¿Qué tan segura ha sido la cirugía de corazón abierto en los últimos 25 años?

La cirugía cardíaca ha sido descrita como una especialidad en extinción con el crecimiento astronómico del campo eclipsándose por su inminente declive. El uso creciente de métodos menos invasivos está alejando el paisaje de la cirugía abierta hacia las técnicas de intervención ya dominadas por otras especialidades. Como con toda buena ficción, hay una base de hecho. Sin embargo, este cambio en la práctica no indica una caída en la obsolescencia, sino un nuevo capítulo en la historia de un campo que aún se encuentra en su adolescencia.

La nueva tecnología siempre ha impulsado el campo de la cirugía cardíaca. El advenimiento del bypass cardiopulmonar en la década de 1950 revolucionó el campo y permitió la progresión más allá del manejo de la patología pericárdica y el trauma penetrante básico de la cirugía a corazón abierto en un campo sin sangre e inmóvil. La identificación concomitante de una vasta población de pacientes con cardiopatía aterosclerótica no explotada provocó una explosión de la cirugía cardíaca como especialidad, la catapultó a la vanguardia de la medicina y atrajo a los mejores y más brillantes en el campo. Este suministro aparentemente interminable de pacientes, sin embargo, condujo a una autocomplacencia y autoconfianza innovadoras que se rompió con la introducción de la intervención coronaria percutánea, que condujo a una reducción en el volumen de operaciones de derivación de la arteria coronaria acompañada de una disminución en el número de aprendices entrando al campo.

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Sin embargo, este movimiento dirigido parcialmente por el consumidor hacia la intervención menos invasiva no representa una disminución en la cirugía cardíaca, sino una evolución en la forma en que los proveedores de atención médica deben abordar el tratamiento de la enfermedad quirúrgica. La progresión cada vez más rápida de la nueva tecnología fomenta un entorno de innovación y cambio que debe conducir a un nuevo paradigma de cirugía cardíaca.

En ninguna parte esto es más evidente que en el manejo actual de la regurgitación mitral funcional (FMR). La FMR se produce cuando la miocardiopatía dilatada conduce a una dilatación del anillo mitral y al desplazamiento del músculo papilar con anclaje del velo que da como resultado insuficiencia valvular. La regurgitación mitral luego contribuye a un mayor remodelado ventricular negativo y a la progresión de la enfermedad. Con una mortalidad de cinco años cercana al 50%,

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las pautas actuales recomiendan la corrección quirúrgica de FMR; sin embargo, existe un debate considerable sobre si el tratamiento óptimo implica la reparación o el reemplazo de la válvula mitral, con tasas de recurrencia a largo plazo después de la reparación de la válvula mitral cerca del 70%

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pero aumentó la morbilidad y mortalidad operativas con reemplazo de la válvula mitral.

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Con un ensayo clínico aleatorizado en curso,

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el debate continúa; sin embargo, los avances tecnológicos en enfoques menos invasivos pronto pueden eclipsar la discusión sobre los méritos de la reparación quirúrgica abierta o el reemplazo.

El desarrollo de instrumentación telemanipuladora con dispositivos robóticos ha llevado a que las operaciones de la válvula mitral se realicen con disminución del dolor, el sangrado, la limitación funcional y la duración de la estadía hospitalaria, así como una mejor estética y calidad de vida,

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con resultados similares a los enfoques tradicionales.

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A pesar de este éxito y de la evidencia de que los programas robóticos de válvula mitral pueden iniciarse sin una curva de aprendizaje prohibitiva,

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la adopción en los Estados Unidos ha sido baja.

Los malos resultados asociados con el tratamiento quirúrgico de la RMF también han conducido al desarrollo de métodos fuera de la bomba para abordar la RMF. El sistema de anuloplastia Coapsys es un dispositivo de remodelado ventricular externo para tratar la FMR. Consta de dos almohadillas epicárdicas conectadas por un cordón, Coapsys se implanta bajo guía ecocardiográfica y comprime el ventrículo izquierdo tanto a nivel del anillo mitral como de los músculos papilares para mejorar la coaptación del velo mitral y reducir las dimensiones del ventrículo izquierdo y el estrés de la pared. La evaluación aleatorizada de un tratamiento quirúrgico para la reparación sin bomba de la válvula mitral (RESTOR-MV) de prueba

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identificó una ventaja de supervivencia de dos años de Coapsys sobre la reparación de la válvula mitral antes de que el ensayo fuera cancelado prematuramente debido a la falta de fondos.

Los métodos percutáneos de reparación de la válvula mitral también están bajo investigación. Los dispositivos de anuloplastia de la válvula mitral del seno coronario se insertan percutáneamente en el seno coronario para estrechar el anillo mitral y, así, mejorar la coaptación de la valva. Los estudios iniciales han mostrado mejoría en las dimensiones del anillo ventricular izquierdo y mitral, la insuficiencia mitral, la función ventricular izquierda y el estado funcional del paciente, y se ha identificado el compromiso coronario como una complicación.

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El sistema Mitralign Bident, que coloca compresas suturadas directamente en el anillo posterior mediante un catéter a través de la válvula aórtica, plegándolas juntas para lograr la anuloplastia de reducción, completó recientemente la inscripción en un ensayo clínico europeo. El dispositivo de acortamiento del seno septal percutáneo (sistema PS3), que fija un cordón entre el seno coronario y el tabique auricular y se acorta para reducir la distancia septolateral anular mitral, demostró una reducción de 30 días en la gravedad de la regurgitación mitral y la clase funcional de la Asociación Cardíaca de Nueva York en ensayos clínicos de fase I Se ha demostrado que la reparación percutánea de borde a borde de la regurgitación mitral (MitraClip) no es inferior a la reparación de la válvula mitral abierta en cuatro años

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y ha ganado popularidad después del ensayo EVERvascular Valve Edge-to-Edge Repair Study (EVEREST) ​​II. Sin embargo, la dilatación anular y el anclaje de las valvas con la reducción resultante en el área de coaptación observada en la FMR pueden limitar su utilidad en algunos de estos pacientes.

Finalmente, además de las técnicas de reparación mitral menos invasivas, la investigación clínica en la implantación de la válvula mitral transcatéter ha comenzado con datos perioperatorios preliminares que sugieren la viabilidad en pacientes de alto riesgo.

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Como tal, a pesar de los avances en la tecnología menos invasiva para el tratamiento de la regurgitación mitral, es probable que continúe el debate sobre si reparar o reemplazar en FMR ya que la durabilidad de la reparación con estas nuevas tecnologías será desconocida y el reemplazo de válvulas transcatéter puede reducir la morbilidad y mortalidad asociadas con el reemplazo mitral abierto.

La cirugía cardíaca no está muriendo, pero de hecho es una especialidad en su adolescencia adaptándose a la evolución de la medicina moderna. La tecnología nueva y en evolución siempre ha guiado a los cirujanos cardíacos. El desarrollo de nuevas tecnologías siempre ha moldeado e impulsado el campo de la cirugía cardíaca, desde el desarrollo inicial del bypass cardiopulmonar hasta los avances en cardioplegia, el desarrollo de válvulas mecánicas y bioprotésicas, o los avances tecnológicos actuales destinados a minimizar la invasividad de la intervención quirúrgica . A medida que los pacientes continúan envejeciendo y enfermando, requerirán procedimientos progresivamente más complejos y exigirán simultáneamente tratamientos menos invasivos de su enfermedad, lo que llevará a un aumento en el número de procedimientos combinados y la cantidad de reintervenciones necesarias. Como tal, los futuros cirujanos cardíacos requerirán tanto habilidades quirúrgicas como de intervención a medida que se amplíe la aplicación de técnicas endovasculares y mínimamente invasivas.

Es la capacidad de adaptarse y adoptar una nueva tecnología que ha permitido el increíble crecimiento de la cirugía cardíaca como especialidad. Sin embargo, esto puede no ser suficiente. Los cirujanos cardíacos no deben simplemente adaptarse al cambio sino asociarse con la industria, participar en ensayos clínicos prospectivos y liderar con la innovación para guiar el futuro de la cirugía cardíaca en lugar de simplemente reaccionar ante ella. Los avances tecnológicos siempre estarán dos pasos por delante de las terapias probadas debido al tiempo que lleva evaluar los resultados clínicos a largo plazo. Por esta razón, el trabajo del cirujano cardíaco será garantizar que los tratamientos subóptimos no se justifiquen por sus métodos menos invasivos. A medida que la cirugía cardíaca se aisla del proceso de diagnóstico, la línea entre lo necesario y lo disponible se vuelve borrosa, como lo demuestra el hecho de que hasta el 30% de las intervenciones coronarias percutáneas ad hoc se realizan en pacientes que se beneficiarían de una arteria coronaria. derivación.

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Por lo tanto, los cirujanos deben mantener relaciones con los profesionales de diagnóstico y mantenerse a la vanguardia de los avances tecnológicos para garantizar que los pacientes reciban una atención óptima y las terapias más adecuadas. El avance de la sustitución de la válvula aórtica transcatéter (TAVR) es un excelente ejemplo de la necesidad de una colaboración estrecha continua como colegas y socios. Los médicos pronto usarán técnicas transcatéter para administrar más de la mitad de los casos de estenosis aórtica. Si bien los reglamentos actuales de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid requieren la participación del cirujano cardíaco en todos los casos de TAVR, no es suficiente ser un observador pasivo a la espera de una complicación: el cirujano debe ser un participante activo en el equipo cardiaco multidisciplinario que ayuda a liderar estos casos.

El futuro de la cirugía cardíaca depende de la capacidad del cirujano para mejorar las técnicas, innovar en terapias y diversificar la práctica. Sin embargo, el desarrollo personal y la educación a menudo se ralentizan o cesan por completo después de la finalización del entrenamiento con la renuencia de algunos practicantes con experiencia para aprender nuevas técnicas. Los cirujanos cardíacos deben desafiar este arquetipo mejorando la residencia en cirugía cardíaca mediante la expansión de técnicas de entrenamiento y conjuntos de habilidades clínicas para incluir técnicas abiertas, mínimamente invasivas y percutáneas, la mejora en el entrenamiento de simulación y el reclutamiento de los mejores y más brillantes profesionales jóvenes. Los cirujanos cardíacos deben entrenarse, permanecer a la vanguardia del avance tecnológico, participar activamente en investigaciones prospectivas y mantener la capacidad de evolucionar con el campo siempre cambiante de la cirugía cardíaca. Como dijo TA English en un artículo en Thorax publicado en 1979, “Estas son cuestiones difíciles, pero […] creo que se abordan mejor conservando un programa de capacitación flexible que se puede ajustar para satisfacer las necesidades de la subespecialización a medida que surgen”.

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Referencias

1. Riley RF, Don CW, Powell W, Maynard C, Dean LS. Tendencias en la revascularización coronaria en los Estados Unidos de 2001 a 2009: disminuciones recientes en los volúmenes de intervención coronaria percutánea. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011; 4: 193-7.
2. Salazar JD, Ermis P, Laudito A, et al. Educación para residentes de cirugía cardiotorácica: actualización sobre el reclutamiento de residentes y la colocación laboral. Ann Thorac Surg 2006; 82: 1160-5.
3. Gillinov AM, Wierup PN, Blackstone EH, y col. ¿Es la reparación preferible al reemplazo de la regurgitación mitral isquémica? J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 1125-41.
4. Hung J, Papakostas L, Tahta SA, y col. Mecanismo de regurgitación mitral isquémica recurrente después de la anuloplastia: continuación de la remodelación del VI como objetivo móvil. Circulation 2004; 110: II85-90.
5. Grossi EA, Goldberg JD, LaPietra A, et al. Reconstrucción y reemplazo de la válvula mitral isquémica: comparación de la supervivencia a largo plazo y las complicaciones. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 1107-24.
6. Perrault LP, Moskowitz AJ, Kron IL, y col. Manejo quirúrgico óptimo de la insuficiencia mitral isquémica severa: ¿para reparar o reemplazar? J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 143: 1396-403.
7. Suri RM, Antiel RM, Burkhart HM, y col. Calidad de vida después de la reparación temprana de la válvula mitral utilizando abordajes convencionales y robóticos. Ann Thorac Surg 2012; 93: 761-9.
8. Chitwood WR, Jr., y col. Reparaciones robóticas de la válvula mitral en 300 pacientes: una experiencia en un solo centro. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 136: 436-41.
9. Yaffee DW, Loulmet DF, Kelly LA, et al. ¿Se puede cortocircuitar la curva de aprendizaje de la reparación endoscópica robótica de la válvula mitral? Innovaciones (Filadelfia) 2014; 9: 43-8.
10. Grossi EA, Woo YJ, Patel N, y col. Los resultados del bypass de la arteria coronaria y la anuloplastia de reducción de la insuficiencia mitral isquémica funcional: un estudio prospectivo multicéntrico (Evaluación aleatorizada de un tratamiento quirúrgico para la reparación sin bomba de la válvula mitral). J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 91-7.
11. Harnek J, Webb JG, Kuck KH, y col. Implantación transcatéter del dispositivo de seno coronario MONARC para la regurgitación mitral: resultados de 1 año del estudio EVOLUTION fase I (Evaluación clínica del sistema de anuloplastia mitral percutánea Edwards Lifesciences para el tratamiento de la regurgitación mitral). JACC Cardiovasc Interv 2011; 4: 115-22.
12. Siminiak T, Wu JC, Haude M, y col. Tratamiento de la regurgitación mitral funcional por anuloplastia percutánea: resultados del ensayo TITAN. Eur J Heart Fail 2012; 14: 931-8.
13. Mauri L, Foster E, Glower DD, y col. Resultados de 4 años de un ensayo controlado aleatorizado de reparación percutánea versus cirugía para la regurgitación mitral. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 317-28.
14. Sondergaard L, Brooks M, Ihlemann N, y col. Implantación de la válvula mitral transcatéter a través de un abordaje transapical: una experiencia temprana. Eur J Cardiothorac Surg 2015 Feb 3. [Epub antes de imprimir]
15. Hannan EL, et al. Predictores y resultados de intervenciones coronarias percutáneas ad hoc versus no ad hoc. JACC Cardiovasc Interv 2009; 2: 350-6.
16. Inglés TA Futuro de la cirugía cardiotorácica. Thorax 1979; 34: 443-6.

– Vea más en: Cirugía cardíaca y el futuro – American College of Cardiology