Para comprender el significado de una trombosis venosa profunda, es importante comprender los conceptos básicos del sistema circulatorio, los principios básicos del corazón humano y los aspectos básicos del sistema de coagulación, y su importancia para la vida humana.
El sistema circulatorio humano se divide en dos categorías principales, los sistemas sistémico y pulmonar.
El sistema circulatorio sistémico es donde el oxígeno convierte los carbohidratos, las grasas y las proteínas en una sustancia transportadora de energía llamada adenosina trifosfato (ATP). Este ATP es utilizado por las diversas células de nuestro cuerpo para realizar sus diversas tareas, músculos para contraerse, digestión, desintoxicación de sustancias nocivas, actividad cerebral, etc. Al mismo tiempo que el sistema circulatorio sistémico transporta Oxígeno por todo el cuerpo, también elige hasta el dióxido de carbono, que se produce durante el proceso de producción de ATP. Si el cuerpo acumula dióxido de carbono, el proceso se paralizaría por varias razones. El resultado sería la muerte. Por lo tanto, la eliminación de dióxido de carbono es tan importante como la administración de oxígeno.
Cabe señalar que algunas partes del cuerpo humano son más sensibles a la falta de oxígeno que a otras partes. La mayoría de nosotros hemos oído hablar del concepto de ejercicio aeróbico. El ejercicio aeróbico se refiere al ejercicio que requiere el uso de oxígeno. Por ejemplo, los músculos pueden funcionar durante un tiempo limitado sin oxígeno. Por ejemplo, un sprint corto de cincuenta pies podría realizarse en un ser humano saludable sin oxígeno, pero seguro que una carrera de una milla requeriría Oxígeno. La razón por la que esto es posible es porque las células en nuestro cuerpo pueden producir ATP totalmente sin oxígeno, pero nuestras células pueden producir dieciocho veces más energía con oxígeno que sin oxígeno.
Las células del cerebro dejarían de funcionar normalmente sin oxígeno en tan solo seis a diez segundos. Aquellos de ustedes que han visto a Jack Bauer en la serie de televisión 24, asfixiar a una persona al poner presión sobre ambas arterias carótidas, los principales proveedores de sangre al cerebro, logran su tipo de pellizco del nervio vulcaniano. Pero esto no mataría a la persona. Al igual que en el programa de televisión, la persona recuperaría el conocimiento en una cantidad variable de tiempo, un minuto o más, dependiendo de cuánto tiempo le cortaron el suministro de sangre al cerebro. Por supuesto, si el cerebro no recibió oxígeno durante un período de tiempo que sería muy alto con la edad, la condición física, la temperatura corporal, entonces ciertas partes dejarían de funcionar permanentemente.
La otra parte del sistema circulatorio se llama sistema pulmonar. Este sistema es responsable de la eliminación del dióxido de carbono de la sangre al aire en los pulmones y, al mismo tiempo, la transferencia de oxígeno de los pulmones nuevamente a los componentes sanguíneos, los glóbulos rojos (una pequeña parte del El oxígeno simplemente se disuelve en la porción de agua de nuestra sangre).
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El sistema circulatorio sistémico está compuesto por las dos cámaras izquierdas de nuestro corazón de cuatro cámaras (una cámara es un nombre elegante para un compartimento), la gran red arterial que se ramifica desde la cámara cardíaca izquierda más grande llamada ventrículo (la palabra ventrículo viene de el latín, a los médicos les encanta hacerse más misteriosos y divinos usando el latín). La sangre proviene del ventrículo izquierdo hasta la arteria principal llamada aorta. Esta sangre arterial sistémica se desprende de la aorta y continúa dividiéndose en arterias cada vez más pequeñas en todo el cuerpo, llegando a ser tan pequeñas que solo puede pasar una célula a la vez, cuando las arterias ahora se llaman capilares. Las paredes de los capilares tienen solo un grosor de celda. Eso facilita que el oxígeno y el dióxido de carbono y otros nutrientes entren y salgan a la mayoría de las células del cuerpo (algunas partes de nuestro cuerpo no necesitan recibir sangre para funcionar). Después de que la sangre fluye a través de los capilares y pierde su oxígeno y recoge el dióxido de carbono, los vasos se convierten en venas. La sangre ahora se llama sangre venosa sistémica. Estas venas hacen lo opuesto a las arterias. Fluyen en venas cada vez más grandes y eventualmente regresan al corazón. Pero vuelven al lado derecho del corazón. Punto importante para recordar que la sangre venosa sistémica ha perdido la mayor parte de su oxígeno y ha obtenido una gran cantidad de dióxido de carbono. La sangre arterial sistémica es todo lo contrario; tiene mucho Oxígeno y poco dióxido de Carbono.
El sistema circulatorio pulmonar está compuesto por las dos cámaras derechas del corazón. Cuando las dos venas principales, la vena cava inferior (la vena más grande que trae sangre de la mitad inferior del cuerpo) y la vena cava superior (la vena más grande que trae sangre de la mitad superior del cuerpo, vacian en el aurícula derecha, que es la cámara más pequeña del corazón, luego comienza la circulación pulmonar. La sangre fluye pasivamente desde la aurícula derecha hacia el ventrículo derecho más grande (la aurícula derecha le da a esta sangre venosa una pequeña patada en el trasero cuando se contrae) , el ventrículo derecho más grande bombea esta sangre a las arterias pulmonares que se dividen muchas veces, más y más pequeñas, y llevan esta sangre venosa sistémica a los capilares pulmonares donde se elimina el dióxido de carbono y se reemplaza el oxígeno de la sangre. Es un poco confuso porque ahora se encuentra en una arteria llamada, la arteria pulmonar, pero la sangre es baja en oxígeno y alta en dióxido de carbono, lo contrario de lo que está sucediendo en el lado sistémico de la circulación. han inventado diferentes nombres cuando descubrieron la anatomía, pero el problema era que no tenían microscopios que pudieran ver los capilares cuando realizaban las primeras disecciones de cuerpos humanos. Estaban un poco confundidos acerca de todo el sistema circulatorio. De todos modos lidiar con eso. Después de que la sangre pulmonar fluye a través de los capilares en los pulmones, fluye hacia las venas pulmonares. Pero en las venas pulmonares, la sangre se oxigena. (Una vez más, tendrás que lidiar con esta confusión, lo hice.) Todos se ramifican y recogen la sangre nuevamente y se vacían en la aurícula izquierda, la cámara más pequeña del lado izquierdo del corazón. La circulación pulmonar ahora está completa. La sangre ahora está lista para ser bombeada nuevamente a las células para darles el oxígeno que necesitan.
Ahora, una de las características importantes de lo que acabo de describir tiene relación directa con nuestra trombosis venosa profunda. Una trombosis es simplemente un nombre elegante para un coágulo de sangre. Todos sabemos qué son los coágulos de sangre. Los vemos cada vez que nos cortan. El corte detiene el sangrado y esta sustancia dura de color púrpura se forma en la herida. Eso es un coágulo, una trombosis. Lo que quiero que lleves a casa de esta lección de circulación es que normalmente, dado que la sangre que regresa de la circulación sistémica debe pasar por los pulmones. Los pulmones actúan como un filtro para los coágulos de sangre o trombos. (En realidad, en la ciencia médica, una vez que un trombo se mueve, se llama tromboembólico, porque una vez que se mueve desde su ubicación inicial puede aislar a otro vaso del coágulo de sangre inicial. El émbolo proviene del griego y literalmente significa tapón. ) Recuerda que la sangre que fluye a través de los pulmones debe viajar a diminutos capilares en el pulmón. Cualquier coágulo de sangre se quedará atascado en el pulmón. De hecho, las personas activas probablemente estén formando pequeños coágulos todo el tiempo cuando tienen moretones o algún otro trauma menor. El pulmón filtra estos pequeños coágulos y finalmente se disuelven, al igual que la costra en la piel se va. Pero se disuelven más rápido, porque su cuerpo tiene métodos de eliminación que en condiciones normales disuelven estos coágulos diminutos y en movimiento.
El otro problema es que, dado que el pulmón filtra estos coágulos sanguíneos venosos sistémicos, normalmente nunca llegan a la circulación arterial sistémica, donde podrían quedar atrapados en un vaso que lleva al músculo cardíaco, causar un ataque cardíaco o irse al cerebro, causando un derrame cerebral.
¿Qué quiero decir con esto? Los coágulos de sangre bien pueden ser de todos los tamaños y formas. Si el coágulo del tamaño correcto de alguna manera pasa a través del filtro del pulmón y desciende por una arteria coronaria (la arteria que suministra sangre oxigenada al corazón). Estas arterias son relativamente pequeñas y salen de la aorta casi en ángulo recto. Pero si sucede, podrían ocluir el flujo de sangre a un área del corazón. Eso induciría un ataque al corazón. Lo más probable es que si de alguna manera lograron atravesar o sobrepasar el filtro de pulmón, podrían terminar ocluyendo un vaso en el cerebro. En realidad, esto probablemente le suceda a personas mayores todo el tiempo. Las autopsias han mostrado áreas en el cerebro de personas mayores que han tenido áreas cerebrales que parecen haber sufrido derrames cerebrales en una de cada diez personas que nunca tuvieron síntomas cuando estaban vivos. El cerebro humano tiene mucha redundancia y estructuras no utilizadas. Los golpes silenciosos son comunes.
Ahora veamos nuestra Trombosis venosa profunda con más detalle.
Las venas pueden ser superficiales o pueden ser profundas dentro de una extremidad. Puedes mirar a un atleta y ver las venas en su piel cuando flexionan sus músculos. Las personas mayores u otras personas pueden tener venas varicosas en la superficie de la piel. Estas venas no son bonitas, pero rara vez producen problemas que involucran coágulos de sangre. Pero en lo profundo de nuestras piernas, ya sea en la pantorrilla o en los muslos o en el área de la pelvis, un gran trombo o coágulo de sangre puede causar grandes problemas. En primer lugar, estos coágulos, si tienen un tamaño significativo, detendrán el retorno de la sangre hacia arriba de la pierna y hacia el corazón. Eso ralentizará o detendrá la circulación en la pierna. Cuanto más cerca estén estos coágulos y más grandes sean estos coágulos de la vena cava inferior (el principal vaso de retorno de la sangre venosa sistémica al corazón), más significativo es el problema médico. La mayoría de las personas que tienen dolor repentino en las piernas no tienen una trombosis venosa profunda. Pero si lo hacen, es probable que tengan una gran cantidad de hinchazón y dolor debido a la mala circulación y perfusión de la pierna. El dolor es causado por la falta de oxígeno y nutrientes que se administran al músculo. Es como los calambres cuando una persona que no corre regularmente comienza a correr. Las células que están pidiendo a gritos oxígeno producen productos químicos (ácido láctico) que irritan los nervios y gritan dolor a su cerebro. Lo mismo sucede cuando una persona tiene un ataque al corazón. Es la respuesta de las células a la falta de oxígeno en el corazón que produce ácido láctico que irrita los nervios y le dice al cerebro que algo está muy mal.
Hemos visto en la descripción del sistema circulatorio que el pulmón nos salvará de la mayoría de estos coágulos, creando un daño mayor al resto de nuestro cuerpo. El problema comienza a ocurrir cuando estos coágulos que se rompen se vuelven más y más grandes. Cuando alcanzan un tamaño clínicamente significativo, pueden ocluir una parte cada vez mayor del pulmón. Las consecuencias de estos eventos varían según muchos factores. De nuevo, es importante recordar que estos coágulos ahora se llaman tromboembólicos. Si lo busca en Internet, verá que está lidiando con algo potencialmente mortal.
Lo siguiente que necesita saber para comprender una imagen más completa de la importancia de una trombosis venosa profunda es la función básica del corazón. Nuevamente, el corazón tiene cuatro cámaras. El lado derecho del corazón es parte del sistema de circulación pulmonar. El lado izquierdo del corazón es parte del sistema de circulación sistémica.
Empujar la sangre a través de los pulmones normalmente no requiere mucha fuerza. Para ustedes, no científicos, el corazón se puede comparar con una serie de bombas de bicicleta. Hay cuatro bombas. La bomba más débil es la aurícula derecha, la parte inicial del sistema circulatorio pulmonar. Recuerde que todo el drenaje sanguíneo venoso sistémico de la extremidad inferior y superior primero llega aquí. Hay este pequeño hombre con una pequeña bomba de bicicleta que corre por la aurícula derecha. Es una broma. Pero es así. Este hombre jala la palanca de la pequeña bomba de bicicleta y simplemente se desliza sin mucho esfuerzo y tira de la sangre venosa sistémica. En realidad, la mayor parte de esta sangre ya fluye hacia la próxima bomba más grande, el Ventrículo derecho. Un segundo hombre está levantando el émbolo de la bomba del Ventrículo derecho, absorbiendo la mayor parte de la sangre venosa sistémica sin mucho esfuerzo. Entonces, en el momento justo, el primer hombre (ok, hagamos que sea una mujer, porque soy mucho más sexista que Donald Trump, así que solo necesita una mujer pequeña, como mi hermana, para presionar el émbolo en este pequeña bomba de aurícula derecha y el llenado del ventrículo derecho con su medida de sangre venosa sistémica.La cantidad de esta sangre variará de acuerdo con la persona, el sexo y la edad, el promedio será de aproximadamente 70 ml. Luego, cuando el ventrículo derecho está lleno, el hombre empuja hacia abajo la bomba de bicicleta del ventrículo derecho, y normalmente esto no requiere mucha fuerza, incluso un anciano, como yo, podría hacerlo, y fuerza la sangre a través de las arterias pulmonares hacia los pulmones. la analogía de mi bicicleta y el uso de una bomba de bicicleta para una bicicleta de carrera, solo llevaría a alguien empujar el émbolo a 14 PSI para vaciar el ventrículo derecho de la sangre. De los pulmones, la sangre se acumula en todas las ramas de las venas pulmonares y regresa a la aurícula izquierda, que generalmente se trata de la sa El tamaño de la aurícula derecha, pero tiene paredes más gruesas y más fuertes porque tiene que lidiar con presiones más altas cuando empuja la parte final de su sangre para llenar el ventrículo izquierdo (al igual que la aurícula derecha, gran parte de la sangre corre pasivamente a llene el ventrículo izquierdo.) El volumen del ventrículo izquierdo es un poco más pequeño que el derecho. (Si quiere saber por qué, solo pregunte.) El hombrecillo que bombea el ventrículo izquierdo con su bomba de bicicleta tiene que alcanzar 100 psi para expulsar la sangre de la aorta en mi analogía. La presión real de que la sangre se expulse de la aorta depende de muchos factores, que están más allá del alcance de esta pregunta. (Sé la respuesta, pero sé todo. Bromeo. Quizás)
La última pieza del rompecabezas fisiológico que debe conocer antes de poder comenzar a comprender la importancia de una Trombosis venosa profunda es una comprensión básica de los mecanismos de coagulación. Este sistema es súper complicado. Solo voy a arañar la superficie, por así decirlo. Hay dos llamadas cascadas de coagulación que son responsables de la formación de la mayoría de los trombos. Uno de ellos se llama cascada de coagulación extrínseca, y el otro se llama cascada de coagulación intrínseca. Cada vía tiene una variedad de factores numerados que actúan como aceleradores en la producción del componente molecular principal de un coágulo de sangre, FIBRIN. Estas cascadas son extremadamente complicadas de comprender en su totalidad. Creo que me fue más fácil aprender muchas páginas del libro judío de Leyes orales, lo que puede llevar semanas, luego tengo el complejo sistema de retroalimentación y el sistema de amplificación de los dos sistemas de cascada de coagulación. (Sí, incluso tengo limitaciones. Maldita sea). Realmente no tienes que entender las dos cascadas porque convergen en un cierto punto que conduce a la formación de coágulos. Pero lo que tienes que entender es que existen estados de enfermedad que pueden activar anormalmente una u otras cascadas. Esto es importante incluso para un lego. Porque hay personas con enfermedades genéticas o adquiridas que las hacen propensas a una coagulación anormal.
Un coágulo de sangre también tiene un componente celular. El componente celular comprende, glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas en diversas cantidades. La clasificación de plaquetas como células es controvertida. Pero para nuestros propósitos de discusión sobre este nivel de laicos se considerarán células. Las células humanas contienen membranas celulares. Cuando estas membranas se rompen, se liberan los componentes interiores de estas células. En un coágulo normal, uno que es causado por una herida simple en la piel, las plaquetas son las primeras y las primeras en responder y forman el tapón inicial en el orificio de la piel. El coágulo de plaquetas por lo general se ve reforzado por la alteración de su membrana y la liberación de sustancias que aceleran la producción de los factores implicados en la producción del componente molecular de los coágulos, FIBRIN. Los filamentos de fibrina forman una estrecha estructura, le gusta estructurar con todas las células rojas y blancas, y el tapón de plaquetas, que se contrae y forma un coágulo estable.
La fibrina, el componente molecular de los coágulos, es una proteína polimerizada estable reticulada.
¿Qué es una proteína polimerizada?
Casi todos nosotros hemos cocinado claras de huevo. Sabemos que las claras de huevo cambian de una sustancia translúcida a una sustancia blanca gomosa cuando las cocinamos. Esta reacción es un ejemplo de una reacción de polimerización. Las claras de huevo son una proteína precursora. Después de calentar, se polimerizan y se vuelven opacos y gomosos. Al igual que la fibrina, las claras de huevo son proteínas. Es por eso que algunas personas simplemente comen claras de huevo, quieren evitar, la grasa y el colesterol de las yemas de huevo. En el cuerpo humano, no necesitamos calentar la proteína que es el precursor de la fibrina, que por cierto se llama fibrinógeno. El fibrinógeno es soluble en agua o en sangre. Las claras de huevo también son solubles en agua. Pero ambos se vuelven insolubles después de la polimerización. Solo para los estudiantes de medicina que están leyendo esto, la fibrina se somete a más de polimerización. Después de la polimerización, que es solo la formación de una molécula gigante, se vuelve aún más estable mediante la reticulación de las cadenas de fibrina.
Para comprender la coagulación patológica, solo se necesita saber que las tres vías que pueden producir estos estados de enfermedad. Uno es un problema con las plaquetas. Dos, es un problema con la superficie de los vasos sanguíneos. El último es un problema con uno de los muchos componentes de las cascadas de coagulación.
Ahora podemos hacer nuestra charla inicial sobre la fisiopatología de un trombo de vena profunda. Aparte de los efectos locales en la parte inferior de las piernas, que pueden ser tremendamente dolorosos y causar una enorme hinchazón, ¿cuáles son las consecuencias potencialmente mortales de esta enfermedad?
Ya hemos descrito que un trombo puede convertirse en un tromboembolismo. ¿Cuándo se convierte esto en un problema? Se convierte en un problema con el aumento del tamaño del tromboembolismo o la frecuencia con la que se expulsan a la circulación. Esto se convierte en un problema mayor bajo dos condiciones. En primer lugar, cualquier trombosis venosa profunda que sea muy grande, sin importar qué tan lejos del corazón esté puede volverse peligrosa para el resto del cuerpo. Pero un trombo venoso profundo que se forma en la parte superior de la pierna o la pelvis es aún más peligroso. ¿Por qué? Porque hay pequeñas válvulas en las venas de las piernas de los seres humanos. Si la TVP (trombosis venosa profunda) está en la pantorrilla, estas válvulas atraparán la mayoría de los trombos expulsados. Pero no hay más válvulas desde la pelvis hacia arriba, por lo que cualquier trombo expulsado puede convertirse en un émbolo.
Si se trata de un émbolo muy pequeño, los pulmones lo filtrarán y se disolverá solo o con la ayuda de la terapia del anticoagulante. Pero si es pequeño, pero hay muchos de ellos o un bombardeo pulmonar más frecuente, entonces el pulmón comienza a obstruirse. Si el pulmón comienza a obstruirse, entonces el flujo a través de los pulmones requiere presiones más altas. Entonces es cuando volvemos a nuestra analogía del corazón correcto. El ventrículo derecho fue en nuestra analogía una bomba de baja presión. Tomó 17 PSI; en nuestra metáfora para bombearlo en comparación con 100 PSI en la metáfora de la bomba de bicicleta del ventrículo izquierdo. El ventrículo derecho solo puede manejar tanta resistencia. Sus paredes son relativamente delgadas en comparación con el ventrículo izquierdo. La delgadez de las paredes de los ventrículos derechos representa la falta de musculatura de reserva para bombear sangre a través de los pulmones. ¿Qué sucede cuando el hombre que bombea el ventrículo derecho se cansa y no puede bombear la sangre al aumento de la presión de 30 PSI necesaria para bombear la sangre a través de los pulmones? Para los estudiantes de medicina, esto se llama Hipertensión pulmonar. Hay todo tipo de malas consecuencias de la Hipertensión Pulmonar. Por supuesto, la más grande es la insuficiencia cardíaca derecha total y la muerte. Eso podría suceder si el émbolo es muy grande y detiene la circulación por completo. Una condición que tomará más tiempo para la muerte del paciente es la Hipertensión Portal. Si el corazón derecho está en falla parcial, la presión en el sistema venoso puede interferir con el drenaje de uno de los órganos más importantes de nuestro cuerpo, el hígado. El hígado es responsable de muchas actividades metabólicas diferentes. Pero una vez que su circulación se ve afectada debido a la mayor presión sobre la vena porta, que drena el hígado, puede fallar. La insuficiencia hepática no es una forma divertida de morir, por decir lo menos.
Todo esto simplemente supone que no hay vías artificiales que eviten el pulmón y vayan directamente al sistema circulatorio sistémico. Desafortunadamente, algunas personas tienen defectos en sus corazones que pueden permitir que los émbolos eviten los pulmones y se dirijan principalmente al cerebro. Existe un todo natural entre los dos ventrículos que se cierran normalmente durante los primeros días de vida. Pero con el aumento de la presión en el lado derecho del corazón, es posible que los émbolos procedentes de una TVP eviten los pulmones y provoquen un accidente cerebrovascular o, muy raramente, un ataque cardíaco.
También hay otra complicación que puede ocurrir a partir de las TVP. Ese problema es una falta de coincidencia entre el aire que ingresa a los pulmones y la sangre que fluye a través de los pulmones. Para estudiantes de medicina y residentes, esto también se conoce como desajuste de V / Q. V significa ventilación. Q significa flujo sanguíneo.
Examinemos la fisiología normal. Cuando un ser humano está en posición vertical. Debido a los efectos de la gravedad, el flujo sanguíneo es mayor en la parte inferior del pulmón. Si un paciente hace inspiraciones muy malas, o inspiraciones que solo utilizan los músculos superiores del pecho o del cuello, la mayor parte del flujo de aire a los pulmones irá a la porción superior de los pulmones. Esto podría teóricamente crear una falta de coincidencia de ventilación y perfusión. Si lo hiciera, la sangre mal oxigenada fluiría de regreso a la aurícula izquierda mezclándose con sangre oxigenada resultando en un suministro total mucho menos eficiente de sangre oxigenada a la circulación sistémica. Bajo esfuerzos excepcionales normales, el cuerpo compensará esta caída en la eficiencia al aumentar el gasto cardíaco, pero una persona que está haciendo ejercicio pesado estaría comprometida. Esto es en realidad un problema menor cuando no hay patología pulmonar. Existen anillos de la arteria pulmonar que se contraen en presencia de hipoxia endotelial. Esto desvía el flujo de sangre a través de las áreas del pulmón mal ventiladas al pulmón bien ventilado.
Sin embargo, en nuestro paciente que está experimentando émbolos pulmonares subclínicos, estos émbolos podrían ir a cualquier parte. Por lo tanto, podrían vencer la respuesta fisiológica normal y con el tiempo producir un desajuste V / Q patológico. Clínicamente vería a un paciente que tiene dificultad para respirar cada vez mayor, poca tolerancia al ejercicio e incluso una simple tos crónica.
Para sus atletas, la falta de coincidencia de perfusión de ventilación es un factor importante en el rendimiento. Una persona puede hacer dos tipos de respiración. Uno puede respirar concentrándose en expandir el pecho, o puede respirar concentrándose en bajar el diafragma. La respiración profunda del vientre es definitivamente más eficiente debido a la mejor compatibilidad V / Q. Los corredores de larga distancia, nadadores o ciclistas deben recordar este hecho.
Las DVT mismas, como ya he dicho, podrían ser un problema con el endotelio de las venas de las extremidades inferiores, un problema con las plaquetas o, más probablemente, un problema con alguna parte de la vía de la coagulación.
Está más allá del alcance de esta respuesta entrar en la miríada de diferentes patologías, el tratamiento a corto plazo o el tratamiento a largo plazo de las TVP, que es complejo y está evolucionando.