Ahora están, y es una de las disposiciones clave que viene con PPACA (Obamacare). Se llama MLR o Ratio de Pérdida Médica y PPACA requiere que la aseguradora gaste al menos 80% y en algunos casos (mayor cantidad de pagadores) 85% de los premium $ en atención médica real. En efecto, ahora están regulados en 15% o 20%, y ese 15% o 20% incluye 3 grandes categorías, no solo ganancias. Los catories son:
- Ventas y Marketing
- Procesos administrativos
- ¡Y ganancias!
Contrario a muchas percepciones erróneas, los pagadores nunca han sido una industria realmente rentable. El margen de beneficio bruto, incluso para el mayor de los grandes, es de alrededor del 4-5%. Esa es una pequeña fracción de lo que el margen de beneficio es para productos farmacéuticos o dispositivos médicos (hasta los adolescentes y, en algunos casos, más del 20%).
No cumplir con el MLR significa que los pagadores tendrán que reembolsar $ a los miembros, y los cheques ya comenzaron a salir (a partir del mes pasado). Esos cheques se están distribuyendo a individuos y compañías que pagaron por el seguro de sus empleados.
La transcripción de radio NPR bastante buena de las noticias la semana pasada está aquí:
http://www.npr.org/2012/07/27/15…
Las aseguradoras de salud cobran primas a los asegurados y utilizan estos fondos para pagar las reclamaciones de atención médica de los afiliados, así como para administrar la cobertura, comercializar productos y obtener ganancias para los inversionistas.
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La provisión del índice de pérdida médica de la ACA requiere que la mayoría de las compañías de seguros que cubren individuos y pequeñas empresas gasten al menos el 80% de sus ingresos de primas en reclamaciones de atención médica y mejoras de calidad, dejando el 20% restante para administración, comercialización y ganancias.
El límite de MLR es más alto para los planes de grupos grandes, que deben gastar al menos el 85 por ciento de los dólares de las primas en la atención médica y la mejora de la calidad. Un análisis de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental (GAO) encontró que la mayoría de las aseguradoras con experiencia en reclamos creíbles habría cumplido o excedido el estándar de reembolso de MLR de la ACA en 2010 si hubiera estado en vigor.iv Sin embargo, el cumplimiento de MLR varió sustancialmente según el mercado, con menos de la mitad de las aseguradoras en el mercado individual cumplen con el estándar, en comparación con el 70% en el mercado de grupos pequeños y el 77% en el mercado de grupos grandes.
