Necesitamos controlar estrictamente la diabetes para prevenir el desarrollo de la neuropatía diabética.
Una vez establecido, no existe tratamiento causal, generalmente tratamos el dolor causado por la neuropatía diabética. Los medicamentos utilizados no son tan efectivos, prescribimos AINE, morfinomiméticos (sin temor a la adicción, incluso si se recetan durante un período más prolongado), antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos, de Medscape Log In
Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, desipramina) han sido pilares del tratamiento del dolor neuropático, y se ha demostrado su eficacia en varios estudios bien diseñados. [53] Los antidepresivos tricíclicos son baratos, y debido a su larga vida media, la dosificación es simple. Cuando se administra 2 horas antes de acostarse, la amitriptilina a menudo ayuda a iniciar el sueño, incluso a dosis bajas. Este efecto sedante es duradero, y es de gran beneficio para los pacientes que informan que el dolor neuropático aumenta con el reposo y dificultan conciliar el sueño por la noche. Una dosis típica de amitriptilina es de 50-200 mg, 2 horas antes de acostarse. Para minimizar los efectos secundarios, los pacientes deben aumentar gradualmente su dosis, comenzando con 10 mg, y aumentando en incrementos de 10 mg cada 5 días a una dosis inicial de meseta de 50 mg cada noche. Los incrementos de dosificación pueden continuar en incrementos de 25 mg. Debido al riesgo de bloqueo cardíaco parcial o completo, los pacientes de más edad deben someterse a un electrocardiograma para evaluar los defectos de conducción. La hipotensión ortostática, la vacilación urinaria, la fatiga, la somnolencia y la confusión también son efectos secundarios comunes relacionados con la dosis. Los pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa no deben tomar tricíclicos.
La gabapentina está relacionada estructuralmente con el neurotransmisor modulador del dolor, ácido g-aminobutírico (GABA), aunque no actúa como un agonista o antagonista de GABA. Se cree que su mecanismo está relacionado con la unión a la subunidad α 2 delta de los canales de Ca 2+ dependientes del voltaje. En varios ensayos aleatorios controlados con placebo que examinaron pacientes con neuropatías dolorosas, se ha demostrado que la gabapentina reduce significativamente el dolor neuropático y mejora el sueño.
[54] En los ensayos clínicos más grandes, a menudo se necesitaban dosis superiores a 1800 mg divididas tres veces al día para un alivio óptimo del dolor. La escalada de la dosis de gabapentina debe comenzar con 300 mg tomados 2 horas antes de acostarse, aumentando en incrementos de 300 mg cada 3 a 7 días a 600 mg tres veces al día. Este cronograma de escalada conservador minimiza los efectos secundarios. Una prueba terapéutica debe implicar al menos 4 semanas a una dosis terapéutica, y algunos pacientes requieren 4.800 mg al día en dosis divididas. La gabapentina generalmente se tolera bien, y la excreción renal significa que no hay interacción con medicamentos que experimentan metabolismo hepático del citocromo p450. Los mareos y la somnolencia son los únicos efectos secundarios informados que ocurren con mayor frecuencia en pacientes que toman gabapentina que en aquellos que reciben placebo.
La pregabalina (Lyrica®, Pfizer Pharmaceuticals, Nueva York, NY) es estructuralmente similar a la gabapentina y ofrece un perfil farmacocinético, metabólico y de efectos secundarios muy similar, con un inicio algo más rápido de la reducción del dolor. La pregabalina ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento del dolor neuropático en la diabetes y para el tratamiento de la fibromialgia. [55] La escalada de dosis de pregabalina puede comenzar con 75 mg dos veces al día y aumentar en incrementos de 75 mg a 150 mg dos veces al día.
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Duloxetine es inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y norepinefrina. Está indicado por la FDA para el dolor neuropático asociado con el DSP diabético, así como también para la depresión, la ansiedad, el dolor asociado con la fibromialgia y el dolor musculoesquelético crónico. En dos ensayos controlados aleatorios, los sujetos diabéticos con DSP doloroso de menos de 6 meses de duración mostraron un alivio del dolor acumulativo estadísticamente mejor durante el período de prueba de 12 semanas cuando se administró duloxetina 60 mg al día en comparación con el placebo. [56] Esta es la dosis recomendada. Los efectos secundarios comunes incluyen náuseas, somnolencia, sequedad de boca y estreñimiento. La supresión del apetito es común, pero a menudo se considera un beneficio de la droga.
La gabapentina, la pregabalina y la duloxetina se ofrecen con frecuencia en secuencia a los pacientes con dolor neuropático, pero no se han comparado cara a cara en ensayos ciegos o cruzados. Un ensayo de etiqueta abierta en pacientes DSP que no mejoraron con gabapentina no encontró diferencias significativas en la eficacia entre pregabalina y duloxetina. [57] La revisión retrospectiva sugirió una ventaja estadística para el alivio del dolor a la pregabalina (33% de los que respondieron) en comparación con la duloxetina (21%). [58] En general, ninguno de estos medicamentos proporciona un control efectivo del dolor neuropático para la mayoría de los pacientes DSP, y el tratamiento combinado no se ha evaluado adecuadamente.
Los opiáceos tienen un papel definido como tratamiento complementario en el dolor neuropático mal controlado, pero a menudo se pasan por alto debido a las preocupaciones por la tolerancia y la adicción. [59] La oxicodona opiácea oral mejoró el dolor y la calidad de vida en una cohorte de neuropatía diabética pequeña, [60] y un estudio más grande (338 sujetos) encontró alivio del dolor significativamente mayor cuando se agregó de forma aleatoria y doble ciego a la dosis optimizada de gabapentina. [61 ] Sin embargo, en un estudio reciente de 62 sujetos con neuropatía diabética, la adición aleatoria de dosis bajas de oxicodona no mejoró significativamente los efectos del dolor neuropático de la pregabalina. [62] Recientemente, se ha demostrado que el tapentadol, un nuevo agente de unión al receptor de opioides mu, es superior al placebo en la reducción del dolor neuropático en una cohorte de ensayo aleatorizada de 395 sujetos con neuropatía diabética. [63]
Por supuesto, buscamos úlceras por presión amenazantes y malformaciones en los pies secundarias a la neuropatía diabética, por lo general prescribiendo calzado personalizado, ya que las úlceras si no se tratan bien pueden conducir a amputaciones de extremidades que deberían evitar.
