La provisión de asistencia médica es un problema multifacético, y creo que la respuesta varía según el aspecto que examine. Las respuestas aquí han tocado una variedad de cuestiones, y trataré de unirlas en una visión más o menos (probablemente menos) integral:
- El seguro de salud sufre (al menos en principio) por cuestiones de selección adversa. La selección adversa solo significa que, si el seguro de salud tiene un precio para recuperar los costos del paciente promedio, entonces los pacientes con riesgos por debajo del promedio se retirarán, lo que aumentará el costo del grupo restante, y así sucesivamente, en una especie de ” espiral de muerte “, lo que conduce a la falta de suministro de seguros en un mercado libre.
Este problema ocurre principalmente cuando el seguro se usa para agrupar el riesgo en pacientes con características heterogéneas pero no observables. Si su nivel de riesgo pudiera evaluarse de manera personalizada, no habría problemas de selección. ¿Por qué incluso compraría un seguro en este caso? La respuesta es diferentes apetitos de riesgo: una gran compañía de seguros puede ofrecer pólizas a un gran grupo de pacientes y, por lo tanto, está dispuesta a cobrar en función de los resultados esperados porque la varianza en un grupo diversificado es pequeña. (Esta es solo la ley de grandes cantidades para muestras grandes). Pero una persona no está dispuesta a tolerar una gran variación en los resultados, incluso si en promedio sus propios costos previstos son bajos, una pequeña posibilidad de contraer una enfermedad costosa que lo arruinaría es intolerable Por lo tanto, está dispuesto a pagar más del costo esperado de su atención médica para reducir el riesgo, y una aseguradora que maximiza el valor esperado brindará gustosamente dicho servicio. Ambas partes obtienen ganancias de la venta, incluso sin la capacidad de ocultar las características individuales.
¿Cómo pueden las compañías de seguros personalizar su nivel de riesgo? Obviamente, pueden usar información demográfica como raza, ingresos, ubicación geográfica e historial médico para ayudar a pronosticar su riesgo. (Esto es esencialmente lo que hacen los actuarios). Esta es una discriminación de precios de primer grado. También pueden discriminar indirectamente al ofrecer diferentes tipos de planes. Por ejemplo, pueden ofrecer planes de deducible alto por un precio bajo y planes de bajo deducible por un precio mucho más alto. Los consumidores de bajo y alto riesgo luego se auto-seleccionan en los diferentes tipos de planes, y la aseguradora puede usar este hecho para identificar diferentes estratos de riesgo. Este proceso a veces permite a las aseguradoras (de manera imperfecta, en general) resolver el problema de selección adversa cuando los consumidores tienen información privada sobre sus riesgos. Sin embargo, hay situaciones en las que no se puede hacer, dependiendo del perfil de riesgo de la población, y la selección adversa puede colapsar un mercado teórico de seguros imperfecto.
¿Qué papel puede jugar el gobierno en todo esto? En situaciones con selección adversa severa, puede obligar a los pacientes a participar para mitigar los problemas de selección. Sin embargo, no está del todo claro que esto sea necesario. Como han mencionado otros carteles, no hay mucha evidencia de que el seguro de salud sufra una selección adversa en un mercado realmente libre para la atención médica. Lo que sí es problemático son las regulaciones generalizadas que restringen cuándo y cómo las compañías de seguros pueden discriminar en función de las características demográficas. Esto tiende a empeorar los problemas de selección adversa, tal vez instigando una situación en la que se requiere un mandato de seguro. Por supuesto, las aseguradoras aún pueden intentar practicar la discriminación indirecta de precios ofreciendo planes con características diferentes, pero sospecho que el entorno regulatorio también hace que esta opción sea difícil de usar de manera efectiva.
El contraargumento natural es que con la capacidad de discriminar los precios de los observables, las aseguradoras dejarían a las personas con alto riesgo o condiciones preexistentes sin atención médica asequible. Creo que este es exactamente el punto. El seguro no se trata fundamentalmente de subsidiar la atención, sino de comerciar y diversificar el riesgo. Aquellos con una condición preexistente costosa no están asegurados, están siendo subsidiados por la atención que ya se sabe que necesitarán. Incluso la idea de “poner en común el riesgo” con un plan en el que todos paguen al mismo ritmo es solo una forma para que los pacientes de bajo riesgo subsidien a los de alto riesgo.
Si queremos subsidiar el cuidado para aquellos con condiciones preexistentes de alto riesgo o costosas (y creo que todas las sociedades occidentales han decidido que lo hacemos), entonces deberíamos hacerlo. Pero deberíamos hacerlo directamente, de una manera que nos permita dar cuenta de sus costos de forma transparente. Mezclarlo con el trading de riesgo, que es independientemente útil, simplemente introduce una ineficiencia al hacer que sea más difícil operar con riesgo de manera efectiva. La selección adversa es un ejemplo de libros de texto de una fricción del mercado que genera mercados incompletos, donde algunas personas que deseen negociar riesgos no pueden hacerlo en equilibrio. Entonces, reducir la selección adversa aumentando la información sobre los niveles de riesgo generalmente es bueno desde el punto de vista de la eficiencia. (Estas son consideraciones técnicas modulares sobre cómo las ineficiencias pueden empeorar ocasionalmente si los mercados se hacen solo un poco menos incompletos).
- Los hospitales son un monopolio local. El grado en que esto es cierto en la práctica es muy polémico, pero la teoría básica es sólida. Al igual que en los aeropuertos, los hospitales son activos de muy alto costo fijo que necesitan cobrar precios por encima del costo marginal para recuperar sus inversiones. Como tal, están maduros para la formación de monopolios, que intentan evitar la entrada de competidores que llevan los precios por debajo del costo del capital. También se podría decir que son monopolios naturales, de nuevo similares a los aeropuertos, donde las preocupaciones sobre la eficiencia dictan un gran hospital o aeropuerto por área de población en lugar de un número de competidores pequeños.
El resultado es que los hospitales tienden a monopolizar su área local, consolidando o expulsando a sus competidores del negocio y luego cobrando precios de extracción de renta por sus servicios . Dada la necesidad básica de los servicios de salud y la sensibilidad política resultante del problema, esto generalmente se considera como una mala cosa. De modo que el gobierno desempeña un papel al tratar hospitales como un aeropuerto, una empresa de servicios públicos u otro monopolio natural y regular sus precios o tasa de rendimiento.
Si uno mira las ganancias que disfrutan las corporaciones hospitalarias y los precios que cobran por las drogas y los procedimientos en los Estados Unidos, uno se pregunta si la intervención del gobierno ha hecho algún bien. Este es un caso probable de captura regulatoria, donde los hospitales han ejercido presión para que los precios se mantengan a niveles de extracción de rentas . La situación puede incluso ser peor que si el mercado no estuviera regulado, en cuyo caso las ganancias estarían limitadas por la entrada potencial de un competidor que quisiera desafiar al líder del mercado por algunas de esas rentas. Una vez más, este tema es muy polémico: es extremadamente difícil hacer pronósticos de lo que sucedería si el mercado estuviera desregulado, o romper la estructura de costos de los hospitales de una manera que identifique claramente las ganancias de monopolio. Aún así, es una de las razones por las cuales el gobierno generalmente está involucrado en la regulación hospitalaria, y también explica por qué esta regulación no funcionó bien en los EE. UU.
- La producción de drogas también es monopolística. No creo que haya muchos problemas nuevos más allá de los cubiertos en el caso del hospital. Los medicamentos son productos de alta inversión que son (relativamente) baratos de fabricar después de los hechos. Si no están protegidos por patente, no serán investigados ni producidos. Por lo tanto, la participación del gobierno en la producción farmacéutica y la fijación de precios está casi garantizada. Pero nadie sabe cómo identificar el nivel “correcto” de protección de patentes que equilibra los incentivos de I + D con los beneficios de una distribución más amplia de los medicamentos existentes.
A los europeos les gusta cacarear sobre el bajo costo de las drogas en comparación con los de los Estados Unidos. Pero el simple hecho es que el mercado estadounidense subsidia el descubrimiento y desarrollo de fármacos para los clientes europeos. Pagamos altos precios para que no tenga que hacerlo. ¿Qué pasaría si los precios de los medicamentos regulados en los Estados Unidos fueran los mismos que en Europa? Nadie lo sabe realmente, pero una posibilidad es que las compañías farmacéuticas reduzcan drásticamente los esfuerzos de I + D y reduzcan la producción de nuevos medicamentos que mejoran el bienestar. Nuevamente es increíblemente difícil determinar si esto es un peligro real, o algo inventado por las compañías farmacéuticas para proteger sus rentas; pero es una razón para no ser arrogantes respecto a los argumentos de que Estados Unidos debe imitar a Europa en todos los aspectos cuando se trata de la prestación de servicios de salud.
- Los pacientes sufren graves problemas de información asimétrica al evaluar médicos y medicamentos. Los médicos y las compañías farmacéuticas saben mucho más sobre sus propios niveles de habilidades y la relación costo-beneficio de varios medicamentos y tratamientos que los pacientes. Y sería, en el mejor de los casos, muy costoso y, en el peor, imposible, incluso para los pacientes con una buena educación, evaluar bien estas consideraciones al tomar decisiones sobre los tratamientos. Entonces, el gobierno de EE. UU. Regula el suministro de médicos, al exigir que asistan a una escuela de medicina acreditada y aprueben un examen de licenciamiento riguroso; y el suministro de medicamentos, al requerir la certificación de la FDA y limitar qué reclamos se pueden hacer sobre el empaque y la publicidad de medicamentos. Algunos gobiernos van más allá al prohibir completamente la publicidad de drogas en diversas formas.
El argumento básico de por qué el gobierno debería involucrarse aquí es que la atención médica no es como un producto de consumo estándar . Si compra un teléfono inteligente que no funciona bien, puede tirarlo y obtener uno nuevo, a un costo relativamente bajo. Al mismo tiempo, muchos otros están probando estos productos y escribiendo reseñas sobre ellos. Por lo tanto, es fácil recopilar información y tomar una decisión informada. Es difícil imaginar una situación similar para los médicos: ¿los revisores irán de voluntario para que los operen, de modo que pueda obtener buena información sobre los cirujanos cardiotorácicos locales? ¿Puedes tolerar algunos procedimientos fallidos hasta que encuentres un médico que pueda hacerlo bien? El gobierno tiene un papel claro que desempeñar para asegurarse de que los médicos cumplan con ciertos estándares mínimos, dado que no es factible comprar de esta manera. (Podría decirse que estas organizaciones de licencias podrían ser privadas y voluntarias. Pero como los consumidores también tienen una capacidad limitada para evaluar la calidad relativa de los esquemas de licenciamiento de diferenciación, los médicos probablemente gravitarían hacia uno o dos otorgantes de licencia “estándar de oro” y el poder de monopolio resultante sería necesitando una regulación gubernamental para evitar una excesiva extracción de rentas).
Se puede hacer un argumento similar para los productos farmacéuticos: el aceite de serpiente prevalecía antes de las reglamentaciones farmacéuticas a principios del siglo XX, y muchos medicamentos eran dudosos incluso después de que los gobiernos comenzaron a exigir rigurosos ensayos doble ciego para verificar estadísticamente la eficacia. Los médicos y consumidores (incluso los bien educados) tienden a valorar las anécdotas y las pruebas incontroladas mucho más de lo que está estadísticamente justificado , y es difícil pensar una mejor manera de remediar esto que simplemente exigir que todos los medicamentos pasen por un riguroso proceso de selección . El inconveniente es que las buenas drogas llegan al mercado mucho más lentamente, pero, de lo contrario, ¿cómo podríamos decir qué medicamentos son buenos?
Como nota final, creo que muchos de los argumentos en los medios para la intervención del gobierno en el mercado de la salud de EE. UU. Son realmente observaciones de que el conjunto actual de regulaciones está funcionando muy mal. No entiendo por qué muchos políticos (principalmente republicanos) creen que el mercado actual de atención médica es casi gratuito. Es solo gratuito en el sentido de que en teoría puede asegurar cualquier servicio que desee por suficiente dinero. Pero me imagino que esto es un pequeño consuelo para la gran mayoría de las personas sin los medios para hacerlo.
Uno de los argumentos más insidiosos en este sentido es que la reforma del sistema de salud llevará al racionamiento de la atención. Pero toda la economía se trata de racionamiento de bienes y servicios. A menos que estemos dispuestos a gastar una parte ruinosa de nuestro PBI en servicios de salud, estos servicios serán racionados, de una forma u otra. La mejor esperanza de los economistas es que sean racionados de una manera eficiente, es decir, de una manera que permita a los consumidores intercambiar, lo mejor posible, el beneficio de un procedimiento de atención médica versus los otros usos a los que podrían destinarse esos recursos. Esta es la razón por la que adjuntar precios a los procedimientos es, en teoría, algo bueno.
Lo que se mezcla con los precios es el acceso diferencial de los ricos y pobres a los procedimientos bajo un sistema de precios. Y podemos resolver eso en una de dos maneras eficientes: subsidiando a los pobres con una transferencia global que les permita gastar el dinero en salud u otros bienes (permitiéndoles intercambiar el valor relativo de la atención médica como lo consideren apropiado); o al centralizar la asignación de la atención médica y luego intentar tomar la decisión de los consumidores sobre los procedimientos que valen la pena. La primera opción es probablemente inviable, sobre todo porque los consumidores pobres pueden decidir que prefieren gastar el dinero en algo que no sea atención médica, y luego morir de una enfermedad que no pueden permitirse tratar. (O más probablemente, reconocerían el riesgo moral de la situación, y esperan que el público recupere la cuenta al final, incluso si gastan su estipendio.) Así que tenemos que recurrir a la segunda opción, y muchos de los Los problemas con la atención médica moderna han sido intentos de prueba y error para identificar qué asignaciones de atención médica son aproximadamente eficientes. En EE. UU. Hemos terminado con un sistema en el que proporcionamos demasiada atención médica, mientras que en Gran Bretaña y en otros lugares el problema puede estar en algún lugar del otro lado del espectro (con tiempos de espera excesivos para muchos procedimientos).
