Primero, la pregunta es “¿es médicamente necesario?”. Si desea una cirugía estética (no reconstructiva), no estará cubierta en absoluto.
Suponiendo que es médicamente necesario, habrá médicos e instalaciones dentro de la red y fuera de la red. Los pagos serán mejores para los proveedores de la red que hayan aceptado el cronograma de tarifas de la compañía de seguros.
Luego está el deducible. Esa es la cantidad que el paciente debe pagar antes de que la compañía de seguros pague algo. Esto puede ser $ 1000 o más. Entonces, la compañía de seguros puede pagar el 80% con un 20% de “coaseguro … .que significa que el paciente paga o si hay un segundo seguro que se puede enviar”. Esta responsabilidad del paciente continúa hasta que se alcanza el máximo de desembolso directo.
Asumiendo un deducible de $ 1000, un desembolso máximo de $ 5000 y un proveedor dentro de la red y una cirugía que costó $ 8000. La aseguradora puede tener un acuerdo con los proveedores que limita las tarifas a $ 6000.
El paciente pagaría un deducible de $ 1000 y luego de los siguientes $ 4000 pagarían $ 800. Los $ 1000 finales estarían cubiertos por el seguro y $ 2,000 serían cancelados por los proveedores. Por lo tanto, la responsabilidad del paciente por este procedimiento cubierto (suponiendo que no se hubiera alcanzado el deducible) sería de $ 1800 y el seguro pagaría $ 4200.
Cada póliza tiene su propio deducible, máximo desembolso y coaseguro. Algunas pólizas tienen un deducible alto (como $ 10,000). En el caso anterior, suponiendo la misma cancelación a través del contrato de seguro, el paciente sería responsable de los $ 6000 completos.
