Esto le sucedió a un colega de un hospital en el que trabajé en la década de 1990. La paciente era una madre joven que se había sometido a un procedimiento dental que causaba la pérdida de una corona en su bronquio. Se suponía que era una broncoscopia breve de rutina (alcance en la vía aérea para recuperar el “cuerpo extraño”).
El paciente inexplicablemente tuvo un paro cardíaco durante el procedimiento y no pudo regresar. Rápidamente se determinó que el médico había recibido la dosis incorrecta de un medicamento en forma de aerosol: la epinefrina se usa para restringir los vasos sanguíneos cuando se usa con lidocaína para la anestesia local. El biberón con una dosis muy alta era indistinguible del biberón que la enfermera pensó que estaba sacando (excepto la impresión en la etiqueta). El paciente recibió una dosis extraordinariamente alta de epi y murió como resultado del error de medicación (ahora las botellas se distinguen típicamente por tamaño o color para evitar errores, pero no siempre).
Vi a mi colega poco después y parecía ceniciento y conmocionado … finalmente era su responsabilidad. Estuvo fuera al menos una semana por lo que recuerdo, tratando de lidiar con eso: su viaje personal al infierno. Era (y todavía estoy seguro) un excelente doctor: comprensivo, empático, inteligente, consumado: todo lo que desearía en su médico. Desafortunadamente, quedó atrapado en un trágico error prevenible.
Pasaron varios meses antes de que volviera a formarse, pero estoy seguro de que no lo ha superado hasta el día de hoy (sabiendo, por supuesto, el dolor duradero para el esposo y los hijos).
Estoy familiarizado con al menos otras dos muertes de pacientes por parte de médicos que operan fuera de su ámbito de práctica: médicos que asistieron a cursos semanales para aprender una nueva habilidad, una que otros médicos pueden dedicar un año o más a la capacitación de maestría. Como era de esperar, esos médicos no parecían estar visiblemente conmovidos por el resultado de sus acciones irresponsables. Ellos son la parte inferior del barril.
