La evidencia no es “mixta”, pero las respuestas de los pacientes tienden a serlo.
Sección I: Consistencia
Es innegable que la fluoxetina y otros antidepresivos no siempre son el mejor placebo. En algunos ensayos, solo se relacionan con placebo, y en algunos ensayos pierden a placebo. Esto se ve tanto en los ensayos oficiales previos a la comercialización realizados por las compañías farmacéuticas como en los estudios posteriores, incluidos los realizados por terceros independientes. Y, cuando se toman en conjunto, los ensayos sugieren que el Prozac no siempre se desempeña mejor que el placebo. Es decir, solo tiene una eficacia clínica igual o menor que el placebo. La evidencia no es “mixta”, per se-muestra de manera uniforme una respuesta variable y los resultados se basan más en la construcción del estudio.
Sin embargo, las respuestas promediadas, aquellas que forman la base de la “eficacia clínica”, no necesariamente explican cómo responderán los pacientes específicos a los ISRS. Eso puede ser incluso más complicado y más volátil de medir o comparar. Debido a que no existen mecanismos conocidos de “antidepresivos” para la fluoxetina u otros antidepresivos, el establecimiento de una conexión causal con los medicamentos que se usan es únicamente de naturaleza estadística. Si todos responden de manera diferente y confiamos en las estadísticas para saber cómo deberían “responder” las personas, “eficacia” (o “trabajo”) son conceptos difíciles de imbuir con un significado duradero.
Y, como punto de aclaración, los ISRS se consideran completamente similares en cuanto a la eficacia clínica. Su eficacia y variedad de efectos secundarios son totalmente similares en todas las drogas, aunque a veces se puede argumentar la tasa de efectos secundarios particulares o la capacidad de respuesta aparente en (o la idoneidad del uso en) poblaciones particulares, por ejemplo, los ancianos. Las respuestas individuales a diferentes ISRS varían más que las drogas mismas varían entre sí en términos de efectos experimentados promedio. Entonces, cuando me refiero alternativamente a la fluoxetina y los ISRS en general, es porque las preocupaciones relevantes se comparten colectivamente.
Sección II: Superioridad
Cuando se trata de investigación, no es posible evaluar la depresión o la ansiedad, y cómo los medicamentos pueden afectarlos, de una manera médica objetiva. La depresión y la ansiedad, aunque claramente tienen componentes físicos, se definen psicosocialmente en lugar de a través de la ciencia médica. Del mismo modo, la forma en que percibimos que las drogas los afectan se define a través de suposiciones psicosociales porque no tenemos un modelo físico coherente de depresión o ansiedad crónica.
El campo de investigación de estas cosas se basa en suposiciones y especulaciones, por lo que los resultados son quintaesencialmente de naturaleza subjetiva, incluso si algunos médicos, científicos o pacientes encuentran resultados particulares relacionables y representativos de sus propias observaciones y experiencias. Comprender algunos de los factores que complican la situación puede ayudarlo a apreciar lo que realmente significa “eficacia” o “trabajar contra el placebo”, así que escribo sobre algunos de ellos en los siguientes puntos:
- Los fármacos psicotrópicos son inherentemente susceptibles de producir respuestas diferentes entre los individuos. Además, los antidepresivos impactan tantos sistemas de neurotransmisores diferentes que los científicos ni siquiera han logrado una lista completa de ellos, y mucho menos lo que sucede cuando les presentas una neurotoxina.
- Puede haber un efecto placebo significativo para tener en cuenta el uso de antidepresivos , tanto en tratamientos activos como en tratamientos con placebo. Sin embargo, no está claro exactamente qué significa “efecto placebo”. En la actualidad, parece ser un fenómeno multifacético sin un efecto predecible uniforme y una conexión con múltiples aspectos de la biorregulación normal.
- El entorno de tratamiento puede ser importante e incluso puede ser un factor determinante para muchas o la mayoría de las personas. Esto no se limita a los ensayos con medicamentos, ya que otras modalidades también parecen depender parcialmente de los contextos internos, externos e interpersonales involucrados.
- No existe una experiencia única bajo ‘tratamiento’ con antidepresivos; cosas como la depresión y la ansiedad son bastante heterogéneas y de origen potencialmente complejo, lo que significa que no existe un “mejor tratamiento” y la medición de la efectividad de tratamientos específicos puede ser arbitraria cuando carecen de etiología discriminatoria Comprensión de las experiencias que se miden.
- Cómo medimos la “depresión” y las “mejoras” en la depresión es indirecto, impreciso y potencialmente bastante engañoso. Los ensayos clínicos favorables en realidad no buscan mostrar una reducción en la depresión o un aumento en el funcionamiento personal y la calidad de vida. Definir y tratar la depresión carece fundamentalmente de rigor científico objetivo.
- La mayor parte de la investigación que sienta precedentes está financiada por grupos de interés especial con expectativas y otras presiones que influyen en las metodologías y los resultados de los ensayos clínicos. La publicación selectiva, los parámetros poco éticos y académicamente deshonestos para la investigación y la interpretación, los sobornos, la escritura fantasma, los esquemas de pago por publicar y otros comportamientos contra-científicos son omnipresentes.
- La depresión es, naturalmente, remitente en la mayoría de los casos, y un estudio limitado sugiere que aproximadamente la mitad de todas las depresiones autónomas que habrían sido drogados pueden resolverse sin tratamiento profesional y nunca regresar. Esto no significa que buscar ayuda es inútil o injustificado, pero sí significa que los “éxitos del tratamiento” no se pueden distinguir claramente de las “remisiones naturales” en muchas de las situaciones en las que confiamos para las estadísticas.
Sección III: Personalmente
Aunque su pregunta parecía enfocada en respuestas “promedio”, o en la esperanza de algún tipo de ganancias confiables entre los pacientes, creo que también es relevante mencionar los aspectos más personales de las respuestas a los antidepresivos. Es decir, Prozac (y otros antidepresivos) ni siquiera son consistentemente eficaces a nivel individual.
- La mayoría de las personas no responde lo suficiente a Prozac. A veces, el aumento de las dosis o la mayor duración del uso puede dar lugar a mejores resultados, pero generalmente no. Al igual que con todos los demás antidepresivos, la mayoría de las personas no encuentran que Prozac sea lo suficientemente útil como para molestarse en tomar aunque la remisión sostenida se considere el objetivo terapéutico estándar de los antidepresivos que se recetan para “trastorno depresivo mayor”. Muchos de los motivos de esta disparidad no están claros, aunque puede estar en juego un elemento muy personal.
- La tolerancia a los antidepresivos es un problema muy común. La reducción de la eficacia y la “caca” completa pueden comprometer la consistencia de la respuesta positiva en esa afortunada minoría de pacientes que encontraron que Prozac era útil de manera significativa. No todas las personas experimentan tolerancia a los antidepresivos, pero no es rara y algunas veces es bastante impredecible; algunos pacientes solo notan taquifilaxia después de muchos meses o años de uso.
- Los beneficios pueden variar a lo largo del tiempo , incluso para las personas que responden de manera muy positiva. Dado que los antidepresivos están haciendo lo mismo desde la primera dosis, la respuesta del paciente a las respuestas del paciente es mayor que la del medicamento en cuestión, o cuáles son sus mecanismos de eficacia (en caso de que existan mecanismos específicos). Si bien la estabilidad es un objetivo del uso crónico, no hay garantías: la consistencia es más inusual de lo habitual.
- Los cambios e interacciones pueden ser precarios. Los cambios de dosis, incluso en otros medicamentos que se tomen, los cambios en el tiempo de la dosis, los cambios ambientales, los cambios en el hábito o el estilo de vida, los cambios en la experiencia y la adaptación neuroplástica pueden llevar a una inconsistente capacidad de respuesta al Prozac. Tales cosas pueden potencialmente disminuir o compensar completamente cualquier beneficio experimentado anteriormente. Cuando se produce una “interferencia”, no siempre es posible alcanzar el mismo nivel de efectividad después de que los factores adicionales hayan sido gestionados o eliminados.
