Yo diría que las HMO son mejores, si le gusta y confía en su médico de atención primaria, y las PPO son mejores para usted, en caso de que no lo haga.
Las HMO son generalmente más baratas por mes, más con un copago por visita y por copago más bajo. El problema es que, si necesita ver a un especialista, necesita un formulario de derivación de autorización completado por su médico de atención primaria, antes de que su seguro lo apruebe. Si considero que su solicitud para ver a un especialista no tiene mucho mérito (es decir, insiste en ver a un dermatólogo para su acné, pero no ha probado ninguno de los métodos o medicamentos que le he ofrecido probar primero) lo haré. probablemente decida no referirlo o escribir en letras gigantes, “solicitud del paciente”, para que la compañía de seguros entienda que esto no es necesariamente una referencia con la que estoy de acuerdo. Sé que esto es frustrante para el paciente, pero esta es una forma de mantener bajos los costos. Un conflicto como este me sucede solo varias veces al año, porque o bien 1) puedo resolver o administrar ciertos problemas para los pacientes que no sabían que los médicos de atención primaria podían resolver o manejar, o 2) acepto que el paciente necesita la derivación.
Con un PPO, puede hacer una cita con cualquier especialista en su red. Puede haber un copago alto, y también diría que tenga cuidado con el exceso de tratamiento. Puede pensar que está obteniendo un gran paquete de lujo por tener un cateterismo cardíaco con un cardiólogo de lujo a los 35 años para “controlar su corazón”. Pero los procedimientos innecesarios conllevan muchos riesgos. Un buen médico de atención primaria en quien confíe debería poder decirle su opinión sobre qué especialistas ver y qué procedimientos realmente necesita, utilizando pautas basadas en la evidencia. Por lo tanto, siempre que encuentre un médico que me guste, iría con la HMO.
Kaiser KMnO4 es su propia bestia. Funciona como una HMO, pero tiene sus propias instalaciones y, con menor frecuencia, contratos con oficinas y hospitales independientes. Es como una super-HMO. Generalmente me gusta Kaiser, porque intentan basarse en la evidencia, pero cuando recibo las notas de un paciente transferidas de ellos, es un CD que contiene cientos de páginas en PDF de verborrea generada por EMR. La sobrecarga de información es desalentadora, y me hace preguntarme si alguien alguna vez organizó y redujo los problemas centrales que afectan al paciente individual.
Realmente dependería de los beneficios específicos ofrecidos en el plan de seguro combinados con sus propias necesidades personales. Los PPO ofrecen el beneficio de que no necesita referidos para ver especialistas en la red, y no es necesario que elija un PCP. Además, las PPO generalmente tienen una provisión extendida o fuera de la red que le permite seguir recibiendo cobertura si tiene que ver a un proveedor fuera de la red. Sin embargo, los PPO podrían tener una prima más alta para compensar el costo de mantener una red grande. Además, con las HMO probablemente nunca tendrá que presentar un reclamo usted mismo o esperar el reembolso.
Es importante considerar qué servicios usa más, disponibilidad de su (s) proveedor (es) preferido (s) y copagos, deducible, etc. Una prima menor puede no valer los beneficios ofrecidos por un plan específico si el deducible es demasiado alto o no de bolsillos son demasiado altos. O si solo ve a un médico específico o si raramente necesita servicios especializados, es posible que no quiera pagar una prima más alta por servicios que quizás nunca use.
HMO no ofrece cobertura para la atención de un médico, hospital o centro fuera de la red, excepto en el caso de una verdadera emergencia médica. Pero con PPO, tiene la flexibilidad de visitar proveedores, hospitales e instalaciones fuera de su red. Tenga en cuenta que visitar a un proveedor fuera de la red incluye una tarifa más alta y un deducible por separado.
Los planes HMO suelen tener primas mensuales más bajas y puede esperar pagar menos por los servicios médicos de su propio bolsillo. Ambos planes funcionan con una combinación de deducibles, costo compartido o coseguro y copagos para pagar los servicios. Mientras que, los PPO tienden a tener primas mensuales más altas a cambio de la flexibilidad de elegir proveedores dentro y fuera de la red y sin una referencia. Los costos médicos de bolsillo también pueden ser más altos con un plan de PPO.
Tener una sólida comprensión de estos planes y cómo funcionan lo ayudará a elegir el plan de salud que sea mejor para usted y su familia.
El seguro HMO generalmente es más económico, pero solo tiene una lista selecta de proveedores de atención médica entre los que puede elegir.
PPO le ofrece la opción de cualquier proveedor de atención médica del que desee buscar atención, pero a costa de primas generalmente más altas.
¿Cual es mejor? Depende de cuál sea su presupuesto y de si la HMO que está considerando tiene una buena reputación para brindar atención y contar con un buen número de especialistas en caso de que tenga una enfermedad específica.
