de una docena de artículos publicados en revistas revisadas por pares sobre terapia de protones en los últimos cinco años.
Entonces, ¿por qué la IMRT estuvo disponible para casi todo el mundo de la noche a la mañana y, sin embargo, los protones son un recurso tan limitado? La respuesta es costo La diferencia de precio entre una máquina IMRT y su predecesora es quizás de 1.5 a 2 millones de dólares. La diferencia entre una máquina IMRT y un centro de protones es de más de 100 millones de dólares. ¿Cuál es la ventaja de utilizar la terapia de protones para tratar el cáncer? Actualmente es la mejor herramienta que tenemos para administrar una dosis alta de radiación de haz externo a un tumor mientras se da la menor dosis posible al tejido normal y saludable. Tenga en cuenta que dije radiación de “haz externo”. La braquiterapia (implantar semillas radiactivas o implantar catéteres u otros dispositivos que pueden cargarse posteriormente con semillas radiactivas o una única semilla altamente radioactiva que está programada para habitar en diversas posiciones durante varios períodos de tiempo) sigue siendo el método definitivo para irradiar un volumen de tejido sin dando más radiación de la necesaria al tejido circundante normal. Esta técnica, sin embargo, solo es aplicable a ciertas partes del cuerpo para ciertos tumores. Hemos acumulado una gran cantidad de datos a lo largo de los años, lo que nos permite predecir “Probabilidades normales de complicaciones tisulares (NTCP)”: la probabilidad de causar daño sintomático a un órgano basado en las dosis administradas a ciertos porcentajes de ese órgano y el tamaño de las dosis individuales (tamaño de la fracción) utilizadas para administrar esa dosis. Por ejemplo, podemos administrar 50 Gy en cuatro fracciones de 12.5 Gy cada una a 30 cc de tejido pulmonar normal sin causar dificultad para respirar (en alguien sin una enfermedad pulmonar preexistente significativa, como COPD), pero no podría hacerlo de manera segura hasta 500 CC de pulmón normal. Si tenemos un gran volumen de pulmón, es posible que solo podamos administrar 50 Gy en 25 fracciones de 2 Gy cada una. Los detalles se vuelven muy complejos muy rápido, especialmente cuando se tienen en cuenta todos los estados de enfermedad con los que se pueden ver afectados todos los diversos órganos, independientemente del cáncer. El mensaje para llevar a casa es que ayuda a administrar la menor cantidad posible de radiación al porcentaje más pequeño de cualquier tejido normal en el proceso de tratamiento del tumor. Entonces, ¿qué órganos se benefician más del tratamiento de tumores con protones en comparación con la radiación de rayos X convencional?
Tumores de base de cráneo : la terapia de protones se ha usado durante décadas para tratar tumores de base de cráneo debido a su capacidad para tratar el tumor mientras se limita la dosis a las estructuras radiosensibles, como el tronco encefálico y los nervios ópticos a una dosis segura. Estos son tumores relativamente raros que son predominantemente cordomas y condrosarcomas.
Gliomas : gliomas especialmente de bajo grado donde la supervivencia puede durar muchos años, se benefician de los protones al limitar la dosis no solo al aparato óptico y al tronco encefálico, sino también al hipocampo (memoria), cóclea (audición), hipotálamo e hipófisis (función endocrina). lóbulo temporal izquierdo (habla), corteza cerebral (pensamiento, personalidad, etc., dependiendo de en qué parte de la corteza esté). Los oncólogos radioterapeutas que no tienen acceso a los protones han argumentado que varios Gy para el cerebro normal no son suficientes para importar, pero cuando les pregunto qué tratamiento querrían si tuvieran uno de estos tumores, admiten que optarían por los protones. No hay cantidad de La radiación administrada a la parte sana del cerebro es realmente segura si desea seguir pensando el resto de su vida.
Tumores con afectación unilateral única , como tumores glómicos grandes y schwanomas vestibulares grandes (así como schwanomas nerviosos craneales menos comunes). Los tumores más pequeños se prestan al tratamiento con radiocirugía estereotáctica, donde solo se pueden usar unas pocas fracciones grandes (con frecuencia solo una) con altas tasas de control permanente: el NTCP disminuye cuanto más pequeño se vuelve el volumen tratado.
¿Cuál es la diferencia entre cáncer de cuello uterino y cáncer de mama?
¿Cuál es el mejor tratamiento para el cáncer de riñón?
¿Los dentistas operan cáncer de boca? O MBBS es necesario?
¿Se podrían evitar los sumideros o disminuir el riesgo mediante la mejora del suelo?
¿Por qué los pacientes de cáncer de cabeza de páncreas mueren en unos meses?
La mayoría de los cánceres de cabeza y cuello (especialmente aquellos con afectación unilateral) permiten la preservación de la función y el sabor de la glándula salival, así como la función de la médula espinal.
TODOS LOS CÁNCERES PEDIÁTRICOS , especialmente porque la mayoría de los pacientes están curados y tienen muchas décadas para desarrollar cánceres secundarios (inducidos por la radiación). Muchas series publicadas muestran que el riesgo de cánceres secundarios es menos de la mitad con los protones en comparación con los rayos X. Además de eso, los tejidos irradiados dejan de crecer y los protones nos permiten evitar la mayoría de las alteraciones del crecimiento, un problema exclusivo de los niños.
Melanoma coroideo (que surge en el ojo): Mass General tiene una línea especial de haz de protones para esto, algo que la mayoría de los centros de protones no tienen, y han tratado a un gran número de estos pacientes con buena preservación de la visión. Los tumores más grandes, demasiado grandes como para esperar la preservación de la visión, pueden tratarse con protones en la mayoría de los centros para evitar la enucleación.
Los tumores gastrointestinales ubicados en el centro , como el esófago y el cáncer de páncreas, permiten una dosis mínima para el corazón, los pulmones, el estómago y el intestino delgado. Todavía me sorprende la poca cantidad de efectos secundarios que tienen estos pacientes en comparación con los tratados con rayos X.
Los tumores mediastínicos como linfomas y timomas nos permiten limitar la dosis al corazón, pulmón y médula espinal. Un creciente cuerpo de evidencia demuestra una mejor tolerancia al tratamiento del cáncer de pulmón al limitar las dosis a pulmón, corazón y médula espinal no afectados.
Sarcomas retroperitoneales : exposición limitada a la radiación del estómago, el hígado y el intestino de la médula espinal.
Tumores de columna vertebral y médula espinal .
Cáncer rectal y anal
Carcinoma hepatocelular primario (principalmente debido a la capacidad de limitar la dosis a la parte sana del hígado).
Cáncer de mama : los estudios a largo plazo han demostrado un aumento del 7% en el riesgo de infarto de miocardio con cada Gy administrado al corazón. Los ganglios linfáticos mamarios internos se pueden tratar (con estudios recientes que muestran una mejora en la supervivencia al hacerlo) con una dosis esencialmente CERO al corazón.
Cánceres ginecológicos
RE-TRATAMIENTO de cánceres irradiados previamente donde la limitación de la dosis al tejido sano es esencial para evitar complicaciones.
Cáncer de próstata : no hay ensayos aleatorizados que demuestren un beneficio para la terapia de protones, pero recuerde que la IMRT se adoptó como el tratamiento estándar para el cáncer de próstata sin que haya habido ningún ensayo aleatorizado que demuestre su superioridad sobre la radioterapia conformada. Mis observaciones personales durante el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata me han mostrado cuánto mejor toleran la terapia de protones en comparación con la IMRT, especialmente en términos de fatiga y síntomas rectales (que son esencialmente cero). Antes de usar protones, dudaba que pudiera haber alguna mejora adicional sobre la IMRT, pero he cambiado de opinión después de cinco años de experiencia clínica. Como se indica en las pautas de ASTRO, todos los pacientes con próstata deben ser tratados en un ensayo clínico, al menos en un estudio de registro, para ayudar a cuantificar las diferencias en los resultados.
A continuación se muestra una comparación de los ensayos de aumento de dosis para el cáncer de próstata realizados a principios de los 2000. Cada uno de estos ensayos se asignó al azar entre una dosis más baja (antes “estándar”) y una dosis más alta ( ahora el “estándar”). Son cuatro ensayos de “una sola institución”, ninguno de los cuales se asignó al azar entre rayos X y protones. Sin embargo, los datos hablan por sí mismo.
Dado que la terapia de protones nos permite tratar tejidos mucho menos saludables, el riesgo de desarrollar cáncer inducido por la radiación se reduce en más de la mitad.
Por lo tanto, hay evidencia irrefutable publicada en múltiples revistas revisadas por pares que muestran la superioridad de la terapia de protones sobre IMRT para tratar el cáncer de próstata. Entonces, ¿por qué las personas siempre agregan la frase “No hay evidencia de que la terapia de protones sea superior a la radioterapia convencional …” cada vez que alguien menciona la terapia de protones? La respuesta es la siguiente: mientras la terapia de protones solo esté disponible en algunos centros (actualmente 14) en los EE. UU., Aquellos que no tengan acceso intentarán mantener el status quo, ya que no quieren perder todos sus pacientes de próstata. Cuando se introdujo IMRT, se convirtió en el estándar de atención de la noche a la mañana porque todos podían permitirse el lujo de contar con el equipo necesario para realizarlo. No hubo datos publicados que muestren su superioridad en los ensayos clínicos con respecto a su predecesora inmediata, la radioterapia conformada. Hasta el día de hoy, nunca ha habido ensayos aleatorizados que muestren la superioridad de IMRT respecto de “otras formas de radioterapia”. Usted podría decir, al observar la distribución de la dosis, que era superior. De manera similar, puede observar la distribución de dosis para la terapia de protones en comparación con la IMRT (ver arriba) y decir que es superior. Más allá de eso, hay una amplia cantidad de datos publicados que muestran resultados clínicos superiores y demuestran que casi no hay un aumento en la probabilidad de cánceres inducidos por la radiación con protones como los que hay con la IMRT. El objetivo de la radioterapia siempre ha sido administrar una dosis de radiación tumoricida al cáncer, mientras se administra la menor radiación posible al tejido sano. Ahora, los defensores de IMRT dicen “¡Ay, la IMRT es lo suficientemente buena, no queremos mejorar más!” Del mismo modo, la gran industria de seguros está presionando a los protones porque no quieren pagar por ellos (aunque el costo de los protones es solo 1.5 – 2 veces más que la IMRT, en comparación, la IMRT es 3 – 5 veces más costosa que tratamiento conforme).
Y además de eso, los grupos de urólogos ahora son dueños de sus propios centros de tratamiento IMRT, ganando millones de dólares con sobornos (hay una laguna en la ley STARK (que se supone que limita la autorreferencia con el propósito de obtener ganancias financieras) que les permite Haz eso). Vea el siguiente enlace para obtener un excelente informe en el NY Times sobre este tema.
Beneficios y preguntas sobre la terapia del cáncer de próstata
Entonces, si un urólogo lo envía a terapia de radiación, pregúntele: “¿Tiene usted un interés financiero en el centro de radiación al que me está refiriendo?
Entonces, si se le diagnostica cáncer de próstata y si su médico le dice que no hay ninguna ventaja con la terapia de protones, llame al 866-204-9863 o visite Proton Beam Therapy. Tratamiento del cáncer para la próstata y otros tipos de cáncer y le daremos los pros y los contras de cada una de sus opciones (que es lo que traté de hacer en esta respuesta de Quora) y usted puede tomar su propia decisión sobre lo que quiere hacer . Recuerda –
No permita que nadie lo apresure para tomar una decisión que tendrá consecuencias por el resto de su vida.
Creo que todos los pacientes con protones deberían tratarse en un estudio de registro. Proton Collaborative Group (PCG) ahora tiene más de 5,000 pacientes en nuestro registro (un registro originalmente comenzó en nuestro centro). Hemos acumulado más datos sobre pacientes tratados con protones que cualquier otra modalidad en sus primeros cinco años de uso y seguiremos aplicando el método científico para definir mejor el uso óptimo de esta modalidad de tratamiento. Esta respuesta de Quora dista mucho de ser una descripción completa de las ventajas de la terapia de protones frente a la irradiación convencional con rayos X. Si alguien quiere más información, sugiero llamar al 866-204-9863 y nuestro equipo de admisión puede responder sus preguntas aún más y evaluar a los posibles pacientes con respecto a la idoneidad para el tratamiento con terapia de protones. O ir a
Conozca a nuestros expertos en cáncer que brindan terapia contra el cáncer de protones Tratamiento contra el cáncer
Si está interesado en respuestas “sin tonterías” a preguntas médicas serias, síganme. (> 200 respuestas sobre cáncer, medicina y comportamiento humano).
Sol escrito
